肠内营养如何有效预防误吸

1、 内 容1、概述2、误吸的影响因素3、如何有效预防概念定义：误吸是指来自胃、食管、口腔或鼻的物质从咽进入气管的过程。 这些进入呼吸道的物质包括唾液、鼻咽部分泌物、细菌、液体、有毒物质、食物、胃内容物等。误吸的判定标准呛咳尤其是进食时，出现明显的气促，肺部啰音增多患者有明显的呕吐症状，血氧饱和度突然下降，心率加快从患者的气道中抽出胃内容物影像学表现纤维支气管镜检查误吸的危害误吸的危害JAGS 44:763-768, 1996 误吸的危险因素误吸危险因素 1) 年龄因素2) 疾病的因素3) 医源性因素老年人误吸的危险因素疾病的危险因素手术麻醉患者神经系统疾病呼吸系统疾病糖尿病重型颅脑损伤的病人，早

2、期因应激反应或损伤下丘脑、脑干等，易出现血糖升高 ，导致胃肠蠕动延缓意识障碍 易出现张口反射下降、咳嗽反射减弱、胃排空延迟、贲门括约肌作用下降，体位各种调节能力丧失，容易导致咽喉部分泌物及胃内容物返流引起误吸。医源性因素气管切开与机械通气患者体位的因素镇静药物的应用鼻饲喂养患者体位因素颅脑损伤昏迷病人多为仰卧位，不能吞咽唾液分泌物，反流的胃内容物极易积聚在咽喉部，易将反流的胃内容物误吸入呼吸道持续性后仰或平卧、床头角度过低均会增加误吸的机会。床头角度30-45的半卧位是减少反流的最佳体位药物的应用大量镇静药物的应用，容易引起胃肠道蠕动减慢，导致胃内残留量增多，引起误吸。这也是术前禁食禁饮 的原

3、因之一肠内营养胃排空延迟、吞咽困难、咳嗽、反射减退和昏迷者意识状态改变持续输注与间断鼻饲喂养口腔卫生不良留置胃管对生理环境的改变 建议对接受EN的患者，应当评估其误吸风险，并主动采取措施以减少误吸与吸入性肺炎的风险。美国SCCMASPEN指南（2016版） 减少误吸方法 1-风险评估误吸风险的评估方法 Any Two 试验 标准吞咽功能评估量表 多伦多床旁吞咽筛查试验 误吸风险快速评判方法 临床护理用吞咽功能评估工具 吞咽功能评估量表 影像学辅助检查 误吸分度评估级别 评定标准I级偶有误吸,无并发症 II级对液体有误吸,但对自身的分泌物或进食时能控制,临床上无肺部炎症和慢性缺氧症状III级经口

4、进食流质或固体食物时均有误吸,间歇性发生肺炎或缺氧症状 IV级对液体、固体食物或口腔、咽腔分泌物有严重危及生命的误吸,并有慢性肺炎或低氧血症鼻胃管鼻肠管胃造瘘减少误吸方法 2-营养管选择途径优点缺点鼻胃管（4周）无创 简便 经济刺激鼻咽部、形成溃疡、 出血、易脱出、堵塞、返流鼻肠管（4周）减少呕吐、误吸半卧位和坐位，胃动力差的进入空肠的机率小，时间长胃造口（4周）减少对鼻咽喉、食管的受压、缺血，减少误吸，增加舒适度，提高生活质量价格昂贵患者不易接受对于误吸风险高的患者，使用幽门后营养通路 （ 鼻空肠管、空肠造瘘）进行喂养优先选择螺旋型鼻胃管的应用 （C）美国SCCMASPEN指南（2016版）

5、临床营养护理指南（2011版） 方法优点缺点一次注入营养制剂置于注射器中每次150200ml46次/日简便、易操作、经济不易堵管符合进食生理规律易污染，出现胃肠道不适，容易胃潴留、返流、呕吐误吸间断输注通过无菌管路与鼻胃管连接每次250400ml46次/日同上胃内容物易潴留，引起返流误吸 持续营养泵输注通过无菌管路直接与鼻胃管连接每日1次连续输注持续812小时 使危重患者减少胃内残留和误吸，有利于血糖水平的控制 消费增加（营养泵）减少误吸方法 3-输注方式的选择推荐采取低流速、匀速喂养方式进行鼻饲可有效降低误吸风险。（ A） 营养护理指南（2011版）减少误吸方法（4）-药物EN病人,误吸高危

6、人群胃肠道动力药物（胃复安，红霉素等）胃肠道动力药物降低胃潴留减少误吸方法（5）-体位及洗必泰口腔护理启动误吸和VAP预防策略气管插管ICU病人：床头抬高30-45，使用洗必泰口腔护理 bid。Lancet 1999; 354:18511858 推荐鼻饲时若病情允许应抬高床头30或更高，并在鼻饲后半小时内仍保持半卧位。（ A）临床营养护理指南（2011版）气管插管ICU病人：床头抬高30-45，使用洗必泰口腔护理 bid。美国SCCMASPEN指南（2016版）排痰 意识障碍患者，尤其是神志不清或GCS9分以及老年患者鼻饲前翻身，并吸净呼吸道分泌物能降低误吸发生率。（ A）减少误吸方法（6）-

7、规范操作确定鼻胃/肠管的位置给予合适的量、速度、温度 从等渗型营养液、30ml/h 开始, 逐渐增加量与浓度。 推荐通过加热达到使营养制剂恒温。（ D）减少误吸方法（6）-规范操作评估与观察：病情、意识、配合程度、吞咽功能SPO2、呼吸、心率的异常、面色、恶心、呕吐声门下吸引1次/2-4h 。（B）腹腔高压的患者需定时测定患者的腹腔压力。（C） 、咳嗽症状减少误吸方法（6）-规范操作正确对待胃潴留停止测量GRV? Patients receiving 100% of calorie goal higher in intervention group (OR, 1.77; 90% CI, 1.25-2.51; P=.008). 干预组患者接受了100%的目标热卡452 medical patients 250 mL/6 hrs versus stop measuring GRV in French ICUsdifference, 0.9%; 90% CI, 4.8% to 6.7%no effect on ICU-acquired infections, mechanical ventilation ICU LOS, or mortality ratesNSReignier J JAMA. 2013;309(3):249-256.减少误吸方法（7）-人工气道管理定时