临床药理-抗抑郁药合理使用

1、抗抑郁药合理使用广西医科大学药学院 杨斌2013.11.26一、抑郁症及其危害1、抑郁症 抑郁症是一种常见的情感障碍性精神病，以情绪极度低落、思维迟缓、动作减少等症状为特征，躯体症状表现为厌食、体重下降、睡眠障碍、性欲减退等。2、抑郁症的危害 近些年来，抑郁症的发病率越来越高，尤以女性为高。目前抑郁症目前已成为世界第四大疾病，中国的抑郁症患者估计为2600万，且95%未得到应有的、科学合理的治疗。 严重者极度消极厌世，10%-15%的病人有自杀行为。二、抑郁症的分型1、内源性抑郁症2、更年期抑郁症3、反应型抑郁症4、神经官能症状抑郁症5、隐匿性抑郁症6、继发性抑郁症7、躁郁症（双相型静如水潭，

2、动如风暴）抑郁症的发病机制1、单胺学说：体内五-羟色胺 （5-HT）或去甲肾上腺素（NE）相对不足，伴有其它生物胺系统（如CA类）的功能失调。2、受体学说：近年来，有学者认为，生物胺减少及受体敏感性降低，均可导致抑郁；反之，则出现躁狂。抗抑郁药的作用机制 抗抑郁药通过抑制神经系统对5羟色胺和去甲肾上腺素这两种神经递质的再摄取，使得突触间隙这两种递质浓度增加而发挥抗抑郁作用。三、常用的抗抑郁药物1、单胺氧化酶抑制剂（MAOIs)2、三环类抗抑郁药（TCAs) 3、选择性五-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs) 4、五-羟色胺（5-HT）和去甲肾上腺素（NA）再摄取抑制剂（SNRIs）5、NA能和特异

3、性5-HT能抑制剂（NaSSAs）6、中药复方制剂及中药材7、其他1、单胺氧化酶抑制剂（MAOIs) A、单胺氧化酶抑制剂 是上世纪50年代出现的抗抑郁药，主要通过抑郁单胺氧化酶（MAO），减少中枢神经系统内单胺类递质的破坏，增加突触间隙内的浓度，起到提高情绪的作用。 代表药物：异丙烟肼（1950年上市）、克劳及林、莫克勃林等。 属于这一类的还有异卡波肼、苯乙肼、反苯环丙胺等。这些药物曾一度广为应用，不久因陆续出现与某些食物和经物相互作用，引起高血压危象等严重不良反应而被淘汰。 由于MAOI的副作用较多，抗抑郁效果不及三环类抗抑郁药 （TCA），近20年来已逐渐被TCA取代。可逆性单胺氧化酶A

4、抑制剂代表药物：吗氯贝胺 80年代后期出现的新型可逆性选择性MAO-A亚型抑制剂，其特点是：1对MAO-A选择性高，可降解食物中的酷胺，从而减少高血压危象风险。2对MAO-A抑制作用具有可逆性，仅8-10小时即可恢复酶的活性，因而也降低了与食物相互作用的危险。 常见的不良反应为失眠、头昏及体重增加等。 可逆性单胺氧化酶A抑制剂的不良反应有拟NE能效应、拟5-HT能效应，无抗胆碱能作用，这类药的安全性优于不可逆的MAOIS。由于这类药物对MAO酶的选择性及可逆性抑制作用，故其引起高血压危象的危险性远远低于不可逆的MAOIS，通常不需要限制饮食。新型可逆性选择性MAO-A亚型抑制剂虽比早期的单胺氧

5、化酶抑制剂安全，但仍应注意体位性低血压及潜在的食物、药物间相互作用，一般也不作为首选药。 2、三环类抗抑郁药 三环类抗抑郁药属于第一代单胺再摄取抑制剂。代表药物：盐酸丙咪嗪、盐酸阿米替林作用机制：不仅可抑制五-羟色胺（5-HT）和去甲肾上腺素（NA）突触前膜再摄取 ，且具有抗胆碱作用。优点：价格低廉，几十年来在临床上一直处于主导地位。不良反应： 精神方面：有心境障碍、神经过敏综合征等 神经系统：有过度镇静、视物模糊、谵妄、锥体外系症状、肌阵挛、癫痫发作等。 抗胆碱能作用：有口干、视物模糊、便秘、排尿困难、记忆减退及意识模糊，严重者可出现尿潴留、肠麻痹等，还可能会导致性功能障碍。 心血管系统：有

6、体位性低血压、心动过速、传导阻滞等。 内分泌系统：有食欲及体重增加等；其他如胃肠道不良反应，血液系统障碍，撤药反应3、选择性五-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs) 这类药物目前已达30多种，主要有氟西汀，帕罗西汀、氟伏沙明、舍曲林、西酞普兰等，临床上将上述五种药称为“五朵金花”。特点：不良反应小、轻，病人易于耐受，服用方便，适用于各型抑郁症。 SSRIS的不良反应较少而轻。一般只有头痛、头晕、恶心、呕吐、消化不良、嗜睡或失眠、多汗、震颤、口干、焦虑、乏力和性功能障碍，其中心血管系统综合征、过敏反应等很少见。氟伏沙明 导致恶心、便秘、镇静等发生率在5种药中最高，腹泻、多汗等发生率最低；氟西汀 导致

7、头痛、焦虑、EPS等发生率最高，镇静、停药反应、性功能障碍等发生率最低；帕罗西汀 导致眩晕、多汗、停药反应、性功能障碍等发生率最高；舍曲林 导致腹泻、震颤、失眠等发生率最高，其他副作用均较少；西酞普兰 导致恶心、便秘、震颤、失眠、头痛、眩晕等发生的概率均较少，其他副作用也较少。4、五-羟色胺（5-HT）和去甲肾上腺素（NA）再摄取抑制剂（SNRIs）代表药物：文拉法新机制：是一种新的苯乙胺衍生物，通过一直突触前膜对5-HT和NE（去甲腺素）的再摄取，增强中枢5-HT能和NE能神经递质功能，发挥抗抑郁作用。同类药物还有盐酸度洛西汀、米拉西普兰。特点：不良反应轻，适用病人广泛，药物安全性和耐受性好

8、。SNRIS不良反应表现在胃肠道、植物神经系统、中枢神经系统和性功能障碍。5、NA能和特异性5-HT能抑制剂（NaSSAs）代表药物：米氮平、米安色林机制：同时作用于NA能神经和5-HT能神经，促进NA和5-HT的神经传导，具有双重抗抑郁机制。特点：抗抑郁和抗焦虑作用强，几乎无外周作用，不良反应轻，病人易于耐受，奇效快。该类药物的耐受性好，副作用较少，抗胆碱能作用不明显，但有镇静、倦睡、头晕、疲乏以及食欲和体重增加的副作用，粒细胞缺乏罕见。米氮平少见不良反应有体位性低血压、惊厥发作、震颤、痉挛、水肿及急性骨髓抑制(嗜红细胞增多、粒细胞缺乏、再生障碍性贫血以及血小板减少症)、血清转氨酶水平增加、

9、药疹等。6、其他类型的抗抑郁药a、选择性NE再摄取抑制剂(NRIs)代表药物：马普替林、瑞波西汀 NRIS的不良反应：无镇静作用，不影响认知功能，但有失眠、头晕、头痛等不良反应，可引起癫痫发作、瞳孔扩大、恶心、心动过速和出汗，甚至诱发房性早搏和室性早搏。有中等抗胆碱能效应，表现为视力模糊、口干、便秘和尿潴留。b、NE、5-HT再摄取弱抑制剂（NDRIs）代表药物：安非他酮c、5-HT受体拮抗和摄取抑制剂（SARI）代表药物：盐酸曲唑酮、奈法唑酮7、抗抑郁作用的中药从中医角度讲，抑郁症属于中医“郁证”范畴。a、中药复方治疗抑郁症 中药复方治疗抑郁症的特点在于辩证论治，多靶点发挥作用，且无明显的毒

10、副作用。b、单味抗抑郁药物属于中药复方治疗抑郁症的药有： 柴胡疏肝散、 舒肝解郁颗粒 解郁方（由逍遥散和百合地黄汤加减而成） 定志小丸（开心散演变而成） 七味开心颗粒 郁星菖志汤 日本和韩国则采用传统方剂治疗，如柴胡龙骨牡蛎汤、柴朴汤、补中益气汤、加味归脾汤、四逆散、半夏厚朴汤等。单味抗抑郁的中药有： 贯叶连翘（又名圣约翰草）：是目前国内外研究最多、最深入、作用机制相对最明确的抗抑郁单味中药。 其他：石菖蒲、莲子、银杏叶、巴戟天、积雪草、柴胡、葛根、姜黄、尖叶紫苏 此外还有番红花、槟榔、印度冷杉、蛇麻花等都有不同程度的抗抑郁作用。 作用机制中药抑制单胺氧化酶槟榔、姜黄、石菖蒲、贯叶连翘增加NE葛根、银杏叶、莲子、贯叶连翘增加DA葛根、银杏叶、莲子、贯叶连翘改善氨基酸失调积雪草、石菖蒲增加5-HT及其代谢产物含量巴戟天、银杏叶、莲子、贯叶连翘、石菖蒲提高5-HT受体的亲和力莲子降低皮质酮巴戟天、银杏叶四、抑郁症的药物治疗原则1、根据抑郁