压疮的护理课件

1、压疮的护理一、压疮的定义二、压疮发生的原因三、压疮的好发部位四、压疮危险因素的评估及常用评估表五、压疮的预防六、压疮的分期七、压疮的护理措施压疮的定义 长期卧床患者皮肤出现的最严重的问题是发生压疮。压疮（pressure ulcer）又称为褥疮，是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血，缺氧，营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破损和坏死。内源性因素 外源性因素压疮发生的原因压疮发生的内源性因素感觉 感觉缺失造成机体对伤害性刺激毫无反应，肌肉和血管失去神经支配后舒缩功能丧失导致局部组织血循环障碍，缺血可使纤维蛋白溶解力下降，易致血栓形成造成组织坏死。营养血清白蛋白每下降1

2、g压疮的发生率增加3倍当白蛋白值小于3.5g/L发生压疮率增加5倍 当白蛋白值小于2.5g/L时压疮的死亡率增加6倍 组织灌注状态年龄体重体温精神心理因素 神经压抑、情绪打击可引起淋巴管阻塞，导致无氧代谢产物聚集而诱发组织损伤。压疮-外源性因素目前公认的四种因素 压力 剪切力 摩擦力 潮湿引起压疮的原因压力：局部长时间承受超过正常毛细血管的压力(32mmHg) 毛细血管闭合、毛细血管萎缩、阻止血液流动压疮平躺脚后跟所受压力：50-94mmHg侧卧90时股骨大转子所受压力：55-95mmHg坐在无垫子椅子上，坐骨结节所受压力：300-500mmHg外来压力60mmHg，1小时内显微镜下观察到组织

3、变化，150mmHg时10小时内发生压疮，500mmHg时压疮在2小时内发生压力导致的病生理改变毛细血管关闭压（CCP）正常为32mmHg。 外界压力当局部组织过度受压时 皮下组织的血管网（超过正常CCP时） 组织微循环将被阻断 局部组织缺血 低氧血症 酸中毒 水肿以及坏死 局部组织处于持续不减轻的压迫下，产生血液循环障碍，毛细血管及微静脉扩张、水肿、吞噬细胞浸润，继而血小板聚集，组织细胞肿胀及血管周围出血，同时汗腺及皮下脂肪出现退化，表皮坏死脱落。持续缺血、缺氧、营养不良而导致软组织溃烂和坏死。剪切力导致的病生理改变 剪切力是与组织表面平行的外力（Bennet, 1985）。由于剪切力可以使

4、血管发生扭曲（角度的变化）甚至完全关闭，从而影响局部组织血供而引起组织坏死。剪切力最常发生在患者取半Fowler氏位时摩擦力造成的皮肤损害摩擦去除外层保护性角化皮肤，增加皮肤对压疮的敏感性。摩擦可使局部皮肤温度增高，温度升高1，能加快组织代谢并增加氧的需要量10%，在持续压力引起组织缺氧的情况下，温度升高将更增加压疮的易发性。潮湿造成的皮肤损害大小便失禁、引流液及出汗等引起潮湿刺激导致皮肤浸渍、松软、易受剪切、摩擦力等所伤。大小便失禁酸性物质损伤上皮表面，必要的擦洗又清除了大部分天然保护皮肤的润滑剂。引起压疮的原因全身因素活动能力 营养状况 组织灌注状态 年龄体重 失禁其他压疮好发部位双足跟

5、80%的压疮发生于此 尾骶部枕部双肩胛坐骨结节其它骨隆突处压疮危险性评估易患人群的评估1、神经系统疾病、昏迷、瘫痪者2、老年人3、肥胖者4、体质衰弱者、营养不佳/良5、水肿病人 水肿病人增加了对持重部位的压力6、疼痛病人7、石膏固定病人、翻身活动受限8、大小便失禁9、发热病人体温升高导致排汗增多10、使用镇静剂病人翻身活动减少老年人易发生压疮的原因1、皮肤较脆弱极易受伤2、易处于营养不良的状态3、对压力与疼痛的感觉较不敏感4、常有不同的水肿情况，促进了皮肤破损对压疮高危患者的评估遵循八个“W”Who WhyWhat WhichWhen HowWhere How much常用压疮发生危险因素评估

6、表Norton Scale：诺顿评估表Braden Scale：Braden评估表Waterlow Scale：Waterlow评估表Anderson Scale：安德森评估表Jackson Scale：杰克逊评估表Cubbin Scale：卡宾评估表Norton评分表（1962年）分数:520分 中度危险:1214分 高度危险:12分以下Braden（1988年）评分表参考工具分数6-23分越低越危险轻度：15-18分中度：13-14高度：10-12极度：9分以下Waterlows（1988）压疮危险评估体 形皮肤类型性别和年龄其他危险组织营养不良中等 0超过中等 1肥胖 2低于中等 3健康

7、 0Tissue Paper 1干燥 1 水肿 1潮湿 1 颜色差 2裂开/红斑 3男 1女 21449 15064 26574 37580 481+ 5恶液质 8心衰 5外周血管病 5贫血 2吸烟 1控便能力运动能力食 欲营养缺乏完全控制 0偶失禁 1尿/大便失禁 2大小便失禁 3完全 0烦躁不安 1冷漠的 2限制的 3迟钝 4固定 5中等 0差 1鼻饲 2流质 2禁食 3厌食 3糖尿病/截瘫 46大手术/创伤 腰以下/脊椎 5手术时间2小时 5药物治疗类固醇、细胞毒性药 大剂量抗生素 4评估值：10+ 分危险，15 + 分高度危险，20+分非常危险压疮的预防勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、

8、勤整理、勤更换一、避免局部组织长期受压1、定时翻身、减少组织的压力2、保护骨隆突处和支持身体空隙处3、正确使用石膏、绷带及夹板固定4、应用气垫床、波浪床5、应用现代敷料 3M透明贴二、避免摩擦力和剪切力三、保护病人的皮肤1、避免局部潮湿与不良刺激2、促进局部血液循环（1）、全范围的关节运动（2）、按摩受压部位四、背部按摩促进皮肤血液循环五、改善机体营养状况六、鼓励病人多活动现代敷料的种类透明薄膜辅料：如3M薄膜水胶体敷料：如康惠尔透明贴、溃疡贴/粉、安普贴水凝胶：清创胶、清得佳泡沫类辅料：如渗液吸收贴、痊愈妥银离子敷料：如德湿银、泡沫银、磺胺嘧啶银油纱敷料：凡士林纱布压疮的分期期（红斑期）皮肤

9、完整无苍白变化，常在骨隆突处出现局限性红斑区。深色皮肤可能没有明显的颜色改变，它的颜色可能和周围的皮肤不同。这个部位有疼痛、变硬、表面软、与周围的组织相比，发热或冰凉。对于肤色较深的个体在颜色上可能难以鉴别，显示个体处于危险中期（水泡期）部分真皮厚度的缺失呈现为一个浅的开放的溃疡，并且有一个粉红色的创伤部位，无组织脱落，也呈现为一个完整的或开放/破裂的充血性水疱表现为有光泽的或干燥的表浅溃疡，没有组织脱落或擦伤，这个阶段不能描述为皮肤撕裂、胶带损伤、会阴皮炎、浸渍或表皮脱落期 （坏死期）失去全层皮肤组织，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露，皮下脂肪可以看得见。组织脱落也可以表现出来，但是组织脱落的深度

10、不太明确。可能包括皮下剥离和窦道。第期压疮的深度随解剖位置的不同而变化。鼻梁、耳朵、枕部和踝部没有皮下组织，因此第期溃疡可能是表浅的。相比之下，脂肪明显过多的区域第期压疮可能就非常深。骨腱是看不见的或不可以直接触及期（溃疡期）失去全层皮肤组织伴骨、肌腱或肌肉外露。组织脱落或焦痂可能出现在创伤部位的某些部分。通常包括皮下剥离和窦道。第期压疮的深度随解剖位置的不同而变化。鼻梁、耳朵、枕部和踝部没有皮下组织，所以溃疡比较表浅。第期溃疡可延伸至肌肉和（或）支撑结构（如筋膜、肌腱或关节囊），可导致骨髓炎。可以看见或直接触摸到外露的骨或肌腱压疮的护理措施1、全身治疗：积极治疗原发病、增加营养和全身抗感染等

11、2、局部治疗和护理3、健康教育期（红斑期）1、增加翻身次数（Q2h)避免局部过度受压2、避免摩擦、潮湿和排泄物的刺激，保持床单位衣物的整洁和平整3、改善局部血液循环：可用湿热敷、红外线或者紫外线照射等方法4、局部使用康惠尔贴膜、可吸收渗液贴膜期（水泡期）此期应保护皮肤避免感染1、未破的小水泡要减少摩擦，防止破裂，促进自行吸收2、大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后消毒局部皮肤再用敷料包扎期 （坏死期）此期应清洁疮面、促进愈合1、解除压迫、保持局部清洁、干燥2、物理疗法：如用鹅颈灯照射疮面，采用新鲜的鸡蛋内膜、纤维蛋白膜等贴于疮面，然后用氧气吹干敷以无菌纱布3、局部应用溃疡贴、可吸收渗液贴期（溃疡期）护理原则：去除坏死组织、促进肉芽组织生长、保持引流通畅、促进愈合1、对