欧洲心脏病学会ESC血管紧张素转化酶抑制剂ACEI共识性文件

1、欧洲心脏病学会（ESC）血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）共识性文件ESC 成员: 49 个国家方法：5-出版物ACEI药理学. 作用机理临床使用指征药物使用的指导原则使用不足如何进行贯彻 珠江医院心内科讲座珠江医院心内科讲座ACE-iARBs血管紧张素原血管紧张素 IAT2受体血管紧张素 II一氧化氮失活肽缓激肽肾素缓激肽受体AT1受体扩血管抗增殖修复组织ACEI(激肽酶II)收缩血管、增殖、纤维化血管加压素肾上腺素能系统醛固酮不同ACEI的药代动力学特性药物药物的清除半衰期肾脏清除率(%)标准治疗方案的给药剂量(毫克)肾脏功能衰竭（CrCl1030毫升/分钟）患者的给药剂量(毫克)含巯基的

2、抑制剂贝那普利*11852.520每日两次2.510每日两次卡托普利29525100 每日三次6.2512.5每日三次佐芬普利4.560*7.530每日二次7.530每日二次含羧基抑制剂西拉普利10801.255 每日0.52.5每日依那普利*11882.520每日二次2.520每日二次赖诺普利*12702.510每日2.55每日培哚普利*247548每日2每日喹那普利*24751040每日2.55每日雷米普利*814852.510每日1.255每日螺普利1.650*36每日36每日群多普利162415*14每日0.51每日含膦酸基的抑制剂福辛普利（蒙诺）*1250*1040每日1040每日珠

3、江医院心内科讲座CrCl: 肌酐清除率。* 药物前体。* 显著的肝脏清除。黄色代表在中国常用European Heart Journal (2004)25,1454-70真正肝肾双通道真正长效一天一次真正安全肾功能不全患者无需调整剂量贝那普利依那普利培哚普利福辛普利（蒙诺）珠江医院心内科讲座蒙诺：真正安全的ACEI真正肝肾双通道排泄的ACEISchoolwerth AC et al.Circulation,2001,104:1985-1991蒙诺：真正安全的ACEI肾功能不全患者不需改变剂量珠江医院心内科讲座Eurpean Heart Journal,2004,25:1454-1470蒙诺：真

4、正一天一次的ACEI权威期刊的谷峰比珠江医院心内科讲座Zannad et al. Am J Hypertention 1996;9:633-643.70%60%50%40%30%20%10%0%谷峰比T/P 蒙诺 雷米普利 西拉普利 依那普利 赖诺普利 苯那普利64%51%51%48%40%56%FDA对每日一次降压药物的要求：谷峰比50%药理学小结ACEI具有类效应但由于药物临床药理学特性不同，ESC官方批准的ACEI的用法也各不相同，如：福辛普利一天一次，患者使用更方便，依从性也更高；此外，福辛普利是真正双通道排泄药物，因此肾衰患者无需调整剂量。相反，贝那普利的推荐用法是一天两次，并且肾衰

5、患者使用时需要降低剂量。如果不按照官方批准的用法，就不能达到理想的疗效。珠江医院心内科讲座每年挽救1个生命所需治疗患者数（NNT）珠江医院心内科讲座培哚普利 PROGRESS (ns)976群多普利 PEACE (ns)534培哚普利 EUROPA (ns)526依那普利 SOLVD Prevention (ns)303雷米普利 HOPE278依那普利 SOLVD Treatment77卡托普利 SAVE61群多普利 TRACE54雷米普利 AIRE43依那普利 CONSENSUS3心力衰竭左室功能不全二级预防风险获益ATLAS珠江医院心内科讲座ATLAS Circulation 1999;1

6、00:2312心功能 II - IV赖诺普利2.5 -5mg32.5 -35mg全因性死亡心血管性死亡全因性死亡任何原因住院全因性死亡心血管事件住院全因性死亡心衰住院心血管性死亡心血管事件住院低剂量 高剂量 P717(44.9) 666(42.5) 0.128641(40.2) 588(37.2) 0.0731338(83.8) 1250(79.7) 0.0021182(74.1) 1115(71.1) 0.036964(60.4) 864(55.1) 24h), 高危IA2心梗后二级预防IA2高血压IA31. ESC chronic heart failure guidelines. Eur

7、 Heart J 2005 (in press)2. Management of ST segment elevation AMI. Eur Heart J 20053. Prevention of coronary heart disease in clinical practice. Eur Heart J 1998;19:1434心力衰竭珠江医院心内科讲座ConsensusSolvd P & T SaveAireTraceAtlasNetworkVheFTElite -2OptimaalOverture 死亡率 住院事件 症状 急性心肌梗死 房颤 糖尿病, 其它ACE-i 对心衰患者存活

8、率的影响珠江医院心内科讲座Lancet 2000;355:1575ACE-I安慰剂累计死亡率（）随机分组后时间（年）风险病例数所有试验安慰剂长期生存率CONSENSUS珠江医院心内科讲座珠江医院心内科讲座ARB ARB vs 其它 临床情况死亡住院Vs ACE-iELITE II 氯沙坦 /卡托普利充血性心力衰竭-OPTIMAAL 氯沙坦 /卡托普利心梗后心室功能不全-VALIANT 缬沙坦/卡托普利心梗后心室功能不全 - - 或充血性心力衰竭Vs 安慰剂ValHeft 缬沙坦 /安慰剂充血性心力衰竭-+CHARM added 坎沙坦+ACEi /安慰剂充血性心力衰竭-+ CHARM alte

9、rn. 坎地沙坦 /安慰剂充血性心力衰竭-/+CHARM preser. 坎地沙坦 /安慰剂舒张性心力衰竭-+ACEIVSARB心肌梗死珠江医院心内科讲座急性心肌梗死ns Consensus 2Gissi 3ISIS 4Smile高危患者死亡率再次心梗 房颤 糖尿病急性心肌梗死后ns CCS1SaveTrace AireACE-I. 急性心肌梗死患者临床获益珠江医院心内科讲座AIRELancet 1993; 342: 821n = 1986急性心肌梗死后临床心衰心功能II - III心梗后3 - 10天随机分组死亡率%相对危险度: 0,73 ( 95% CI: 0,60 a 0,89)急性心肌

10、梗死后时间（月）302412180651510353025200安慰剂雷米普利p = 0.002 ACE-I在急性心肌梗死早期治疗中的应用珠江医院心内科讲座ISIS-4天数死亡率% 8 6 4200352814721卡托普利 (6.87%)n=27382安慰剂 (7.33%)n=27442p = 0.04Lancet 1995;345:669急性心肌梗死 2.5 mg/dl , 220mol/L )高血钾 (K 5 mmol/L)肾动脉狭窄过敏咳嗽妊娠珠江医院心内科讲座如何使用低剂量起始24-48 小时内增量到靶剂量 监测 血压 肌酐 血钾珠江医院心内科讲座使用ACEI的实践指南问题解决 (如

11、有疑问，请寻求专家建议)症状性低血压 重新考虑是否有必要继续使用其它降压药 如无体液储留，减量或停用利尿剂 减少剂量 咳嗽 排除其它原因: 肺部、支气管疾病, 肺水肿 如症状严重或反复发作, 停用ACEI，考虑换用ARBs 肾功能恶化 开始治疗时常发生一过性的肌酐和血钾升高 重新考虑是否有必要继续使用非甾体类消炎药, K补充剂, 保K 利尿剂 如无体液储留征象, 利尿剂减量 如肌酐或血钾持续升高， 剂量减半 使用双通道清除的 ACE-I (肾和胆汁途径)珠江医院心内科讲座药理学. 作用机理临床使用指征药物使用的指导原则使用不足如何进行贯彻珠江医院心内科讲座欧洲心衰 Survey-2研究中ACE

12、I剂量020406080100%卡托普利依那普利雷米普利150mg100% 剂量福辛普利赖诺普利培哚普利群多普利20mg10mg20mg4 mg10 mg4 mg靶剂量Euro Heart Failure Survey 2002药理学. 作用机理临床使用指征药物使用的指导原则使用不足如何进行贯彻珠江医院心内科讲座规范化心衰出院用药方案减少再次入院率和死亡率珠江医院心内科讲座050100ACEI再次入院治疗率 (%)1年死亡率干预前 (n=11,038)干预后 (n=8,045)18*236595*38*46Intermountain Health Care: 10 Hospitals Pre- 1/96-12/98 n=11,038 to 1/99-3/00 n=8,045.Pearson. Circulation. 2001;104:II-838.相对危险度 0.80P0.0001相对危险度 0.77P 24h), 高危IAMI后二级预防IA高血压IA1. ESC chronic heart failure guidelines. Eur Heart J 2005 (in press)2. Management of ST segment elevation AMI. Eur Heart J 20053. Preven