高血压定义和领域的最新进展

1、高血压定义和领域的最新进展972,000,000人200,000,000人高血压流行现状2006年ISH福冈会议2006年中国心血管病年度报告 全球高血压患者人数我国高血压患者人数 高血压/糖尿病 前期高血压/糖尿病、 器官损害疾病进展10-15年 心血管危险 用药数目 高血压、糖尿病 临床疾病治疗指南临床试验年轻人高血压脂质紊乱糖调节异常无靶器官损坏无心血管疾病老年人心血管疾病CHD/CHF脑卒中/TIA痴呆肾脏疾病疾病恶化死亡靶器官损害LVH血管结构损害收缩期高血压左室舒张功能不全脑小血管病变微量白蛋白尿/eGFR 中间终点硬终末终点从代谢综合征 到糖尿病药物治疗+/-+/-+/-3抗高血

2、压治疗的发展历程血管扩张剂-受体阻断剂其他?外周抗交感神经药物神经结阻断剂藜芦属生物碱中枢2 激动剂非DHPs类钙离子拮抗剂-受体阻断剂噻嗪类利尿剂DHPs 类钙离子拮抗剂ARBs1940s195019571960s1970s1980s1990s2006 +ACEI疗效耐受性在2007-2009年有何新的治疗理念？42007-2009新的临床研究结果/其他研究的进一步分析/更多的荟萃分析发现是否带来新的推荐强化以前指南的推荐证据对临床实践中的困惑的不同理解和解释09 ESH 米兰坚持和改变之一：高血压危险分层和关键指标07指南对高血压患者的心血管风险分层高血压(mm/Hg)其它危险险因素，OD

3、或疾病正常SBP 120-129或DBP 80-84正常高值SBP 130-139或DBP 85-891度高血压SBP 140-149或DBP 90-992度高血压SBP 160-170或DBP100-1093度高血压SBP180或DBP 110无其它危险因素平均风险平均风险低危中危高危1-2个危险因素低危低危中危中危极高危3个或更多的危险因素，MS，OD或疾病中危高危高危高危极高危已有心血管疾病或肾脏疾病极高危极高危极高危极高危极高危MS：代谢综合征；OD：亚临床器官损害依据血压水平和伴随存在的危险因素对患者进行总体心血管风险分层Journal of hypertension 2007,25

4、:1103-1187Eur Heart J 2007,28:1462-1536标记 心血管预测值预后价值费用心电图+超声心动图+颈动脉内膜厚度+脉波+踝肱指数+冠状动脉钙含量+心脏/血管组织构成?+内皮功能障碍+脑腔隙/白质病变?+肾小球滤过率或肌酐清除率+微白蛋白尿+实用性 CV预后价值费用三个评价器官损害的指标(从0到4分以上来评价)Mann et al, Lancet 2008;372：543尿中白蛋白/ 肌酐 比率新发病微量蛋白尿/ 蛋白尿HRR vs.R+T0.94(0.86-1.02)0.88(0.81-0.96)新发病微量蛋白尿/ 蛋白尿% ONTARGET研究中尿蛋白的结果分析

5、312421R T R+TR T R+T1020304051115Favours 2nd ThFavours 1st ThONTARGET肾脏终点分析eGFRMann et al, Lancet 2008;372：543随访时间肾小球滤过率降低值 246153The OnTarget Investigators, NEJM 2008;358:1547 / Mann et al, Lancet 2008;372：543心血管结果肾脏结果(透析/血肌酐/死亡) 替米沙坦+雷米普利替米沙坦雷米普利时间(年)246153替米沙坦和雷米普利替米沙坦雷米普利时间(年)累计危害比(%)累计发病率(%)ONT

6、ARGET研究：联合治疗组心血管和肾脏终点都没有更多获益ADVANCE Cell Group ,JASN 2009风险比 60-89风险比 609060-896090基线尿白蛋白肌酐比( UACR)330300随访 UACR (mg/g)风险比 (95%ci)心血管事件心血管事件肾脏事件基线尿白蛋白肌酐比( UACR)基线GFR基线GFR常规检查 SCr(1.4-1.5 mg/d) eCrCl/GFR MA/Proteinuria EKG2007指南 * 取决于有效性/表现为高SBP/低 DBP LVH / MI 缺血/心律不齐ESH/ESC 指南推荐的检查和亚临床器官损害诊断 寻找多器官损害

7、证据 治疗过程中评估器官损害 (MA/EKG/echo) LVH:左心室肥大HYP:左房肥大ABI:踝/肱比LVH：左心室肥厚LA：左房CA ：冠脉Ankle/Brachial ratio：踝/肱比PWV：脉搏波速度SCr：血清肌酸酐eCrCl/GFR：肌酐清除率/肾小球滤过率Proteinuria：蛋白尿EKG:心电图推荐检查 LVH(Echo) 向心性肥厚 左室肥厚 颈动脉增厚/斑块 踝/肱比 动脉僵硬(PWV) *坚持与改变：心血管危险分层常规检查指标坚持高血压患者危险因素的综合评估微量蛋白尿价格便宜，操作简单，仍然应作为心血管危险分层的常规检查指标 坚持和改变之二：优化高血压治疗策略的

8、一线药物选择？阻滞剂和利尿剂是否还作为一线用药？ 07指南中推荐可以作为一线治疗的用药Journal of hypertension 2007,25:1103-1187Eur Heart J 2007,28:1462-1536利尿剂ACEI钙拮抗剂ARB受体阻滞剂阻滞剂是否作为一线降压药物的争论支持：阻滞剂研究没有获益是因为常与利尿剂合用临床研究没有获益是因为选择的B阻滞剂有异质性支持研究: HAPPHY / IPPPSH / STOP 2/INVEST / UKPDS荟萃分析结果不一致不同观点反对：缺乏临床研究获益结果两大研究挑战B阻滞剂一线治疗地位：LIFE研究和ASCOT研究荟萃分析证实

9、B阻滞剂和其他药物比较未更多获益耐受性，对代谢的影响均劣于其他类药物Holman RR et al. New Engl J Med 2008;359:1565-76.微血管疾病全因死亡任何糖尿病终点心肌梗死年年年年ACEI-受体阻滞剂事件比例事件比例事件比例事件比例UKPDS研究中ACEI/BB在长期预后方面的比较 ASCOT氨氯地平为基础治疗组全面胜出(苯磺酸氨氯地平+/-培哚普利 vs 阿替洛尔+/-苄氟噻嗪)* 降低百分比(%)-35-30-25-20-15-10-50*非致死心梗和冠心病死亡心血管死亡总死亡总冠脉事件致死/非致死性卒中总心血管事件和介入新发糖尿病肾损害Dahlof B,

10、 Sever P, et al. Lancet. 2005;366:895-906. RR (95% CI) 前者更好 后者更好相对风险比BP 差异(mm Hg) 1.09 (1.00,1.18) ACEI vs. D/BB2/0 0.93 (0.86,1.01) CA vs. D/BB1/0 1.12 (1.01,1.25) ACEI vs. CA1/1CCB在预防脑卒中方面优于-受体阻滞剂Lancet. 2003;362:1527-1535.BPLTTC,BMJ 2008; 336:1121ACEI or CA vs BB年龄 142 to 154mmHg基线: SBP130 to 142

11、mmHg*心血管风险变化 (%)0-10-20-30-40-50-600-10-20-30-40-50-60*心血管事件心梗中风基线值:SBP154mmHg心血管风险变化 (%)收缩压变化(mmHg)10101010收缩压变化(mmHg)心血管风险变化 (%)*达到统计学显著性血压轻度变化血压中度变化血压大幅度变化*血压变化血压变化血压变化ONTARGET研究中血压与事件的关系患者基线 SBP 130mmHg首要复合终点包括：心血管死亡、心梗、卒中或心衰入院Sleighta P et al. J Hypertens 27:13601369.0首要复合终点变化(%)1020增加10增加010血压

12、降低4%19%0心肌梗死风险变化(%)-10-20增加10增加010血压降低-29%-19%收缩压变化(mmHg)收缩压变化(mmHg)-3030%安慰剂组积极治疗组 卒中致死性卒中总死亡减少心衰39%64%21%N Engl J Med 2008;358每一百患者中发生事件人数每一百患者中发生事件人数每一百患者中发生事件人数每一百患者中发生事件人数173/91160/84mmHg173/91144/78mmHgHYVET研究中：高龄老年人降压更获益以事件为终点的研究持续时间相对较短Mancia G.ESH ISH meeting,Berlin 2008 ; Mancia G, ASH Mee

13、ting lS.Francisco 2009安慰剂(或降血压药物 A)活性药物(或降血压药物 B)安慰剂(T2)治疗(T1)？终点事件发生率 (%)0520010年心血管事件(%)0102030405060110110-120120-130130-140140-150150-160INVEST(冠心病 患者)心脏事件 (%)治疗 SBP(mmHg)0102030120-130130-140140-150150-160170-180 180VALUE(高危患者)治疗 SBP(mmHg)160ONTAGET0102030112121126130133149160(高危患者 主要伴冠心病)321心血

14、管事件 (%)调整后 HR1361401440102030心血管事件 (%)35治疗 DBP(mmHg)TNT61-7071-8091-100100(冠心病患者)321调整后HR81-904560治疗 SBP(mmHg)0疾病控制期间低血压死亡？血压目标低限：高心血管危险因素患者中，当治疗收缩压低于120mmHg (和舒张压70 mmHg)时可能会对预后产生不利影响血压低限因人而异：事件发生率增高的临界血压低值因人而异，与年龄/临床状况/血流自动调节能力等因素有关平稳和缓降压：推荐对于高危险因素患者积极降压治疗的同时要平稳和缓J 形曲线现象冠心病不同阶段降压治疗目标血压(mmHg)降压速度特别

15、注意(DBP)合并冠心病危险因素130/80缓慢不小于60mmHg稳定性心绞痛130/80或120/80缓慢不小于60mmHg不稳定性心绞痛或NSTEMI130/80缓慢不小于60mmHgSTEMI130/80缓慢不小于60mmHg缺血性心脏病心衰130/80或120/80缓慢不小于60mmHgNSTEMI：非ST段抬高型心肌梗死；STEMI： ST段抬高型心肌梗死ACC/AHA冠心病降压治疗建议AHA指南：冠心病高血压患者应和缓降压ACCOMPLISH: 收缩压变化收缩压值(mmHg)Month5740540451785010486642982804 10745757540852225033

16、482542992529 1042PatientsBen / HCTZN=5762Aml / BenN=5744Jamerson K et al. N Engl J Med 2008;359:2417-28.低血压症状发生率2.5%/3.6% 31%; PBen:贝那普利 HCTZ:氢氯噻嗪 Aml:氨氯地平. et al.Hypertens Res 2005;28:385-407与硝苯地平不同，氨氯地平研究符合降压带来心脏获益的规律心梗获益(%)血压变化(mmHg)-2-4-6-8-50-40-30-20-100102030P=0.95P=0.82P=0.24预测心梗获益实际心梗获益氨氯地平

17、PREVENT(n=825)CAMELOT(n=1318)IDNT(n=1136)硝苯地平控释片ACTION(n=7665)William J. Elliott et al. Circulation 2006;113:2763-2772并非所有CCB均符合降压带来心脏获益的规律冠心病的相对风险比CCB与对照药物收缩压差值 (mm Hg)ACTIONNORDILINSIGHTSTOP-2-ASTOP-2-CALLHAT-AALLHAT-DINVESTCONVINCEASCOTVALUESyst-EurSyst-ChinaIDNT-pboIDNT-Irbe-5 0 5 10 15 降压未带来相应获

18、益区坚持与改变：目标血压指南坚持目标血压值140/90mmH，高心血管风险患者目标血压130/90mmHg，即使高龄高年人也应该按照这个目标治疗在严格控制血压的同时，J曲线的问题也要特别关注，平稳和缓的降压速度和合适的降压幅度也是临床更多心脑获益的关键 坚持和改变四：联合治疗方案的优化和简化试验(收缩压控制值)UKPDS(144 mm Hg)ABCD(127mm Hg)MDRD(132 mm Hg)HOT(138 mm Hg)AASK(127 mm Hg)UKPDS=UK Prospective Diabetes Study;ABCD=Appropriate Blood Pressure Co

19、ntrol In Diabetes;MDRD=Modification of Dietary Protein In Renal Disease;HOT=Hypertension Optimal Treatment; AASK=African American Study of Kidney Disease and HypertensionAbbott K et al. J Clin Pharmacology 2004;44;431-438234多项大型研究实现血压控制需联用2种或2种以上降压药药物数量两者之间进行选择血压轻度升高低/中度心血管风险常规目标血压血压明显升高高/极高心血管风险较低目

20、标血压低剂量单药治疗2种药物联用低剂量治疗若未达到目标血压既往药物加至足量换用其他药物低剂量治疗将既往联合用药加至足量增加第3种药物低剂量治疗若未达到目标血压23种药物联用足量治疗足量单药治疗23种药物联用足量治疗2007 ESH/ESC Guidelines单药和联合治疗策略 临床上哪些患者需要联合治疗？临床常见哪些患者需要联合治疗？高血压(mm/Hg)其它风险因素，OD或疾病正常SBP 120-129或DBP 80-84正常高值SBP 130-139或DBP 85-891度高血压SBP 140-149或DBP 90-992度高血压SBP 160-170或DBP100-1093度高血压SBP

21、180或DBP 110无其它风险因素平均风险平均风险低危中危高危1-2个风险因素低危低危中危中危极高危3个或更多的风险因素，MS，OD或疾病中危高危高危高危极高危已有心血管疾病或肾脏疾病极高危极高危极高危极高危极高危MS：代谢综合征；OD：亚临床器官损害依据血压水平和伴随存在的危险因素对患者进行总体心血管风险分层Journal of hypertension 2007,25:1103-1187Eur Heart J 2007,28:1462-1536高血压合并冠心病患者是极高危高血压合并冠心病患者属极高危，其10年冠心病风险30% 血压 (mmHg)其他危险因素, OD或疾病正常血压 正常高值

22、1级2级3级无其他危险因素平均危险平均危险低危中危高危1-2 个危险因素低危低危中危中危极高危3个危险因素, MS, OD或糖尿病中危高危高危高危极高危已有心血管疾病或肾脏疾病极高危极高危极高危极高危极高危Journal of Hypertension.2007,25,11-5-11872005中国高血压防治指南极高危高血压合并糖尿病患者是高危或极高危高血压合并糖尿病的患者属于高危或极高危，其10年心脑血管风险20%30%，甚至超过30%Journal of Hypertension.2007,25,11-5-11872005中国高血压防治指南 血压 (mmHg)其他危险因素, OD或疾病正常

23、血压 正常高值1级2级3级无其他危险因素平均危险平均危险低危中危高危1-2 个危险因素低危低危中危中危极高危3个危险因素, MS, OD或糖尿病中危高危高危高危极高危已有心血管疾病或肾脏疾病极高危极高危极高危极高危极高危高危极高危ARB ACCOMPOLISHADVANCEHYVETASCOTONTARGET利尿剂-受体阻滞剂-受体阻滞剂ACEICCB利尿剂ARB ACEICCB 明显的降压疗效 心血管保护作用 最佳的耐受性2007 ESH/ESC Guidelines联合治疗的选择ONTARGET: 双重RAS阻断没有带来更多心血管获益反而副反应增加The ONTARGET Investig

24、ators. N Engl J Med 2008;358:1547-59.三组研究中首要终点的Kaplan-Meter曲线首要复合终点包括：心血管原因导致的死亡，心梗，卒中，因心衰住院主要终点：心血管发病率与死亡率时间(月)累积事件发生率HR (95% CI): 0.80 (0.72, 0.90)ACEI/氢氯噻嗪(n=5762)氨氯地平/ACEI(n=5744)67955206121824303642危险降低20%氨氯地平 / ACEI组心血管事件风险显著降低达20%2008患者数氨氯地平/ACEI 5512 5317 5141 4959 4739 2826 1447氢氯噻嗪/ACEI 54

25、83 5274 5082 4892 4655 2749 1390Kenneth Jamerson,et al.N Engl J Med 2008;359:2417-28.ACCOMPLISH研究的主要终点结果氨氯地平/ACEI的联合治疗显著减少心梗发生复合CV发病率/死亡率心血管死亡率致死或非致死性心梗致死或非致死性中风不稳定心绞痛住院冠状动脉成形术猝死复苏成功危险比 (95%)CCB / ACEI更优0.80 (0.720.90)0.80 (0.62-1.03)0.78 (0.62-0.99)0.84 (0.65-1.08)0.75 (0.50-1.10)0.86 (0.74-1.00)1.

26、75 (0.73-4.17)ACEI / HCTZ更优Kenneth Jamerson,et al.N Engl J Med 2008;359:2417-28.P200820052008氨氯地平为基础联合治疗方案证据充分致死性或非致死性心梗非致死性心梗及致死性冠心病13%22%Dahlf B et al. Lancet 2005:366;895-906.Kenneth Jamerson,et al.N Engl J Med 2008;359:2417-28.络活喜为基础联合治疗方案更多降低心血管事件风险苯磺酸氨氯地平降低高血压合并糖尿病患者心血管事件证据充分大型临床研究研究年份人数研究周期与对照组相比降低血管事件苯磺酸氨氯地平IDNT20031,7152.6年42%ASCOT20055,1375.5年14%ACCOMPLISH20086,9463.