院感应知应会医生

1、院感应知应会医生01传染病02医疗废物03手卫生04感染暴发05制度及重点项目目 录06提示2022/8/172第一部分 传染病2022/8/173传染病传染病疫情报告制度传染病种类及上报时限国卫疾控发201328号传染病管理制度肺结核病例报告转诊流程图传染病预检分诊流程三级防护职业暴露处置流程2022/8/174传染病疫情报告制度1、医护人员为疫情报告人。2、发现甲类和乙类中按甲类管理的传染病病人时，2h内向感染管理部和医务处报告（节假日报告总值班）。感染管理部（总值班）立即向院领导报告。发现其它传染病病人时，24h内报告感染管理部。3、传染病暴发、流行时，立即报告感染管理部和医务处报告（节

2、假日报告总值班）。4、对传染病患者信息保密。5、不得隐瞒、谎报或缓报。2022/8/175传染病种类及上报时限传染病种类名称上报时限（h）甲类鼠疫、霍乱2乙类按甲类管理肺炭疽SARS（传染性非典型肺炎）脊髓灰质炎2其他2324 丙类1224合计402022/8/176传染病种类及上报时限（全员）甲类传染病包括: 鼠疫 霍乱2022/8/177传染病种类及上报时限乙类传染病包括： 传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、人感染H7N9禽流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽、细菌性和阿米巴性痢疾、肺结核、伤寒和副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、百日

3、咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾。2022/8/178传染病种类及上报时限丙类传染病包括： 流行性感冒、甲型H1N1流感、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病，除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病、手足口病。2022/8/179国家卫生计生委关于调整部分法定传染病病种管理工作的通知将人感染H7N9禽流感纳入法定乙类传染病；将甲型H1N1流感从乙类调整为丙类，并纳入现有流行性感冒进行管理；解除对人感染高致病性禽流感采取的传染病防治法规定的甲类传染病预防、控制措施。

4、国家卫生计生委 2013年10月28日D:我的文档桌面护理院感知识培训（一）调整部分法定传染病病种管理.doc 国卫疾控发201328号2022/8/1710传染病管理制度（1）首诊负责制，首次诊断传染病或疑似传染病后按要求报院感部，杜绝院内交叉感染的发生。（2）填卡错误时，报告人应进行订正报告。已报告的疑似病例，应及时进行排除或确诊并报告。2022/8/1711传染病管理制度（3）院感部查错、查重、订正后进行网络直报，传染病报告卡保存3年。（4）传染病暴发趋势，应立即报告院感部/总值班。 （5）纳入质控，不规范的科室及个人进行扣分处罚。（6）每季通报医院发现及传染病上报情况。2022/8/1

5、712肺结核病例报告转诊流程图 注：患者在其它疾病诊疗过程中发现患有肺结核时，可持转诊单到市五院就诊，也可由我院诊疗基础疾病的同时，由医务处联系市五院进行肺结核会诊。接诊或管床大夫询问病史、查体、实验室检查或影像学检查确诊或疑似肺结核病人医生填写传染病报告卡、转诊单 ,登记 24小时内将传染病报告卡提交医院感染管理部医院感染管理部进行网络直报转诊单（三联）第一联交病人到市结核防治所门诊就诊用第二联、第三联交医院感染管理部 2022/8/1713传染病预检分诊流程来院病人及陪同人预检分诊处测体温非发热、非感染性疾病病人发热病人（发放口罩、检查X线胸片）、感染性疾病病人普通门诊就医感染性疾病科医生

6、进行排查 排除传染病病人确诊或疑似传染病病人定点医院医学留观留在医院指定地点解除观察转至相关科室继续治疗2022/8/1714标准预防措施标准操作规程标准预防是指认为病人的血液，体液，分泌物，排泄物均具有传染性，需进行隔离，不论是否有明显的血迹，污染，是否接触非完整的皮肤与粘膜，接触上述物质者，必须采取预防措施。2022/8/1715（一）洗手。 医务人员在接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物及其污染物品时，不论其是否带手套，都必须洗手。遇有下述情况必须立即洗手： 1、摘除手套后。2、接触两病人之间。3、可能污染环境或传染其它病人时。2022/8/1716（二）手套。 医务人员接触病人的上述物

7、质及其污染物品时，接触病人粘膜和非完整皮肤前均应带手套，同一病人需既接触清洁部位又接触污染部位时应更换手套。2022/8/1717（三）口罩/面罩/隔离衣。在所进行的操作有可能产生血液或其它体液喷溅时应戴面罩、口罩、穿防护衣，以防止医务人员皮肤、粘膜和衣服的污染。2022/8/1718（四）适当处理污物。被污染的医疗用品和仪器设备应及时处理，以防止其暴露及污染其它病人、重复使用的医疗仪器设备在用于下一病人前应进行清洁和适当的消毒灭菌。2022/8/1719（五）医务人员在进行各项医疗操作前，清洁环境表面（包括病人床及床旁仪器的消毒时），严格遵守各项操作规程。（六）污染的床单及时处理，防止接触病

8、人的皮肤与粘膜、污染衣物及微生物的传播。2022/8/1720（七）锐利仪器和针头应小心处置，以防刺伤；操作时针头套不重套，当必须重套时应用仪器而不用手。针头不用手从注射器上取下、折弯、破坏或进行其它操作。一次性应用的注射器、针头、刀片和其它锐利物品应置于适当的防水耐刺的容器内，该容器尽可能的被置在工作处。需重复使用的尖锐器械也应置于防水耐刺的容器内以便运输至再处理部门。2022/8/1721（八）容器、复苏袋或其它呼吸装置应置于需复苏操作处。（九）污染环境或不能保持环境卫生的病人应隔离。2022/8/1722不同传播途径疾病的隔离与预防标准操作规程一、隔离原则1、在标准预防的基础上，根据疾病

9、的传播途径（接触传播、飞沫传播、空气传播和其他途径传播）给予相应的隔离与预防措施。2、隔离病室应有隔离标志，并限制人员的出入。黄色为空气传播的隔离。粉色为飞沫传播的隔离，蓝色为接触传播的隔离。2022/8/1723不同传播途径疾病的隔离与预防标准操作规程一、隔离原则3、传染病患者或可疑传染病患者应进行单间隔离。4、受条件限制时，同一种病原体感染的患者可安置于一室。5、患者所产生的废物均为医疗废物。6、患者出院后，对病房进行终末消毒。2022/8/1724二、接触传播的隔离与预防 接触经接触传播疾病如肠道感染、多重耐药菌感染、皮肤感染等的患者，在标准预防的基础上，还应采用接触性传播的隔离与预防。

10、 1、患者的隔离： 限制患者的活动范围。 减少转运：如需要转运时，应采用有效措施减少对其他患者、医务人员和环境表明的污染。2022/8/17252、医务人员的防护 接触隔离患者的血液、体液、分泌物、排泄物等物质时，应戴手套；离开隔离病室前、接触污染物品后应摘除手套、洗手和或手消毒。手上有伤口时应戴双层手套。(2)进入隔离病室，必要时应穿隔离衣；离开病室前，脱下隔离衣，按要求悬挂，脱手套、隔离衣后，须用抗菌皂液洗手后用快速手消毒剂擦手。2022/8/17263、物品使用及消毒(1)一般医疗器械如听诊器、体温表或血压计等应专用。不能专用的物品如轮椅，在每次使用后须消毒(2)该患者周围物品、环境和医

11、疗器械，须每天清洁消毒。2022/8/1727三、飞沫传播的隔离与预防 接触经飞沫传播的疾病，如百日咳、白喉、流线性感冒、病毒性腮腺炎、流行性脑脊髓膜炎等，在标准预防的基础上，还应采用飞沫传播的隔离与预防。1、患者的隔离：应减少转运；当需要转运时，医务人员应注意防护。2022/8/17281、患者的隔离：患者病情容许时，应戴外科口罩，并定期更换。应限制患者的活动范围。患者之间、患者与探视者之间相隔距离在1m以上，探视者应戴外科口罩。无条件治疗时，应尽快将病人转运至石家庄市传染病院进行收治，注意转运过程中医务人员的防护。加强通风，或进行空气消毒。2022/8/1729 2、医务人员的防护： 应严

12、格按照区域流程，在不同的区域，穿戴不同的防护用品，离开时按要求摘脱，并正确处理使用后的物品。 与患者近距离（1m）以内接触，应戴帽子、医用防护口罩；进行可能产生喷溅的诊疗操作时，应戴护目镜或防护面罩，穿防护服；当接触患者及其血液、体液、分泌物、排泄物等物质时应戴手套。2022/8/1730四、空气传播的隔离与预防 接触经空气传播的疾病，如肺结核、水痘等，在标准预防的基础上，还应采用空气传播的隔离与预防。2022/8/17311、患者的隔离： 无条件治疗时，应尽快将病人转运至石家庄市传染病院进行收治，注意转运过程中医务人员的防护。 者病情容许时，应戴外科口罩，定期更换；并限制其活动范围。 环境通

13、风或严格空气消毒。2022/8/17322、医务人员的防护： 严格按照区域流程，在不同的区域，穿戴不同的防护用品。 进入确诊或可疑传染病患者房间时，应戴帽子、医用防护口罩；进行可能产生喷溅的诊疗操作时，应戴护目镜或防护面罩；穿防护服；当接触患者及其血液、体液、分泌物、排泄物等物质时应戴手套。2022/8/1733医务人员三级防护制度1、一级防护： 适用范围：预检分诊、发热门诊的医务人员。 防护要求：戴一次性外科口罩、穿工作服，隔离衣、戴工作帽，必要时戴乳胶手套。2022/8/1734医务人员三级防护制度2二级防护： 适用范围：适用于留观室、传染病区的医务人员。 防护要求：穿工作服、隔离衣、防护

14、服、戴工作帽、戴工作帽、戴乳胶手套、穿鞋套、戴防护眼镜和防护口罩（离开污染区后更换）。2022/8/1735医务人员三级防护制度3三级防护： 适用范围：为病人吸痰、进行气管插管、气管切开时的医护人员。 防护要求：除了二级防护要求外，应戴面罩或全面型呼吸防护器（符合N95或FFP2级保准的滤料）。2022/8/1736医务人员职业暴露防护处置标准操作规程流程局部紧急处理报告随访和咨询评估及预防2022/8/1737医务人员职业暴露防护处置标准操作规程（一）局部紧急处理 1、锐器伤伤口紧急处理： （1）将伤口周围血液挤出； （2）用流动水冲洗23分钟； （3）用75酒精或0.5碘伏消毒，必要时包扎

15、； 2、皮肤或粘膜暴露后的处理： 用皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。2022/8/1738医务人员职业暴露防护处置标准操作规程 （三）职业暴露危险评估及预防 医院感染管理部（总值班）接到报告后请专家30min内对职业暴露情况给予评估，写出会诊意见，对需采取预防或治疗措施的暴露者，执行以下项目并尽可能在24h内措施到位。2022/8/1739医务人员职业暴露防护处置标准操作规程 1、根据暴露源的血源传播疾病种类开具乙肝五项、丙肝抗体、艾滋病抗体、梅毒抗体等检查单送检。 2、若患者HBsAg、抗-HCV、抗-HIV、梅毒抗体检测结果未知，立即给患者开具这些项目的检查单送检。2022

16、/8/1740医务人员职业暴露防护处置标准操作规程（二）报告 报告科室负责人（主任或护士长），并报告医院感染管理部，填写职业暴露相关表格。2022/8/1741医务人员职业暴露防护处置标准操作规程 3、患者情况已知，根据暴露者的检验结果进行以下处理：（1）患者HBsAg(+): 医务人员抗-HBs10mU/ml或抗-HBs水平不详，应立即注射HBIG200400U，并同时在不同部位接种一针乙型肝炎疫苗(20ug)，于1个月和6个月后分别接种第二针和第三针乙型肝炎疫苗(各20ug);医务人员抗-HBs10mU/ml者，可不进行特殊处理;暴露后2、4、6个月应检查HBsAg、抗-HBs。2022/

17、8/1742医务人员职业暴露防护处置标准操作规程（2）患者抗-HCV(+)： 发生职业暴露的医务人员抗-HCV(-)，暴露后3个月、6个月应检查抗-HCV、ALT，并根据复查结果进行相应抗病毒治疗。2022/8/1743医务人员职业暴露防护处置标准操作规程（3）患者抗-HIV(+)： 将我院专家评估结果立即汇报主管院长并向石家庄市疾病预防控制中心报告。由疾病预防控制中心进行评估与防护指导，根据暴露级别和暴露源病毒载量水平决定是否实施预防性用药方案。暴露后1个月、3个月、6个月应检查抗-HIV。2022/8/1744医务人员职业暴露防护处置标准操作规程 （4）患者TPHA(+)(梅毒特异抗体)：

18、 推荐方案：苄星青霉素，24万U，单次肌注; 青霉素过敏：多西环素(强力霉素)00mg，2次/d，连用14天；或四环素500mg，4次/d，口服，连用14天；头抱曲松最佳剂量和疗程尚未确定，推荐1g/d，肌注，连用810天；暴露后3个月、6个月应查血一次。2022/8/1745医务人员职业暴露防护处置标准操作规程（四）随访和咨询。1、医院感染管理部督促职业暴露当事人按时进行疫苗接种和化验，确认化验结果和服用药物，配合医生进行定期监测随访。2、在处理过程中，医院感染管理部为职业暴露当事人提供咨询，帮助减轻其紧张恐慌心理，稳定情绪。3、严格保密，不得向无关人员泄露当事人的情况。2022/8/174

19、6突发性传染病应急预案监测报告启动预案隔离、治疗防护消毒启动预案的条件2022/8/1747突发性传染病应急预案本预案适用于我院重大突发传染病疫情的应急处置工作。包括 1、发现甲类及乙类中甲类管理的传染病； 2、其它乙类、丙类传染病引起暴发； 3、发生罕见或新发传染病的疑似病例； 4、可能造成严重影响公众健康和社会稳定的传染病疫情，以及上级生行政部门临时规定的疫情。2022/8/1748突发性传染病应急预案监测报告启动预案隔离、治疗防护消毒启动预案的条件2022/8/17491、监测各临床科室负责开展突发传染病的日常监测工作。感染管理部负责医院突发传染病的监测与报告。2022/8/1750突发

20、性传染病应急预案监测报告启动预案隔离、治疗防护消毒启动预案的条件2022/8/17512、报告 医务人员诊疗时发现突发传染病事件发生趋势时正常上班时间立即报院感部、医务处，非正常上班时间报总值班。院感部或总值班核实后2小时内向传染病应急事件领导小组报告，领导小组宣布启动应急预案并向裕华区卫生局及裕华区疾控报告，必要时报告省卫计委和省疾控中心，院感部进行网络直报。2022/8/1752突发性传染病应急预案监测报告启动预案隔离、治疗防护消毒启动预案的条件2022/8/17533、启动应急预案 原则：边调查、边处理、边核实的方式，有效控制疫情发展。 2022/8/1754突发性传染病应急预案监测报告

21、启动预案隔离、治疗防护消毒启动预案的条件2022/8/1755（1）隔离与治疗 甲类及乙类中按甲类管理的传染病 对病人、病原携带者，就地立即隔离治疗，隔离期限根据医学检查结果确定。对疑似病人，确诊前在指定场所单独隔离治疗；对医院内的病人、病原携带者、疑似病人的密切接触者，在指定场所进行医学观察和采取其他必要的预防措施。2022/8/1756 乙类或者丙类传染病 专家组协助临床科室采取必要的治疗和控制传播措施。根据不同传播途径采取相应的隔离措施。对我院不具备相应救治能力的疾病或石家庄市卫生局定点救治的疾病，医务处协调具备相应救治能力的医院或定点医院，2022/8/1757突发性传染病应急预案监测

22、报告启动预案隔离、治疗防护消毒启动预案的条件2022/8/1758（2）应急处理人员的安全防护 接触乙类和丙类传染病患者的医务人员采取标准防护措施，必要时采取一级防护措施，甲类和乙类中按甲类管理的突发性传染病采取二级防护，在进行气管内插管、雾化治疗等可引发气溶胶操作时采取三级防护，院感部对医护人员的防护给予指导，设备处保证防护物品的正常使用。 2022/8/1759（3）消毒处理 患者诊疗使用一次性医疗物品，避免交叉感染，患者的分泌物和排泄物直接倒入病人专用的下水道。患者所产生的垃圾，均按照医疗废物处理。2022/8/1760第二部分 医疗废物2022/8/1761医疗废物医疗废物分类收集制度

23、医疗废物分类医疗废物产生科室管理制度医疗废物处置标准操作流程2022/8/1762医疗废物分类收集制度1、将医疗废物按类别分别置于黄色垃圾袋、锐器盒内。2、检查黄色垃圾袋、锐器盒无破损、渗漏后使用。3、医疗废物不能混放，少量药物性废物可以按感染性废物处理。4、废弃的麻醉、精神、放射性、毒性等药品，应交药剂科处理。5、批量的废化学试剂、废消毒剂交专门机构处置。2022/8/1763医疗废物分类收集制度6、批量的含汞体温计、血压计等医疗器具报废时交专门机构处置。7、培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物，先在产生科室压力蒸气灭菌处理后再按感染性废物处理。8、传染病病人或疑似传染病病人产生的医疗

24、废物用双层黄色医疗废物包装袋密闭封存。9、不得买卖医疗废物。2022/8/1764医疗废物分类感染性废物病理性废物损伤性废物药物性废物化学性废物2022/8/1765医疗废物产生科室管理制度1、科室设暂存点。2、医疗废物分类规范。3、黄色塑料袋或锐器盒3/4满时封口，贴标签。4、黄色塑料袋外表面被污染或破损时，再加一层黄色塑料袋。锐器盒外表面被污染时消毒。5、每周对暂存点及工具进行清洁和消毒。6、禁止在非收集、非暂存地点倾倒、堆放医疗废物。2022/8/1766医疗废物处置标准操作流程（一）医疗废物处理原则。1、严格按照医疗废物分类目录进行分类。2、针头、刀片、缝合针等放入专用的锐器盒中。3、

25、患者污染废弃的被服，按照感染性医疗废物处理。4、传染病人的废物用双层黄垃圾袋，写明具体情况。5、医疗废物出科室时标明产生科室、类别、产生日期、重量及交接人员姓名。2022/8/1767医疗废物处置标准操作流程6、长期存放感染性医疗废物容器必须有盖，随时关启。7、盛装医疗废物时，不得超过包装物或者容器的3/4，封口紧实、严密。8、外表面被感染性废物污染时，应增加一层包装。9、高危险废物，应压力蒸汽灭菌或者化学消毒处理，然后按感染性废物收集处理。2022/8/1768医疗废物处置标准操作流程10、专职运送人员每天从医疗废物产生地点将分类包装的医疗废物按照规定时间、路线送至暂存点。11、医疗废物暂存

26、点有医疗废物、禁饮食、禁烟标识，每日工作结束上锁。 12、一旦发生医疗废物流失、泄漏、扩散等意外事故时，及时采取紧急措施，并启动意外事故紧急方案。2022/8/1769医疗废物处置标准操作流程（二）医疗废物交接登记制度。1、所有产生医疗废物的科室或部门（含洗衣房）按要求填写医疗废物交接登记本，内容齐全，交付者与接受者双签名。2、登记本保存三年。3、医院与市分化站交接时，依照废物转移联单制度填写和保存转移联单。4、禁止医疗卫生机构工作人员转让、买卖医疗废物。2022/8/1770医疗废物处置标准操作流程医护人员按要求对医疗废物进行合理分类、存放医疗废物袋3/4满时扎口、填写内容齐全的标签将医疗废

27、物袋放于科室医疗废物处理间暂存与医院的医疗废物转运人员共填医疗废物登记本转运人员将各科室的医疗废物转运至暂存点废物转运人员按要求进行保管，待市焚化站回收废物转运人员与市焚化站共同填转移联单转运人员妥善保管第一联医疗废物转移联单2022/8/1771第三部分 手卫生2022/8/1772手卫生手卫生制度手卫生的概念洗手与卫生手消毒的原则是什么？洗手或手卫生消毒指征？进行手卫生的五个重要时刻（两前三后）洗手使用的皂液或肥皂有何要求？医务人员在哪些情况下应先洗手，然后进行卫生手消毒？2022/8/1773手卫生六步洗手法具体内容是什么？医务人员洗手方法医务人员卫生手消毒方法医务人员外科手消毒方法（1

28、）（适用于在手术室手术的相关人员）医务人员外科手消毒方法（2）（适用于导管室、产房手术的相关人员）医务人员手套使用标准操作规程2022/8/1774手卫生制度1、医务人员应掌握正确的六步洗手法。2、手卫生时机符合手卫生指征或前2、后3的手卫生五时刻。3、外科手消毒方法正确。4、手卫生效果应达到如下要求：（1）卫生手消毒，监测的细菌菌落数10cfu/cm2；外科手消毒，监测的细菌菌落数5cfu/cm2；2022/8/1775手卫生制度 （2）洗手后 1）类和类环境医务人员的手卫生应5cfu/cm2。 2）类环境医务人员的手卫生应10cfu/cm2。 3）类环境医务人员的手卫生应15cfu/cm2

29、。5、有干手设施，避免二次污染。6、怀疑流行暴发与医务人员手有关时，应及时监测。2022/8/1776手卫生的概念手卫生为医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。2022/8/1777洗手与卫生手消毒的原则是什么？ 当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂（皂液）和流动水洗手。否则使用速干手消毒剂。2022/8/1778洗手或手卫生消毒指征？（1）三前： 进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前； 从污染部位移动到清洁部位前； 处理药物或配餐前。2022/8/1779洗手或手卫生消毒指征？（2）三后： 接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后； 摘手套后； 接触患者周围环

30、境及物品后。2022/8/1780洗手或手卫生消毒指征？（3）三前后： 直接接触每个患者前后； 接触患者粘膜、破损皮肤或伤口前后； 穿脱隔离衣前后。2022/8/1781进行手卫生的五个重要时刻（两前三后）（1）接触患者前（2）进行无菌操作前（3）接触患者体液后（4）接触患者后（5）接触患者周围环境后2022/8/1782洗手使用的皂液或肥皂有何要求？肥皂应保持清洁与干燥。盛放皂液的容器宜为一次性使用，重复使用的容器应每周清洁与消毒。皂液有浑浊或变色时及时更换，并清洁、消毒容器。2022/8/1783医务人员在哪些情况下应先洗手，然后进行卫生手消毒？（1）接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染

31、性致病微生物污染的物品后。（2）直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染病患者污物之后。2022/8/1784六步洗手法具体内容是什么？ 内、外、夹、弓、大、立(腕) 注：六步洗手法揉搓时间不少于15秒，每个动作揉搓5下。2022/8/1785医务人员洗手流程图湿手 涂皂液 揉搓（六或七部洗手法） 冲洗 干手 2022/8/1786医务人员卫生手消毒流程 取速干手消毒液 揉搓（六或七部洗手法）2022/8/1787医务人员外科手消毒方法（1）（适用于在手术室手术的相关人员） （一）洗手 1、摘手饰，剪指甲； 2、取适量抗菌皂液按照六部洗手法清洗双手、前臂和上臂下1/3，流动水冲洗； 3、

32、取无菌小刷蘸取洗手液涂擦双手（指甲下及皮肤皱褶处）、前臂、上臂下1/3； 4、流动水冲洗双手、前臂和上臂下1/3。2022/8/1788医务人员外科手消毒方法（1）（适用于在手术室手术的相关人员）（二）干手用无菌小毛巾擦干。（三）消毒1、取消毒液：取适量的洁肤柔手消毒液，按 照六部洗手法涂抹双手、前臂和上臂下1/3，揉搓至消毒液干燥； 2、再接取消毒液按照六部洗手法揉搓双手，自然干燥。2022/8/1789医务人员外科手消毒方法（2）（适用于导管室、产房手术的相关人员）（一）洗手1、摘手饰，剪指甲 2、取适量抗菌皂液按照六部洗手法清洗双 手、前臂和上臂下1/3，流动水冲洗； 3、取无菌小刷蘸取

33、洗手液涂擦双手指甲下及皮肤皱褶处； 4、流动水冲洗双手、前臂和上臂下1/3；2022/8/1790医务人员外科手消毒方法（2）（适用于导管室、产房手术的相关人员）（二）干手用无菌小毛巾擦干。（三）消毒1、取消毒液：取适量的洁肤柔手消毒液，按照六部洗手法涂抹双手、前臂和上臂下1/3，揉搓至消毒液干燥； 2、再接取消毒液按照六部洗手法揉搓双手，自然干燥。2022/8/1791医务人员手套使用标准操作规程1、使用手套的基本原则 应遵循标准预防和接触隔离的原则；不管是否使用手套均应遵循手卫生指征。2、一次性使用医用手套、可重复使用手套的使用原则 （1）直接接触患者； （2）清洁环境或医疗设备； （3）

34、一次性医用手套应一次性使用。2022/8/1792医务人员手套使用标准操作规程3、外科手套的使用指征 （1）手术操作； （2）阴道分娩； （3）放射介入手术； （4）中心静脉置管； （5）全胃肠外营养和化疗药物准备。2022/8/1793医务人员手套使用标准操作规程4、检查手套的使用指征 接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物及被体液明显污染的物品时，应使用检查手套。6、不使用手套情况 除接触隔离以外，不接触血液、体液或污染环境，不需要使用手套。2022/8/1794医务人员手套使用标准操作规程7、戴手套与脱手套的指征 （1）戴手套 1）进行无菌操作之前。 2）接触血液或其他体液之前，不管是否进

35、行无菌操作和接触破损皮肤和黏膜组织。 3）接触实施接触隔离措施的患者和患者周围区域之前。2022/8/1795医务人员手套使用标准操作规程（2）脱手套 1）手套破损或疑有破损时。 2）接触血液、其他体液、破损皮肤和黏膜组织之后，操作结束之后。 3）接触每个患者和患者周围环境或污染的身体部位之后。 4）有手卫生指征时。2022/8/1796医务人员手套使用标准操作规程8、手套戴脱方法 （1）戴无菌手套的方法 （2）脱手套的方法 （3）手套使用情况下的手卫生要求： 1）医务人员进行侵入性操作时应戴无菌手套，戴手套前、脱手套后应洗手。一次性无菌手套不得重复使用。 2）手套只能作为洗手的附属品而不能代

36、替洗手。 3）当一次活动结束时，或怀疑手套破损时，以及不同的病人之间应取下手套并洗手。2022/8/1797第四部分 医院感染暴发2022/8/1798医院感染暴发报告制度1、本科室发生3例疑似医院感染暴发或3例医院感染暴发时立即向报告感染管理部（节假日报告总值班）。2、不良事件上报；3、采取消毒、隔离措施。4、信息核查确认,感染管理部（总值班）报告主管院长，12小时内报区CDC和卫生局。5、确诊为传染病按传染病防治法进行管理和报告。2022/8/1799医院感染暴发报告制度 相关概念：医院感染暴发： 指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。疑似医院感染暴发：

37、 指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。2022/8/17100医院感染暴发应急预案一、医院感染暴发应急工作组2022/8/17101医院感染暴发应急预案二、事件分级级：同一病区短时间内连续发生10例以上的医院感染暴发事件；发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。2022/8/17102级：同一病区在短时间内发生5例以上同种同源医院感染病例或暴发病例由于医院感染暴发直接导致患者死亡或导致3人以上人身损害后果。级：同一病区在短时间内连续发生3例

38、以上疑似或3例以上同源感染病例。2022/8/17103三、事件报告：经治医生发现以上情形时应立即报告科主任（护士长）、医院感染管理部和医务处，非工作时间报告行政总值班。院感部或总值班接到科室报告后立即向医院感染暴发应急小组组长报告并通知相关部门；级事件在2小时内报告区卫生局及疾控中心。级、级事件在12小时内报告区卫生局及区疾病预防控制中心；确诊为传染病的按中华人民共和国传染病防治法有关规定报告。2022/8/17104六、处理措施：对感染暴发疫情坚持边抢救、边调查、边处理、边核实原则。（一）诊治、核查：开展相应流行病学调查，及时排除或确诊疑似病人，对危重病例积极救治或根据病情及时转诊。（二）

39、查找感染源：检验科协助医院感染管理部对病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行相关病原学检测。调查感染暴发流行起始时间及感染传播方式，分析并列出潜在危险因素。2022/8/17105（三）控制感染源，保护易感人群：必要时对病人和疑似病人进行隔离治疗，病区暂停收治新病人，对未发生感染暴发的病区采取预防措施，必要时对易感病人和工作人员实施预防性用药。（四）切断感染途径：在确定感染暴发的感染途径后，采取相应的控制措施。对感染源污染环境采取有效消毒处理，去除和杀灭病原体。2022/8/17106（五）职业防护：加强工作人员个人防护，配备必要防护用品，指导工作人员采取正确的防护措施

40、；发生特殊病原体或者新发病原体感染时，应严格做好标准预防，积极查找病原体，加强消毒隔离和医务人员职业防护；明确病原体后，再按照该病原体传播途径实施相应消毒隔离，确保不发生新的医院感染。（六）医疗废物处理：做好医疗垃圾处理工作，防止交叉感染和污染扩大。（七）调查分析：汇总分析调查资料，写出调查报告，总结经验教训，制定防控措施，向院领导及上级部门报告。2022/8/17107第五部分 制度及重点项目 2022/8/17108医院管理培训考核制度（一）培训1、专职人员每月参加科内组织的业务学习一次，每季度参加专题讲座一次，每年参加省级及以上学术会议一次。2、质控人员的培训：由感染管理部每年组织培训3

41、6次。2022/8/17109医院管理培训考核制度3、医院感染知识的全员培训：每年对全院医务人员进行医院感染知识普及教育，培训方式有：（1）专家讲课。（2）办学习班。（3）试卷问答。（4）科室组织学习和自学相结合，至少每月1次。2022/8/17110医院管理培训制度4、新上岗人员在岗前教育课程中应接受医院感染知识培训，未经培训不得上岗。5、保洁人员每年至少培训1次。6、根据医院实际情况开展专项培训。7、有培训资料、考勤记录、试卷和成绩单。2022/8/17111医院管理培训考核制度（二）考试科室每季度考试一次，院感部每半年考试一次。2022/8/17112院内感染管理考评奖惩制度1、综合质控

42、：每月对科室进行院感质控，量化打分，纳入医院综合质量的千分制管理2、缺陷管理：每月进行缺陷管理检查，量化分数并与效益奖挂钩，奖惩到个人和科室。3、督导检查：不定期督导检查（问题，要求改正）。4、点评：每季度召开一次质控会议（问题与措施）。5、奖励：每月奖励院感质控医护人员2名。2022/8/17113医院内肺炎的预防与控制SOP1、无禁忌证，床头抬高3045；2、每212小时一次口腔护理；3、术后患者早期下床活动；4、正确咳嗽，翻身、拍背；5、使用胰岛素控制血糖在80-110mg/dl；6、对于使用呼吸机的患者，考虑以下几点。 （1）严格掌握气管插管或切开适应证；优先考虑无创通气；2022/8

43、/17114医院内肺炎的预防与控制SOP （2）尽量使用经口的气管插管； （3）吸痰时应严格执行无菌操作，手卫生、带手套； （4）保持气管插管气囊压力在20mmH2O以上； （5）呼吸机螺纹管每周更换1次，污染及时更换，冷凝水及时倾倒，湿化器每日更换无菌水； （6）每天评估，尽早拔管；7、定期进行培训。2022/8/17115导管相关血流感染（CR-BSI）预防与控制SOP1、插管时：（1）无菌技术操作；（2）操作人员戴帽子、口罩、穿无菌手术衣；（3）洗手，戴无菌手套，手套破损立即更换；（4）首选锁骨下静脉，避免使用股静脉。（5）消毒剂及皮肤消毒符合要求；（6）患有感染性疾病医务人员不进行插管

44、操作。2022/8/17116导管相关血流感染（CR-BSI）预防与控制SOP2、插管后： （1）更换敷料：无菌纱布2d，专用贴膜1-2次/w，污染及时更换； （2）接触导管接口或更换敷料时，手卫生，戴手套； （3）用75%酒精消毒导管连接口待干后注射药物，导管连接口污染立即更换； （4）不要把导管淋湿或浸入水中；2022/8/17117导管相关血流感染（CR-BSI）预防与控制SOP（5）输液器24小时更换1次，输血后及时更换；（6）无菌操作不严的紧急置管，应在48h内更换；（7）怀疑导管相关感染时，应拔除导管，不定期更换导管预防感染；（8）评价留置导管的必要性，尽早拔除导管。2022/8/

45、17118导尿管相关尿路感染（UTI）预防SOP1、插管前（1）掌握适应症；（2）无菌导尿包在有效期使用；（3）选择导尿管；（4）采用密闭引流系统；（5）宣教。2022/8/17119导尿管相关尿路感染（UTI）预防SOP2、插管时：（1）洗手，戴手套；（2）铺无菌巾；（3）消毒：严格按程序用0.1%碘伏消毒尿道口及其周围皮肤粘膜；（4）动作轻柔，严格无菌操作；（5）导尿管插入深度适宜，注入10-15ml无菌水防脱出；（6）导尿管污染更换尿管。2022/8/17120导尿管相关尿路感染（UTI）预防SOP3、插管后： （1）悬垂集尿袋不高于膀胱水平； （2）保持尿液引流系统通畅，不轻易打开导尿

46、管与集尿袋的接口； （3）用于病原学监测的小量尿标本，消毒导尿管用无菌注射器抽取；大量尿标本从集尿袋采集（不用于细菌和真菌学检查）； 2022/8/17121导尿管相关尿路感染（UTI）预防SOP （4）不常规使用含消毒剂或抗菌药物的生理盐水进行膀胱冲洗或灌注来预防泌尿道感染； （5）疑似导尿管阻塞更换导尿管，不得冲洗； （6）保持尿道口清洁，常规尿道口护理； （7）防止导尿管进入水中； （8）导尿管脱落及时更换； 2022/8/17122导尿管相关尿路感染（UTI）预防SOP （9）疑似尿路感染应用抗菌药物前，先更换导尿管并送检尿标本； （10）长期留置导尿管病人，不宜频繁更换导尿管，普通集

47、尿袋1次/日，精密集尿袋1次/周； （11）维护导尿管时手卫生； （12）拔管后训练膀胱功能。 （13）每天评价，尽早拔除导尿管。2022/8/17123手术部位感染（SSIs）预防SOP1、手术前 （1）患者准备 择期手术患者缩短术前住院时间，治愈感染后手术。 充分控制血糖水平，纠正贫血及低蛋白血症。 避免不必要的术前脱毛，否则手术当天剪毛备皮。 若无禁忌症，术前使用抗菌药皂洗澡； 肠道手术患者口服非吸收性抗菌药物。2022/8/17124手术部位感染（SSIs）预防SOP（2）手术人员准备 患有明显皮肤感染的工作人员，未治愈前不进入手术室。 按照外科手消毒方法进行手卫生。2022/8/17

48、125手术部位感染（SSIs）预防SOP2、手术中 （1）预防用药：应切皮前30-45min静脉给药，手术时间超过3小时或失血量1500ml，术中追加剂； （2）术中手术室门关闭，减少人员数量、流动及交谈； （3）手术器械及物品达到灭菌水平； （4）正确消毒手术部位的皮肤； 2022/8/17126手术部位感染（SSIs）预防SOP （5）严格无菌操，有效止血； （6）骨科手术带双层手套； （7）主动为患者加热； （8）使用温（37）无菌生理盐水冲洗术野； （9）远离切口部位戳孔且闭式引流； （10）缩短手术时间；2022/8/17127手术部位感染（SSIs）预防SOP3、手术后 （1）接触

49、切口及切口辅料前后手卫生； （2）换药严格无菌操作； （3）尽早拔出引流管； （4）观察手术切口，出现分泌物及时送检并合理治疗。2022/8/17128皮肤软组织感染预防与控制标准操作规程1、教育：注意卫生，皮肤清洁干燥无汗液；衣被清洁干燥、无皱褶，大小便失禁患者清洁局部皮肤，肛周可涂皮肤保护剂。2、防治易引起皮肤改变或损伤的疾病。3、执行无菌技术。严格手卫生。2022/8/17129皮肤软组织感染预防与控制标准操作规程4、褥疮易发者的护理：对昏迷、瘫痪、老年等患者定期检查受压部位皮肤；23小时变换一次体位尽量避免潮湿、摩擦及排泄物刺激；不允许翻身者，可用特殊床垫、器具；防止烫伤。5、治疗皮肤

50、病，避免抓破损伤；浅表伤口，防止继发感染；合理使用抗菌药。6、术前备皮，消毒，术中无菌操作，术后伤口清洁干燥并勤观察。2022/8/17130皮肤软组织感染预防与控制标准操作规程7、严格执行手卫生规范，努力提高手卫生的依从性。8、严格器械清洗、消毒灭菌，无菌物品一人一用一灭菌。9、环境清洁、消毒，保持床单位清洁干燥，被感染性分泌物、脓液、血液污染后的环境，用含有效氯500mg/L消毒剂擦拭消毒。10、褥疮风险评估。2022/8/17131多重耐药菌（MDROs）管理标准操作流程（一）多重耐药菌种类。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）；耐万古霉素肠球菌（VRE）；产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）的大肠杆菌和肺炎克雷伯菌；耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）;耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）;泛耐药铜绿假单胞菌（P