2022年临床科室医疗质量考核评分标准

1、XXXX 医院临床科室医疗质量考核评分标准 考核评分项目 分值 考 核 内 容 考 核 检 查 方 法 扣 分 原因 得 分 各科室有主任、护士长、总住院医师组成的“ 质控小组” ；提问质控小组成员2 人：介绍质量自查情形；查质控医疗质量 10 每月 1 次医疗质量自查 病历质量、医疗规章、医疗安全；记录：无组织扣 3 分,未开展工作扣 3 分,无记录扣 组织与治理 自查结果有记录、对存在问题有改进措施和看法； 2 分,记录不齐全扣 1 分/项； 住院医师对所管的病人每日上、下午至少各查房一次；主三 治医师每日查房一次；对新入院患者 2 日内重、危患者级 24 小时内 必需有一次上级医师查房

2、,审查新入院及危重抽查 5 份住院病历；询问在院病人 5 人,未按时限完医 患者的诊疗方案；病危患者每天、病重患者至少2 天、对成查房一次扣 1 分,入院两天内无上级医师查房扣 3 师 5 病情稳固的患者至少 3 天记一次病程记录；疑难、危重病分,上级医师无签字一处扣 1 分,未按时完成入院记查 人必需有科主任或副主任医师以上人员的查房记录；首次录或首次病程记录一份扣 3 分；查房病程记录不准确 房 病程记录在患者入院 8 小时内完成,病人入院后 24 小时或不规范一处扣 1 分；制 内完成入院记录；主治医师首次查房记录在患者入院48 度 小时内完成,（副）主任医师查房每周有 1 次记录；急诊

3、抢救在 5 分钟内到位,急会诊在 10分钟内到位,平 会诊在 24 小时内到位；会诊医师须总住院医师或以上职抽查当天的会诊单；拜访当天收治的急诊病人；现场医急诊 称,紧急会诊可由值班医师先行现场处理,同时上报本科模拟呼叫或依据投诉看法,一次不到位扣2 分,发觉会诊 5 室二线值班医师,后续处理由二线医师负责指导执行；会一人不准时扣 2 分；会诊项目填写不全、病历摘要简1 / 4 诊医师应仔细填写会诊看法（包括临床情形、诊断看法、单、缺项等每次扣 1 分；会诊看法为在病程记录中如疗制度 处理措施及相关诊疗建议等内容）；会诊看法的执行情形实反映扣 2 分；应由主管医师在病程记录中照实反映；规 非手

4、一般病人入院 1 周、危重病人入院3 天内不能确诊或疗效查入院 10 天内病例或危重病例 5 例,查疑难病例争论疑难危重 术 10 不准确的病例,应准时组织争论,并有争论记录,争论记记录本,发觉 1 例未做到扣 4 分,记录不准时每例扣 2 病例争论手术 5 录应符合规范；分,记录不规范每例扣2 分； 章 执业医师法 5 检查科室无证照医师书写医疗文书且无 上级医师签字 查运行病历 10 份,发觉 1 例扣 1 分 执行情形 制 住院病人死亡后 1 周内举办争论 ,由科主任或副主任以上 死亡 病例 职称的医师主持 ;争论内容包括死因、死亡诊断及对治疗查科内死亡病例病历,死亡病例争论记录本,发觉

5、1 争论制度 5 抢救措施的分析总结和应吸取的体会教训、改进看法、措例未讨论不得分,争论记录不规范1 处扣 1 分； 度 施等,争论记录应符合规范；对中、大手术要有术前争论看法（对术前诊断、手术适应查大、中手术病历 5 份,无术前争论记录每例扣 2 证、手术方式、麻醉方式、输血挑选、预防性应用抗菌药物 分,无术者查房记录每例扣 1 分,无术前小结每例扣 等进行仔细争论并做好记录）,术前要有术者查房记录,围手 1 分,高风险手术无审批每例扣 1 分；术后首次病程 手术择期手术术前有麻醉师查看病人的看法记录,完成术前小术期 记录不准时完成每例扣 1 分,手术记录不准时完成每科室 结,完成常规的术前

6、预备及必要的帮助检查；高风险手术例扣 1 分,术者未准时签名每例扣1 分；输血、麻醉、治理 5 须履行审批手续；手术病人必需有安全核查表和风险评估手术同意书无患者/家属签字每例扣2 分,无医师签制度 表；术后首次病程记录在术后即时完成,术者（或一助）字2 / 4 每例扣 1 分,未完成常规的术前预备或缺必要的辅 24 小时内规范完成手术记录、有签名、有记录时间,术前各助检查扣 1 分；种知情同意书内容完善、签名符合规定；考核评分项目 分值 考 核 内 容 考 核 检 查 方 法 扣 分原 因 得 分 查差错登记本,如差错未登记或未上报一起扣 2分；发觉差错准时登记,小差错报告科主任；大差错准时

7、上报有小纠纷或纠纷苗头处理不准时扣5 分,发觉有效投医教部,发生医疗纠纷苗头力争在科内准时处理；上报医医疗安全 5 诉且不协作医教部处理医疗纠纷一起扣 5 分,发生大 院的纠纷科主任和当事人要协作医教部处理；杜绝医疗事制度 差错、医疗事故的科室扣 8 分,有创诊疗未实施告知故的发生；有创诊疗须实施告知同意； 医疗 同意扣 2 分； 规章 首次病程记录及入院记录未按规定准时完成,每份扣制度 首次病程记录在患者入院 8 小时内完成,入院记录 24 小 3 分；查出院病历按病历书写质量标准评分,一份乙病 案 时内完成；甲级病历率达90,无丙级病历；输血病历级病历扣 5 分,丙级病历一份扣 15 分,

8、未按时归档 15 质量 书写质量符合规定；出院病历3 天内准时归档；病程记录、每1 份扣 1 分；抽查输血病历 2 份,无输血同意书或长期及暂时医嘱应准时打印；输血同意书无患者 /近亲属签名,每份扣 2 分；病程记录、长期及暂时医嘱未准时打印,每份扣1 分； 主管医师下班前将危重病人病情及处理事项记入交班记早交班无上级医师参与扣 2 分；交班记录简洁无内容交接班 新入院、手术、危重和夜间有处扣 5 录本；值班医师按要求对 1 分；无主管医师危重病人交班记录及记录项目填 置或病情变化的病人进行交班,危重病人床头交班； 写不全各扣 1 分； 4 治愈好转率 90 ； 依据统计报表不达标不得分； 4

9、 床位使用率 80依据统计报表每降低 1 个百分点扣 0.5 分；医疗 抢救胜利率 80% 4 依据统计报表不达3 / 4 标不得分；指标 4 规范用药合格率 95 依据药械科考核,每降低 1 个百分点扣 0.5 分；手术、输血前 HIV 、HbsAg 、 RPR筛查率 100 4 每降低 1 个百分点扣 0.5 分；积极参与连续医学训练参学率 80 5 连续医学训练 每降低 1 个百分点扣 0.5 分科室每月组织 1 次业务学习,每半年医院组织 1 次三基三查看原始资料,业务学习缺1 次扣 2 分,三基三严未严考核,合格率100（含补考）；科室成立由科主任担培训 5 考核扣 3 分,无组织扣 3 分,无记录扣 2 分,无培训 任组长的领导小组,制定培训方案,建立平常培训考核登方案及登记表扣3 分； 记本； 科室每月组织 1 次教学查房,制定教学方案,建立登记本；查登记本,无记录扣5 分,记录不完整扣3 分；查病教学治理实习及进修生的工作不得超出其职责范畴,更不能代师职历发觉违反病历书写规范要求一起扣 2 分,申请 5 责； 单未审核一起扣 1分；科别：总分：检查人员：检查日期：注：1、依据考核评分标准,每月进行一次全院医技科室大检查,其评分结果纳入当月的质量考核,与奖金挂钩