2022年临床助理医师知识点-呼吸困难

1、临床助理医师学问点呼吸困难 呼吸困难（ dyspnea ）既是主观症状,即患者感到呼吸费劲或气不够用；又是客观体征,表现为呼吸深度或频率的转变、节律不规章、帮助呼吸肌参加呼吸运动或端坐呼吸等；一、临床思维的必要前提（一）病史询问要点 1年龄、性别 如为儿童,要考虑呼吸道异物、支气管哮喘和先天性心脏病；老年人考虑慢性堵塞性肺疾病、心力衰竭和肿瘤等；孕妇产后考虑羊水栓塞症；2起病急缓 急性起病的见于呼吸道异物、张力性气胸、大块肺梗死、急性呼吸窘迫综 合征（ ARDS）、左心衰、癔病；缓慢起病者,常见于心肺和胸膜的慢性病变；3诱发因素（1）劳动或活动后显现,常是心力衰竭的早期表现,也见于肺功能不全者

2、；（2）猛烈咳嗽后显现伴胸痛,应除外气胸；（3）长期卧床、手术后、连续性心房跳动、细菌性心内膜炎患者,突然显现胸痛伴气 急、呼吸困难,要留意肺栓塞或肺梗死；（4）吸入有害、有毒气体及过多、过快输血或输液、登高后显现,要考虑急性肺水肿；（5）精神刺激后,要考虑癔病；4呼吸困难特点（1）吸气性呼吸困难 见于喉水肿、喉异物、喉白喉、喉癌、咽后壁脓肿和气管肿瘤等 大气道狭窄；见于慢性支气管炎、堵塞性肺气肿和支气管哮喘等四周气道堵塞（2）呼气性呼吸困难 或肺弹性减弱的疾病；（3）混合性呼吸困难 见于大量胸腔积液、气胸、广泛性肺实质病变,如支气管肺炎、肺水肿和大片肺不张等；5相伴症状（1）伴有发热者,应考

3、虑肺部感染、胸膜炎和心包炎等；（2）伴有咳痰者,应考虑慢性支气管炎、肺炎和肺水肿等；（3）伴有胸痛者,应考虑自发性气胸、胸膜炎、肺栓塞和急性心肌梗死等；（4）伴有咯血者,应考虑支气管扩张、肺脓肿和肺结核空洞等；6相关病史（1）气管、支气管和肺部疾病,如支气管哮喘、慢性支气管炎、肺气肿、肺结核和充满 性肺间质纤维化等,常以呼吸困难为主要临床表现；（2）各种心血管病,如风湿性心脏病、高血压心脏病、冠心病、心肌炎、心肌病、心包 积液、缩窄性心包炎、先天性心脏病等可引起呼吸困难；（3）严峻胸膜肥厚粘连、胸膜肿瘤、胸腔积液和气胸等以及胸部外伤、胸廓畸形、硬皮 病、严峻肌无力、过度肥胖症；（4）影响胸廓运

4、动也可引起呼吸困难；（5）糖尿病或尿毒症引起代谢性酸中毒是呼吸困难的重要缘由；（6）严峻感染、创伤、手术、胃内容物误吸、急性重症（坏死性）胰腺炎等患者显现呼 吸困难,要小心 ARDS；（7）颅脑疾病 如脑炎、脑血管病变、脑肿瘤、脑外伤,可显现呼吸困难；7职业和工作环境有无接触化学毒物,如一氧化碳、氰化物、亚硝酸盐和苯胺等；有无 职业性接触某些有机或无机物质,如矽尘、棉尘、霉草和蘑菇等；8是否接受某些诊疗措施（1）胸部放射治疗者,要考虑放射性肺炎；（2）胸部手术后要考虑肺不张或肺部感染；（3）胸腔抽气抽液后,要考虑气胸或复张性肺水肿；（4）输血、输液过快、过量,要考虑肺水肿；（5）高浓度吸氧要考

5、虑氧中毒；（6）气管插管者拔管后,要考虑喉部水肿；（7）用药后发生要考虑药物反应引起喉水肿或哮喘发作；（二）体格检查重点 端坐呼吸见于左心衰、重症支气管哮喘；向患侧卧,常见于胸腔积液；缩 1体位姿势 唇呼气见于慢性堵塞性肺病；惊恐躁动,见于肺水肿；突然惊呼,见于肺梗死；扪胸,痛 苦表情,见于急性心肌梗死；2神志状态 重度一氧化碳或氰化物中毒、重度酸中毒或肺性脑病常显现不同程度意识 障碍；3皮肤、黏膜有无皮下气肿或贫血貌心、肺病变引起低氧血症,常显现发绀；亚硝酸盐 中毒可引起肠源性发绀；一氧化碳中毒者,口唇呈樱桃红色；癔病就无发绀；4咽喉部有无脓肿、水肿或肿瘤等；5颈部有无颈淋巴结肿大、颈静脉怒

6、张、甲状腺肿大和气管移位等；6胸廓有无畸形、不对称或胸壁压痛、静脉曲张；7肺部有无胸腹冲突呼吸或两侧呼吸运动不对称,有无叩诊浊音或鼓音,有无干湿啰 音,有无反常呼吸音；呼吸深慢,见于糖尿病或尿毒症酸中毒；呼吸表浅,见于肺气肿、呼吸肌麻痹或冷静剂过量；潮式呼吸,见于麻醉药或安眠药过量以及脑动脉硬化或颅内压 增高等；8心脏血管有无心界扩大、心音反常,如奔马律和病理性杂音等,血压是否反常；9腹部大量腹腔积液、腹部胀气、腹腔庞大肿瘤（如卵巢囊肿）吸困难；、妊娠后期,均可引起呼10神经系统有无脑膜刺激征、偏瘫、病理反射,肌张力、肌力和腱反射是否正常；（三）试验室及帮助检查1必需要做的检查血和尿常规、胸部

7、x 线检查（胸透、胸片） 、血气分析、心屯图；2应挑选做的检查,（1）疑为贫血,应测血常规；（2）疑为呼吸衰竭,应测动脉血气；（3）疑为糖尿病酮症,应测尿糖、血糖、血酮体和动脉血气；（4）疑为肾功能衰竭,应测尿常规、血清肌酐、尿素氮；（5）疑为心脏病,应做心电图、超声心动图、测静脉压,必要时进行心导管检查等；（5）疑为肺部病变,应做肺功能检查、胸部（7）疑为毒物引起,应测血清毒物浓度；CT和纤维支气管镜等；（8）疑为颅脑病变,应做脑 CT、MRI、脑脊液检查等；二、思维程序 第一步 是否精神性呼吸困难 由于焦虑、紧急和惧怕等因素,显现呼吸浅速、过度通气和呼吸性碱中毒,可伴有胸痛和 手足搐搦；女

8、性多见,以往可有类似发作,无器质性病变；呼吸快慢和深浅不规章,可有 叹息样呼吸,入睡后呼吸转为正常；其次步 呼吸困难起源于何种缘由 有严峻贫血、休克或大出血,应考虑血源性呼吸困难；有糖尿病或慢性肾炎史,血清生化 检查有相应转变,血气分析为代谢性酸中毒,应考虑酸中毒引起的呼吸困难；有毒物接触史或血清毒物浓度增高者,应考虑中毒性呼吸困难；有神经系统症状和体征或脑脊液有异 常者,应考虑神经肌肉疾患引起的呼吸困难；肺源性呼吸困难和心源性呼吸困难是最常见 的病因,应加以鉴别；心源性呼吸困难多有心血管病史,查体心脏扩大、心脏杂音或奔马 律等, X 线检查心影扩大或肺水肿,超声心动图检查心脏扩大、室壁增厚或

9、肺动脉压增高 等,静脉压可增高,右心导管显示肺毛细血管楔压增高,强心和利尿剂一般有效；肺源性 呼吸困难常有呼吸系统症状,如咳嗽、咳痰或气喘,常有慢性呼吸疾病史或吸烟史,x 线 胸片可发觉反常,肺功能或动脉血气也经常反常；此外,腹部或横膈病变影响呼吸运动也可引起呼吸困难；第三步 如何处理 1明确病因,积极治疗基础病变；2呼吸器官本身病变,应针对不同病因,实行清除气道异物、抗感染、解痉、平喘、吸氧、胸腔抽气、抽液等措施；发生呼吸衰竭者,必要时行气管插管或切开,并进行机械 通 气治疗；3心源性呼吸困难,应实行强心、利尿、扩血管等综合治疗；4中毒性呼吸困难,尽量挑选相应解毒剂,必要时行透析治疗,清除毒

10、物；三、常见引起呼吸困难的疾病的特点；（一）支气管哮喘 发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷、咳嗽,严峻时可 有强迫坐位或端坐呼吸、发绀、干咳或大量白色泡沫痰；（二）呼吸衰竭 慢性呼吸衰竭是由于各种缘由引起肺通气和换气功能障碍,导致低氧或 伴有二氧化碳潴留,从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征；呼吸困难只是呼 吸衰竭的临床表现之一；如Pa0260mmHg,或者伴有PaC0250mmHg,即可诊断呼吸衰竭；呼吸衰竭是慢性呼吸困难中最常见的缘由之一；临床上依据以下特点可诊断：有慢性肺、支气管、肺血管或者胸廓畸形的病史；有气促、发绀或呼吸帮助肌参加呼吸运动的临床表现；静息状态、呼吸空

11、气的情形下（三）气胸Pa0260mmHg,伴有 PaC0250mmHg,可以确诊；1闭合性气胸 依据胸膜腔内积气的量与速度,轻者可无症状表现,重者有明显呼吸困 难；2开放性气胸 伤员显现明显呼吸困难、鼻翼扇动、口唇发绀、颈静脉怒张；3张力性气胸 表现为严峻或极度呼吸困难、烦躁、意识障碍、大汗淋漓、发绀；气 管明显移向健侧,颈静脉怒张,多有皮下气肿；（四）左心衰竭 左心衰最早显现的是劳力性呼吸困难；夜间阵发性呼吸困难又称心源性 哮喘,其发生与睡眠平卧血液重新安排使肺血流量增加,夜间迷走神经张力增加,小支气 管收缩,横膈高位,肺活量削减等因素有关；为了减轻呼吸困难常实行的半坐位或坐位即 端坐呼吸,

12、左心衰呼吸困难最严峻的形式是急性肺水肿；（五）急性中毒 急性中毒一般是指短时间内接触较大量毒物,快速作用于人体后发生病 变,引起症状,严峻者可导致死亡；一般表现起病急、埋伏期短,如在高浓度硫化氢环境 下,可显现“ 闪电样” 死亡；起病的快慢与毒物的毒性、接触毒物的剂量、个人的防护、生产场所通风状况等因素有关；不同毒物有不同的靶器官,如急性苯中毒主要损害中枢神 经系统,轻度中毒表现兴奋或醉酒态、欣快感、步态蹒跚；而重度中毒时表现谵妄、昏 迷、抽搐；也有些毒物可作用于如干靶器官,如急性铅中毒除表现猛烈头痛、呕吐、抽 搐、谵妄、昏迷等中毒性脑病征象外,也可显现铅绞痛、贫血等多系统损害；因此不同毒 物

13、所致急性中毒临床表现不一,但常以某一系统或器官的病变较为突出；人体是一整体；毒物对某一系统的作用,必定会引起全身反应,因此临床上必需用整体观来分析中毒全过 程,才能明白毒物对人体的总的损害；（六）重症肺炎 特点是吸气与呼气均感费劲,呼吸频率增快、变浅,常伴有呼吸音减弱 或消逝,可有病理性呼吸音；（七）新生儿肺炎产前感染的肺炎发病多在诞生后37 天；症状常不典型,胎龄愈小症状愈不典型,体温正常者约占一半以上,其余就体温不稳,严峻的病儿或早产儿体温常 不高；症状多为非特点性表现,如拒食、嗜睡或激惹,面色差、体重不增,多无咳嗽,不 久渐显现气促、鼻翼扇动、呻吟、吸气时软组织凹陷,心率增快；早产儿易发生呼吸暂 停,肺部体征有呼吸音增强或减低,伴干性或湿性啰音,但也可能完全阴性；（八） COPD 慢性支气管炎和堵塞性肺气肿：慢性支气管炎一般无呼吸困难,疾病进展到 堵塞性肺气肿后患者会显现劳力性呼吸困难；临床特点是：有慢性咳嗽、咳痰的病史,慢性咳嗽、咳痰每年连续3 个月,连续2 年以上,排除其他心、肺疾病,可诊断慢性支气管炎；