三甲条款-血液净化管理与持续改进

1、二十二、血液净化管理与持续改进评审标准评审要点评审方法评审结果查阅资料访谈与追踪实地查看与考核4要求，满足医院功能任务要求。4.22.1.1血液透析室设置符合规0C1、血液透析为省级卫生行政部门核准的诊疗科目。2、按照医疗机构血液透析室基本标 准的各项要 求设置。医疗机构血液透析管理规加强管理。B符合“ C”，并府主管部门对血液透析室进行监督管 理。1、医疗机构执业许可证诊疗科目及副本 登记。4.22.1.2医、护、技岗位设置满足医院功能与 任务要求。色符合“ B”，并1、至少有2名执业医师，其中至少有1名具有肾脏 病学中级以上专业 技术职务任职资格。20台血液透析机 以上，每增加 10台血液

2、透析机至少增加1名执业医师；血液透析室负责 人应当由具备肾 脏病学副高以上专业技术职务任职资格的执业医师担任。2、每台血液透析机至少配备0.4名护士；血液透析室护士长或护理组长应由具备一定透析护理工作经验的中 级以上专业技术职务任职资格的注册护士担任。1、血液透析室医师、护士、技师、资 格证书、执业证书、 职称证书。2、人员岗位职责。3、至少有1名技师，该技师应当具评审标准评审要点评审方法评审结果查阅资料访谈与追踪实地查看与考核4、上述岗位有明确职责。5、医师、护士和技师应具有3个月以上三级医院血液透析工作经历或培训经历。B符合“ C”，并1有保障岗位配置和人员培训的管理措施。2、府主管部门履

3、行监督管理职责，对 问题和缺陷有改进措施A符合“ B”，并2、访谈血液透析室医 师:对岗 位职责知晓、培训情况。4.22.1.3分区布司、设施设备符合相关规，仁。对医护、技人员的履职能力进行定期1、分区布局(1 )布局和流程应满足工作需要，符 合医院感染控 制要求，区分清洁区和污染区。(2)具备相应的工作区，包括普通透 析治疗区、隔离 透析治疗区、水处理问、治疗室、候诊区、接诊区、 储存 室、污物处理区和医务人员办公区等 基本功能区 域。开展透析器复用的， 还应设置复用问。2、房屋、设施(1每个血液透析单元由一台血液透 析机和一透析床 (才S)组成，使用面积不少于3.2平方米；血液透析单 元间

4、距能满足医疗救治及医院感染控 现场查看：、 血液透析室分区、 布 局、流程符合医院 感染控制 要求情况。.房屋、设施、设备 配备情 况。评审标准评审要点评审方法评审结果查阅资料访谈与追踪实地查看与考核便于护士对患者实施观察及护理技术操作；(4水处理间的使用面积不低于水处理机占地面积的1.5倍；(5治疗室等其他区域面积和设施能够满足正常工 作的需要。3、设备(1 )基本设备：至少配备10台血液 透析机；配 备满足工作需要的水处理设备、供氧装置、负压吸引 装置，必要的职业防护物品；开展透析器复用 的，应 当配备相应的设备。(2)急救设备：心脏除颤器、简易呼 吸器、抢救 车。(3 )信息化设备：至少

5、具备1台能够上网的电脑。 A TV A“小”、人3、现场查看心脏除颤器、简易呼吸器、抢救车待用状态及能够上 网的电脑。D符合C r并4.22.2有质量管理制度与应急处理预案，落实措施，保障安全。4.2221有质量管理制度与岗位 职责。C1、有质量管理制度和岗位职责，按照血液净化标准操作规程开展血液透析质量及相关工作，建立合理、规 的血液透析治疗 流程。2、有岗位职责，相关人员知晓其履职 要求。B符合“ C”，并1、对相关制度、岗位职责、技术规、操作规程的落实情况进行检查。1、血液透析室质量管理制度、操作规程和质量管理人员的岗位职责。1、访谈血液透析室医师，对质量管理制度、岗位职责知晓 情况。2

6、、访谈血液透析室负责人血液透析室工作评审标准评审要点评审方法评审结果查阅资料访谈与追踪实地查看与考核2、对血液透析室的重点环节和影响医 疗安全的局危因素进行监测、分析和 反馈，提出控制措施。A符合“ E”，并通过信息系统加强血液透析质量监测追踪和分析相关数据促讲质量2、科室对血液透析室的重点环节和影响医疗安全的高危因素 监测、分析、反馈及整改资料。制度、冈位职责、技木规、操 作规程的落实情况。查看血液透析室信息4.2222有血液透析患者登记及病历管理制度。C1、有血液透析患者接诊、登记相关制度，实施患者实名制管理。透化验记录、用约记录等。病病历书写规，有培训与教育。MB 符合“ C”，并院科两

7、级对制度落实情况有监督检查，有问题与缺陷 及时反馈，有改进措施。1、血液透析患者接诊、登记相关制 度。抽查血液透析病历，查看包 括首次病历、透析记 录、化 验记录、用约记录记载情 况。14.22.2.3有设备的操作规与设备维护制度。1、有设备的操作规，使用者经过培 训。2、建立透析设备档案，对透析设备进 行日常维护，保证透析机及其他相关设备正常运行。设备使用与维护启记录。B符合“ C”，并对制度落实情况进行监督检查并记 录，对存在的问题与 缺陷有改进措施。1、透析设备的操作规。透析设备档案及使用与维护记录。科室对血液透析室设备维护制度的访谈血液透析室设备管理人 员，设备操作规执行和培训情 况。

8、评审标准评审要点评审方法评审结果查阅资料访谈与追踪实地查看与考核4.2224有紧急意外情况与并发症的紧急处 理预案。C1、有紧急意外情况（停电、停水、火 灾、地震等）的 处理坎案。2、有常见并发症（透析中低血压、肌 肉痉挛、恶心 和呕吐、头痛、胸痛和 背痛、皮肤瘙痒、失衡综合 征、透析 器反应、心律失常、溶血、空气栓塞、发热、透析器破膜、体外循环凝血）的紧急处理流程。3、对上述容有培训，相关人员均能 熟练掌握。4、对应急预案与处理流程有演练（至少每年一 次），有记录，有讨论与评 价。B符合“ C”，并1、有完整的意外情况及并发症登记，定期总结分析，有改进措施。1透析室紧急意外情况（停电、停水、

9、 火灾、地震等）的处理预案。2、常见并发症的紧急处理流程。3、 紧急意外情况应急预案与并发症处理流程培训资料。4、透析不良事件报告记录。访谈血液透析室护士， 对紧急 意外情况应急预案上并发症处 理流程知晓和培训情况。J4.22.3严格执行医院感染管理制度与流程，有完整的监测记录与应急管理预案。4.22.3.1执行医院感染管理的相关制度与流 程。C1、后医院感染管理的相关制度。2、有传染病患者隔离制度与具体措施。3、有医院感染紧急情况的处理预案，并能定期演练。B符合“ C”，并医院感染管理制度及传染病患者隔离制度。医院感染紧急情况处理预案及演练记录。评审标准评审要点评审方法评审结果查阅资料访谈与

10、追踪实地查看与考核2、建立医院感染控制监测制度，设定 感染控制指标， 开展环境卫生学监测和感染病例监测。A符合“ E”，并医院感染管理与相关主管部门对问题 与缺陷改进情况 进行追踪评价，持续改记录。4、血液透析室院感监测记录。5、 数据或实例显示，血液透析 室医院 感染管理工作持续改进有成效。4.22.3.2X 进入血液净化室前进行血液传 播性疾病检测。改1T后成效。1、有接诊制度，对所有初次透析的患者进行乙型肝炎病母、丙型肝炎病母、 梅母、乂滋病病母感染的相关检查，每半年复查1次。2、乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅 毒螺旋体及艾滋 病病母感染的患方应当分别在各自隔离透析治疗间或者隔 离透析治

11、疗区进行专机血液透析。3、向患者及家属、授权委托人进行血液传播性疾病方面的解释说明，签署 血液透析知情同意书。B符合“ C”，并有主管部门监督检查记录，科室对存 在问题与缺陷有 改进措施。1、血液透析患者传播性疾病检 测的规定。1、 现场查看，分区、分机 的透析治疗情况。2、抽查透析病历，查看传 播性疾病检测化验、血液透 析知情同意书等。4.22.3.3医疗废弃物管理符合有关规定。A符合-BA 并C1、按照医疗废物管理条例对医疗废物讲行正确分类和处理。现场查看血液透析室，废液排放及医疗废物分类处理情况。评审标准评审要点评审方法评审结果查阅资料访谈与追踪实地查看与考核和冲洗，冲洗后检测消毒剂残留

12、量，有记录。B符合“ C”，并主管部门定期监督检查，对存在的问题与缺陷有改进 措施。A符合“ B”，并洗后消毒剂残留量检测记录。2、医院感染管理与主管部门对血液4.22.4血液透析机与水.管部门对医疗废弃透析室医疗废弃物管理检查、督4.22.4.1 血液透析机符合国标要求4.22.4.2在用水处理设备的前处理和反渗机运转正常，供应充足的反渗水。【C11血液透析室设置10个以上透析单元，血液透析机符合国标要求。2、有设备档案与记录，每一台透析机 都建立档案，档案容至少包括透析机的出厂信息（技术信息和操作信息）、操作运行和维修记录等。在监测系统和报警系统工作正常，有定的校验记录。透有操作运行和维修

13、记录。析B符合“ C”，并机科室对存在问题与缺陷有改进措运。1、水处理设备符合国标要求。2、有设备档案与记录，至少包括水处 理设备的出厂信息（技术信息和操作 信息）、消毒和冲洗记录、出现的问 题和定期维修记录。-1、透析设备档案与使用、维护 记录。2、透析机定期校验记录1、透析水处理设备档案、使用 与维护记录。现场查看：1、血液透析单元数 量。2、透析机运转、超 滤、监测系统和报警 系统工作情况。现场查看透析室水处理设备运转情况。评审标准评审要点评审方法评审结果查阅资料访谈与追踪实地查看与考核装置，防止二次污染的措施。4、有操作运行和维修记录。B符合“ C”，并1、科室对存在问题与缺陷有改进措

14、 施。2、主管部门进行追踪与成效评价。A符合“ B”，为各项工作记录完整。2、主管部门与科室对血液透析室水处理 设备管理检查、督导、分析、评价、 整改 资料。4.22.4.3各种透；肝器材管理符合要求。C1、各种透析器材符合标准，存放在符合条件的库房。2、有提取使用流程与登记制度。3、使用前认真检查，无过期、破损现 象。4、记录相关的不良反应，并有应对处 理流程。B符合“ C”，并1、科室对存在问题与缺陷有改进措 施。2、主管部门进行追踪与成效评价。A符合“ B”，并医院感染管理与主管部门对问题与缺 陷改进情况进行追踪与成效评价，有L-fr1、透析器材提取使用流程与登记制度。2、不良反应处理流

15、程及记录。3、科室对透析器材管理存在问题与缺陷的改进资料。4、医院感染管理与主管部门对透析查看各种透析器材符合标准及存放情况。持续改进。器材管理检查、督导、 分析、评价、4.22.5透析液的配制符合耍求，透析用水化学污染物、透析液细菌及毒素检测达标。评审标准评审要点评审方法评审结果查阅资料访谈与追踪实地查看与考核4.22.5.1有透析:彼和透析用水质量监测制度 与执行的流程，有完整的 水质量监测记录。C1有透析液和透析用水质量监测制度与执行的流程。2、有完整的水质量监测记录。(1 )透析用水符合相关规。参照美 国医疗器械协 会(AAMI )对血液 透析用水的要求管理。(2透析用水定期进行残余氯

16、及硬度检测及电导率 监测(前处理系统)。(3透析液毒素和反渗水化学污染物检测合格。B符合“ C”，并科室有监督检查，对发现的问题有改 进措施A符合“ B”，并对改进措施落实情况有评价，持续改 进有效。1、 透析液和透析用水质量监测制度。2、水质量监测记录。3、 科室对透析液和透析用水的4.22.5.2透析液配制符合要求。C1、透析液和透析粉符合标准。2、透析液配制有操作常规。B符合“ C”，并科室按照制度和流程落实监督检查并记录A符合“ B”，并1、透析液配制操作常规。2、科室对透析液配制的检查、 整改记录。现场查看透析液和透析粉符 合标准及肩关资质证明 情 况。4主管部门对问题与缺陷进行追踪

17、，持3、主管部门对透析液配制的分析与评审标准评审要点评审方法评审结果查阅资料访谈与追踪实地查看与考核4.2261医院对透析器复用有管理制度和流 程，患者知情同意后明确的 规定。C1、对透析器复用有明确的管理制度和 流程。2、除依法批准的有明确标识的可重复使用的血液透析器外，不复用其他任何透析器。3、医院对透析器复用的知情同意有明确的规定。(1 )复用前应向患者或其家属、授权 委托人说明复 用的意义及可能遇到的/、可预知的危害，可选择是否 复用并 签署知情同意书。(2 )艾滋病病毒携带者或艾滋病患者、乙型肝炎病 恚标志物阳性患者及其他可能通过血液传播传染病的 患者使用过的血液透析器不复用。(3丙

18、型肝炎病毒标志物阳性患者使用过的血液透析 器在复用时应与其他患者的血液透析器隔离。4、所有复用记录都应符合医学记录的 要求，需注明记 录日期及时间并签名。B符合“ C”，并, rrr 、- t、一 t =r 缶存 rrr n 、*1、透析器复用管理制度。2、 透析器复用知情同意的管理规定。3、透析器复用记录。4、 科室对透析器复用检查与整改记访谈透析器复用操作人员，对 透析器复用适应症与禁忌症、 复用知情同意的管理规定知晓 和执行情况。抽查复用的血液透析器标识和复用的知情同 意书。4.22.6.2对从事血液透析器复用的人员资质有规5 n1、复用登记记录完整，复用案例与透C1、从事血液透析器复用

19、的人员必须是 护理人员、技术 员或经过培训的专门 人员。复用人员经过充分的培训及录。1、血液透析器复用操作人员名单及培训资料。访谈血液透析器复用操作人员，对血液透析器复用操作管理的有评审标准评审要点评审方法评审结果查阅资料访谈与追踪实地查看与考核义，能够按照每个流程进行操作，并 符合复用技术资 格要求。2、复用过程中对消毒剂过敏的患者使 用过的血液透 析器不能复用。3、有血液透析器复用操作流程，有设 备检测记录。(1 )复用设备合理设计，并经测试能 够完成预定 的任务。(2血液透析器复用只能用于同一患 者，标签必须 能够确认使用该血液透析器的患者，复用及透析后字 迹应/、受影响，血液透析器标签

20、/、应遮蛊产 品型号批 号、血液及透析液流向等相 关信息。4、抽查血液透析器复用次数均不超过规定要求。(1 )采用半自动复用流程，低逋量血 液透析器复用次数应/、超过5次，局通量血液透析器复用次数不超过10次。(2)采用自动复用流程，低逋量血液 透析器推荐复用次数不超过10次，高逋量血液透析器推荐复用次数不超20一次2、透析器复用管理制度和流程。3、 血液透析器复用设备检测记录。关规定执行情况。4.22.7科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能够够用质量与安全管理制理流程及位职责、诊疗规与质量安全指标，保障血液透析患者的安全，重点是定期对血液透析常见并发症的预防处理和血液透

21、析充分性评价，促进持续改进。评审标准评审要点评审方法评审结果查阅资料访谈与追踪实地查看与考核4.22.7.1有科室质量与安全管理小组，负责 科室质量与安全管理。C1、由科主任、护士长等相关人员组成质量管理小 组，负责医疗质量和安全 管理，有工作计划与工作记 录。2、有保证医疗服务质量的相关文件（各项规章制 度、岗位职责和相关技术规、操作规程）。B符合“ C”，并科室质量管理小组定期活动，每季至少一次。血液透析室质量管理小组人员组成、 工作计划匕工作记录。质量管理规章制度、岗位职责和相关 技术规、操作规程。3、科室质量管理小组活动记录。4.22.7.2S 与完善运行中的数 据库，做到 实时记录，有质量与安全 管理指标。C1、血液透析室后运行数据