三级甲等综合医院质量安全监测指标上报表

1、三级甲等综合医院质量安全监测指标上报表卫生部医疗质量和安全监测指标医院名柩 填报日期：表表20是在本次医院评由卫生部要求全国二级医院进行监测的医疔 质量利安全指标，所收集的数据仅作监测之.用，不计分、不排轧 且不公布医院 名称。本次数据*集的时间段为网I。年1 H I日至对10年6月31 Ho S住院患者医疗质量指标（）性院重点族病总例数、死亡例数、.周与一月内再住院例数表8住院重点疾病*总例数、死亡例数、一周与一月内再住院例数总例数死亡例数一周内再 住院例数“月内再住院例数1.急性心肌梗塞1.充血性心力哀竭3一脑出血和脑梗塞4 一创伤性颅脑损忸5.消化道出血（无井发症）6.累及身体多个部位的

2、损伤7.细菌性肺炎（成人、无弁发症）K.慢性阻塞性肺疾病9一糖尿病伴短期与长期并发症1。一结节性甲状腺肿11 一急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及 脓肿12 一前列腺增生13 一肾功能装蝎14一败血症（成人）15-高血压病（成人）1瓦急性胰腺炎17 一恶性肿瘤术后化疔储一恶性肿瘤垂持性化学治疗*这1雄重点疾捕的具怵IC：D- L 0蝙码靖参照所下发的评审标罹中相美章节=萩两周和-月内再注院倒数指那些由肢后两闾和-个月度内困相同诊断再祝住院的病例,（二）住院亟点手术*总例也 死亡例数、术后非预期的至返手术室再手术例教 表9住院重点手术总例数、死亡例数、术后器预期的重返手术室再手术例数总例数死亡例数术后止

3、预期的至返手 术室再手术例数1.成、膝关节置故术2.椎板切除末或脊柱融音术3 .腴腺手术4 .食曾手术5.腹腔镜下胆囊切除术6.冠状动脉旁路移植术7.经皮冠状动脉介入治疗8.爆、膈手术9.子官切除术10.布宫产11 .阴道分娩12.乳腺手术13.肺切除术14.田切除术15 .直肠切除术16.肾与前列腺相关手术17 .血管内修补本18.恶性肿柄（乳腺、肺、田、 直肠、姑肠、甲状腺瘟）手术这】雄手术的具体ICD9.CM.3编55清奄照所下发的评出标准中相关章节.（0手术并差症与病人安全指标淑10手术并徵症与病人安全监测指标并发症与安全事件例数投生率（%） *1.用垫2.医源性气掷3.医源性意外穿刺

4、伤或撕裂伤（第二珍断）4.输血.反应5-产生凡6.产伤一器械辅助阴道分娩7.产伤一北器械捕助圜谱分蜿手术并发症（严重但可治疗）导致的死亡9.手术后伤口裂开1。一手术后肺栓塞或深静脉血栓11 一手术后出血.或血肿口 一手术后甑关节骨折13 一手术后生理与代谢布乱14 一手术后呼吸煮竭15 一手术后败血症16 一手术鹿作这莉中异物遗留17 一心导管相关血行感染14手术后病人*计划重返手术室（再次手术）*吾计算于术井卷症与病人安全事杵的发忸率时，命子和好母肯参照所下发的评审标能中的 相关说明“二、单病种质M指标分钟 内行或在UQ分神内未行况1但行蒂桂治疗者-视为符合该条要求：如未精足上违条件但注 明

5、了禁忌症若也视为将含：其他为不符合“这里的*将含例数”血：“不符合倒数”周等 干有町段抬高现左束支阻滑者数.而不是等于急性心肌梗死患者总数.（-） 心力食竭（ICD-10 ISO）期内总例数r 平均住院天数工 均次住院密用1 元12心方琵竭的单病种质扯指标统计表环节符件例数不符合 例数HF-L在病员记录虫患者入院21小时内、出院前均有左（右）心 室功能评怙HF-2到达医院后即刻便用利H剂十钾制（有禁忌症者注明原因）HKT到达医院后即刻仲用血管紧眠素转换酩（ACt）抑制制或血 管碧眠素U受体拈抗制（AKH） （有禁忌症者注明原因）HE-4到达医院后使用F -受体阻滞削（有禁忌症者注明原因）HF-

6、5重度心衰使用醛固桐受体拈抗制（有禁后症者注明燎因）HE-6住院期间蜀物便用.HEF 一 1住院期间集持使用利H制、钾制有禁忌症者注明原因）HE-6M住院期间鞭持仲用ALEUAKEs （有禁忌症者注明原因）HF-6*住院期间维持使用F -受体阻滞削（有禁忌症者注明烦 因）HE-反1住院期间集持便用醛固函拈抗剂W有禁忌症者注明原 因HE-6出院后药物使用HET-L出院时缝续使用利H制（有禁忌症者注明原因）HF-7.2川院时继续使用ME 1/ARBs （有禁忌症者注明炒因）HF-7.3出院时继续便用R -受体阻滞剂（有禁忌症者注明京质1）HK-7-1出院时睡续使用醛固咽拈抗制（有禁忌症者注明原因）

7、HET非药物治疗临床应用符村适成症HE-9为病人提供心方衰避的健睡教苴*这-条的F朝魏如上“不符合倒数F.等于重度心衰思者数，而寻匚狂心方衰竭忌例.(3 肺炎-住院 (ICD-10 JI3-JI5, JR)期内总倒数-平均住院天数工天均次住院费用，元余13肺炎的单病种质扯指标统让淑环节符音例数不符合 俐数PN-L 1符it住院治疗标准（重症肺炎没断标准或收住KU标准m-1.2实施病情严至程度评估（严重指数1，乱评分或CLKE-66 评分）FN-2氧合评估：患者至小在住院前成住院刘小时内哦氧茴） 接疑动脉血气分析或指脉氧位检查FN-3首次抗菌素2前病魅学诊断日簇启动（痰培养）FN-4入院，1小时

8、内即接受抗菌茜物治疗FN-5免疫功能正常患者开始用小时抗曲-曲物选择要符合指南 要求*PN-6 一 1初始治疗后塑小讦进行评价lJN-t5. 2射于初始治疗业小时无效者,应至豆摘原学检查并调整 抗菌素样FN-7抗菌巍物井程（用药天数）符合指南耍求FN-8为病人提供戒烟咨物与肺炎的健康辅导（病史上有记录）FN-9符含川院标准及时出院*这里的“将合例数仙上“不符合例数”尚答于兔盅功沛正常者人数.*这里的符合例数Ml.不符枷数底警于初前治疗”小时无敕者人盈,（四）脑梗死（ICD-1QI63）期内总倒数平均住院天数工 均次住院就用.元波4脑视死的单病种质扯指标统计表环节例数不松 例数SIK-L接珍流程

9、符合耍水fiG分钟内完成评怙、影像、实验室、 欧G和胸部X蜷检查站果）SIK-2. 1起病4一5小时内对静脉的用蛆织纤褓酹原激活制（t-PA） /或尿葱醪应用进行评估STK-NM符介溶栓适应症者应也行溶栓治疗（有禁忌症者需注 明藤因）*SIK-3到院费小时内用阿司匹林进行抗血小板洽疗（有禁忌症 用氯毗咯雷）SIK-4在给予饮府 进角、口服药上前进行吞咽困葡评价SIK-5进行血脂评估.而所有息性脑梗死患枷用他汀曲物治 疗，标LDL-cMTLOOmg/dK禁忌症者帝注明京闵）S1K-6住院L周内接受血管功能评价SIK-7不能下床活动的患者在入院卫天后鹿予很防课髀脉血.栓 的措施SIK-8进行.康免

10、评价与实施f有禁后症者斋注明原罔）S1KT为病人提供戒烟咨讪与脑粳死的残.康教苜STK- LU出院时使用阿司匹林/成氯耽咯番（有禁忌症者注明便 因）sik-llHi院时伴有房面的脑梗死病人口服抗凝制（华法林）进 行治疗（有禁忌症者清注明原因）*这里的“智含例数”曲上“不莉欲1数”尚缚于缁台溶栓适尚札者人数.（五）II关节置换术ICD 9-CM-3 5； 1.5-52、滕美节置换术（ICD 9-CM-381.54）期内总例数，平均住院天数： 均次住院费俐.元表S畿美节置赖术的单病种质是指标统计表环节例数不松 例数H/K-L实施手术前的评估散关节Harris、滕美节瞄评分）与 术前准备H/K-2教

11、防性抗菌药物选择与应用时机和金抗曲,物临床成 用指导原！imH/K-3预防手术后深髀脉血栓形成，按照A匚全甑、膝关节 置换术UVT方案规范归曲H/K-4单侧手术输血是小丁-4如时，对手术操作出也与补充血液 情况进行评价H/K-5评价术后早期康其治疗方案实施与功能评定H/K-E5评价术前全身机体情抚.对是否因内科康有疾病洽疗不 及时而影响术后康览进行评估H/K-7手术后并发症治疗及时合理H/K-8为病人提供髓、膝关节置晏术的术前、术后利出院时的 健.康教育H/K-9切口 T /甲意台H/K-LU无并陵症者在住院幻天内出院(六)冠状动脉旁跳移植术(ICD 9-CM-3 36.1)期内苞例数匚.平均

12、住院天数均欧住院费用，元君16冠状动豚旁路移植术的单桐种质指标统计表环节例数不符住 例数CAEG-L术前常规运用评分系统府患者进行手术风陵评估.完善 术前准备用药CAEG-2根据手术前评价，确认冠状动豚劳跳秽值手术适成症与 急症手术指彼CAEG-3珈无特殊楝乱7口岁以内患者鹿忧先使用乳房内动脉，CAEG-4预防性抗菌茜物选择与成用时机符合g抗曲一药物临床陶 用指守原则CAEG-5术后活动性出血或血肿的再手术例数_例CAEG-6采取有效措施预防与及时治汗芋术后并检症神CAEG-7术前、术后、由喑时为病人提供冠状动豚旁豁移植术的 健康教育CAEG-B切口 T /甲愈舍CAEG-9术后无并最症及H他

13、伴随疾病者在住院幻天内出院+这条的特合例数”加上“不符树巍71成答于叫岁以内性匚此的机虬*没有采取有效措施顼防或出现J发症后未及时处埋的-都是不符合倒数” “三、急诊与重症医学C1CL）质扯管理指标（一）重症监护（ICU）指标*17-1 ICU监测指标统计表监洌指标单位时间内24小时 内重返】CU教单位时间内ICU转 出患者总数1.1止预期的24小时至返ICU1.2在预期的48小时重返ICU表17-2 ICU监簸指标统计表单位时间内何天抬高病床头部2次30 ）的人天数单位时间内使用呼 吸机的总人天数2.使用呼吸机思者VAP的技防表17-3 ICU监做指标统计表单位时间内VAP发 生例数单位时间

14、内使用呼 吸机的总人天数3.使用呼吸机想者VAP的发生率表17-4 ICU监瑚指标统计表单位时间内中心静 脉导管相关的血行 性感染发生例数单位时间内使用中 心静脉牛管的总人 天数4.中心衲格管相关性血行性感染17-5 ICU监测指标统计表单位时间内管相关的泌尿系感染例数单位时间内放置导 龈管的总人天数5.导尿管相关的泌尿系感染17-6 ICU监测指标统计表单位时间内收洽的 同一危重程J斐患者 的死亡数单位时间内收治的 同一危虫程度患者 总数&重症病人死亡表17-7 1CU监测指标统计表单位时何内收治的 同J危至程度患者 发生压昭患者数单位时何内收洽的 同一危重程度崽者 总数7.压延表17-8

15、ICU监测指标统计表单位时间内发生人1.气道脱出总例数单位时间内便用呼 吸机的总人天数8.人1.气道脱出例数二急诊质址管理指标表18.1急诊质也:管理指标统计表监测指标急诊高危病人 人数平均停留时间（小时）】.急诊而危病人在“绿色通道”平均停粗时间表急诊质扯管理指标统计表急诊同危病人 人数收入住院比例2 急诊高危病人收入住院比例H 1R-3急诊质艮管理指标统计表急诊留观病人堂数平均留往时间（小时）3.急诊留双病人平均留住时间分于、分毋利除外病例的只体定义谙善见标准,四、合厘旭用抗菌前.卮M管理指标表19件即使用抗曲-药成是管理指标统计表*监测指标监测值1.抗生素届方数，海百张门诊她方(%)2.

16、注射削处寺数，海百张门诊处方【)3.抗菌药占西药出库总金额比重(%)4.可提供药敏试验神类占常用抗菌萌物种第比例(%)5. I类切口预防性抗菌药物使用5-L I美切口预防性抗菌药物使用病例中首选使用“一、二花头抱茜 素类抗生素”的比例眼5-2我防性抗菌曲物在手术前1小时内开始使用的比例%)5.3手术时间超过3小时的病例追加1次抗菊药物使用的比例%)5.4术后及时站束抗菌蓟物便用5.4.1术后24小时内站束使用的比例)5.4.2术后细小时内结束使用的比例)5.4.3术后72小时内站束使用的比例)5.4.+术后寸6小时内站束使用的比例)5-4.5术后IW小时内站束使用的比例知*分亍、分母利除外摘例的只体定曳清荔见标准.五、医院感染监控J芸标表曲一医院感染指标指标统让农监测指标便用呼吸机 点人数平均使用呼哦机的时间（天）虾皈机相关性 肺炎例数1 -呼吸机相关肺炎感染发病率20-2医院感染指标指标一统计表监测指标使用导尿管 的总人数平均使用导城管的时间【天密置管所 致祕尿系感染 例数? 一留置导原管所致泌尿系感染发病率表叫一3医院感染指标指标统计表使用中心静 脉导管的