内科学造血干细胞移植 血液内科

1、造血干细胞移植2015-08-10695720造血干细胞移植(hemopoieticstemcelltransplantation,HSCT)是指对患者进行全身照射、化疗和免疫抑制预处理后，将正常供体或自体的造血细胞(hematopoieticcell，HC)注入患者体内，使之重建正常的造血和免疫功能。HC包括造血干细胞(hematopoieticstemcell，HSC)和祖细胞(progenitor)。HSC具有增殖、分化为各系成熟血细胞的功能和自我更新能力，维持终身持续造血。HC表达CD34抗原。经过五十余年的不断发展，HSCT已成为临床重要的有效治疗方法，全世界每年移植病例数都在增加，

2、移植患者无病生存最长的已超过30年。1990年，美国E.D.Thomas医生因在骨髓移植方面的卓越贡献而获诺贝尔医学奖。【造血干细胞移植的分类】按HC取自健康供体还是患者本身，HSCT被分为异体HSCT和自体HSCT(auto-HSCT)。异体HSCT又分为异基因移植(allo-HSCT)和同基因移植。后者指遗传基因完全相同的同卵孪生者间的移植，供、受者间不存在移植物被排斥和移植物抗宿主病(graft-versus-hostdisease，GVHD)等免疫学问题，此种移植几率不足1%。按HSC取自骨髓、外周血或脐带血，又区分为骨髓移植(bonemarrowtransplantation，BMT

3、)、外周血干细胞移植(peripheralbloodstemcelltransplantation，PBSCT)和脐血移植(cordbloodtransplantation，CBT)。按供、受者有无血缘关系而分为血缘移植(relatedtransplantation)和无血缘移植(unrelateddonortransplantation，UDT)。按人白细胞抗原(humanleukocyteantigen，HLA)配型相合的程度，分为HLA相合、部分相合和单倍型相合(hap-loidentical)移植。【人白细胞抗原(HLA)配型】HLA基因复合体，又称主要组织相容性复合体，定位于人6号染

4、色体短臂(6p21)，在基因数量和结构上具有高度多样性。与HSCT密切相关的是HLA-I类抗原HLA-A、B、C和HLA-II类抗原DR、DQ、DP。如HLA不合，GVHD和宿主抗移植物反应(hostversusgraftreaction，HVGR)风险显著增加。遗传过程中，HLA单倍型作为一个遗传单位直接传给子代，因此，同胞间HLA相合几率为25%。过去HLA分型用血清学方法，现多采用DNA基因学分型。无血缘关系间的配型，必须用高分辨分子生物学方法。HLA基因高分辨至少以4位数字来表达，如A*0101与A*0102。前两位表示血清学方法检出的A1抗原(HLA的免疫特异性)，称低分辨；后两位表

5、示等位基因，DNA序列不一样，称高分辨。过去无血缘供者先做低分辨存档，需要时再做高分辨，现在中华骨髓库入库高分辨资料比例明显增加；受者应同时做低分辨和高分辨。【供体选择】Auto-HSCT的供体是患者自己，应能承受大剂量化放疗，能动员采集到未被肿瘤细胞污染的足量造血干细胞。Allo-HSCT的供体首选HLA相合同胞(identicalsiblings)，次选HLA相合无血缘供体(matchedunrelateddonor，MUD)、脐带血干细胞或HLA部分相合的亲缘供体。若有多个HLA相合者，则选择年轻、健康、男性、巨细胞病毒(cytomegalovirus，CMV)阴性和红细胞血型相合者。我

6、国实行独生子女政策，同胞供者日益减少，MUD等替代供体将逐步成为移植的主要干细胞来源，具体供体的选择应充分考虑患者的病情和移植风险，权衡利弊。中国造血干细胞捐献者资料库建立于1992年，截至2011年底，库容量已突破146万人份，累计捐献2500余例。随着HLA配型等移植相关技术的提高，无血缘PBSCT的疗效已接近HLA相合同胞供体，但目前能找到相合供体的患者比例仍不足50%,且一般需耗时23个月。脐带血中的HC和免疫细胞均相对不成熟，故CBT对HLA配型要求较低，术后GVHD发生几率和严重程度也较低，但因细胞总数有限，造血重建速度较慢，不植活者相对多，对大体重儿童和成人进行CBT尚有问题。H

7、LA部分相合的亲缘供体移植为几乎每一位需要allo-HSCT的患者均提供了干细胞来源，近年来也获得了重大进展，在一定程度上解决了HLA屏障对供体的限制。我国造血干细胞移植工作者在这一技术体系的发展中做出了令人瞩目的成绩，但此类移植并发症仍相对较多，主要适用于中高危患者。【造血细胞的釆集】Allo-HSCT的供体应是健康人，需检查除外感染性、慢性系统性疾病等不适于捐献情况并签署知情同意书。造血干细胞捐献过程是安全的，不会降低供者的抵抗力，不影响供体健康，采集管道等医疗材料不重复使用，不会传播疾病。骨髓骨髓采集已是常规成熟的技术。多采用连续硬膜外麻醉或全身麻醉，以双侧髂后上棘区域为抽吸点。按患者体

8、重，(46)X108/kg有核细胞数为一般采集的目标值。为维持供髓者血流动力学稳定、确保其安全，一般在抽髓日前14天预先保存供者自身血，在手术中回输。少数情况下供者需输异基因血液时，则须将血液辐照2530Gy,灭活淋巴细胞后输注。供、受者红细胞血型不一致时，为防范急性溶血反应，需先去除骨髓血中的红细胞和(或)血浆。对自体BMT，采集的骨髓血需加入冷冻保护剂，液氮保存或-80C深低温冰箱保存，待移植时复温后迅速回输。外周血在通常情况下，外周血液中的HC很少。采集前需用G-CSF动员(mobilization)，使血中CD34+HC升高。常用剂量为G-CSF(510)“g/(kgd)，分12次，皮

9、下注射4天，第5天开始用血细胞分离机采集。采集CD34+细胞至少2X106/kg(受者体重)以保证快速而稳定的造血重建，一般采集12次即可。Auto-PBSCT患者采集前可予化疗(CTX,VP-16等)进一步清除病灶并促使干细胞增殖，当白细胞开始恢复时，按前述健康供体的方法动员采集造血干细胞。自体外周造血干细胞的保存方法同骨髓。脐带血脐带血干细胞由特定的脐血库负责采集和保存。采集前需确定新生儿无遗传性疾病。应留取标本进行血型、HLA配型、有核细胞和CD34+细胞计数，及各类病原体检测等检查，以确保质量。预处理方案】预处理的目的为：最大限度清除基础疾病；抑制受体免疫功能以免排斥移植物。预处理主要

10、采用全身照射(total-bodyirradiation，TBI)、细胞毒药物和免疫抑制剂。根据预处理的强度，移植又分为传统的清髓性HSCT和非清髓性HSCT(nonmyeloablativeHSCT，NST)。介于两者之间的为降低预处理强度(RIC)的HSCT。在NST中，预处理对肿瘤细胞的直接杀伤作用减弱，主要依靠免疫抑制诱导受者对供者的免疫耐受，使供者细胞能顺利植入，形成稳定嵌合体(chim-erism)，继而通过移植物中输入的或由HSC增殖分化而来的免疫活性细胞，以及以后供体淋巴细胞输注(donorlymphocytesinfusion，DLI)发挥移植物抗白血病(graft-vers

11、us-leukemia，GVL)作用，从而达到治愈肿瘤的目的。NST主要适用于疾病进展缓慢、肿瘤负荷相对小，且对GVL较敏感、不适合常规移植、年龄较大(50岁)的患者。NST预处理方案常含有氟达拉滨(fludarabine)。对大多数患者，尤其是年轻的恶性肿瘤患者仍以传统清髓性预处理为主。常用的预处理方案有：TBI分次照射，总剂量为12Gy，并用CTX60mg/(kgd)连续2天；静脉用白消安0.8mg/(kg6h)连用4天，联合CTX60mg/(kgd)连用2天；BEAM方案(BCNU+VP-16+Ara-C+Mel)，用于淋巴瘤；HD-Mel方案(Mel200mg/m2),用于多发性骨髓瘤

12、。自体移植和同基因移植治疗恶性病因无GVL作用，预处理剂量应尽量大些，且选择药理作用协同而不良反应不重叠的药物。【植活证据和成分输血】从BMT日起，中性粒细胞多在4周内回升至0.5X109/L，而血小板回升至250X109/L的时间多长于4周。应用G-CSF5“g/(kgd),可缩短粒细胞缺乏时间58天。PBSCT造血重建快。陕，中性粒细胞和血小板恢复的时间分别为移植后810天和1012天。CBT造血恢复慢，中性粒细胞恢复时间多大于一个月，血小板重建需时更长，约有10%的CBT不能植活。而HLA相合的BMT或PBSCT，植活率高达97%99%。GVHD的出现是临床植活证据；另可根据供、受者间性

13、别，红细胞血型和HLA的不同，分别通过细胞学和分子遗传学(FISH技术)方法、红细胞及白细胞抗原转化的实验方法取得植活的实验室证据。对于上述三者均相合者，则可采用短串联重复序列(STR)、单核苷酸序列多态性(SNP)结合PCR技术分析取证。HSCT在造血重建前需输成分血支持。血细胞比容0.30或HbW70g/L时需输红细胞；有出血且血小板小于正常或无出血但血小板20X109/L（也有相当多单位定为10X109/L）时需输血小板。为预防输血相关性GVHD，所有含细胞成分的血制品均须照射2530Gy,以灭活淋巴细胞。使用白细胞滤器可预防发热反应、血小板无效输注、GVHD和HVGR、输血相关急性肺损

14、伤，并可减少CMV、EBV及HTLV-I的血源传播。【并发症】HSCT的并发症及其防治，是关系移植成败的重要部分。并发症的发生与大剂量放化疗的毒副作用及移植后患者免疫功能抑制、紊乱有关。虽然多数并发症病因明确，但在某些并发症，多种因素均参与疾病发病过程。此外，患者可同时存在多种并发症表现。Allo-HSCT的并发症发生概率和严重程度显著高于auto-HSCT。（一）预处理毒性不同的预处理产生不同的毒副作用。早期毒副作用通常有恶心、呕吐、黏膜炎等消化道反应，急性肝肾功能受损、心血管系统毒性作用也不少见。糖皮质激素可减轻放射性胃肠道损伤。口腔黏膜炎常出现在移植后57天，严重者需阿片类药物镇痛，继发

15、疱疹感染者应用阿昔洛韦和静脉营养支持，一般712天“自愈”。移植后56天开始脱发。氯硝西泮或苯妥英钠能有效预防白消安所致的药物性惊厥。美司钠（mesna）、充分水化、碱化尿液、膀胱冲洗和输血支持可以防治高剂量CTX导致的出血性膀胱炎。移植后长期存活的患者也可因预处理发生晚期并发症，主要包括：白内障：主要与TBI有关，糖皮质激素可促进其发生；白质脑病：主要见于合并CNSL而又接受反复鞘内化疗和全身高剂量放、化疗者；内分泌紊乱：甲状腺和性腺功能降低、闭经、无精子生成、不育、儿童生长延迟；继发肿瘤：少数患者几年后继发淋巴瘤或其他实体瘤，也可继发白血病或MDS。（二）感染移植后由于全血细胞减少、粒细胞

16、缺乏、留置导管、黏膜屏障受损、免疫功能低下，感染相当常见。常采取以下措施预防感染：保护性隔离，住层流净化室；无菌饮食；胃肠道除菌；免疫球蛋白输注支持；患者、家属及医护人员注意勤洗手、戴口罩等个人卫生。移植后感染一般分为3期，早期为移植后一个月内，中期为移植后1个月到100天，晚期为移植100天后，各期感染的特点和致病菌有所差别。后期患者的感染风险取决于免疫功能的恢复水平。1细菌感染移植早期患者易感因素最多，发热可能是感染的唯一表现，通常没有典型的炎症症状和体征。治疗应依照高危粒细胞缺乏患者感染治疗指南尽早进行广谱、足量的静脉抗生素治疗，并及时实施血培养或疑似感染部位的病原学检查，根据感染部位或

17、类型、病原学检查结果和所在医疗单位细菌定植和耐药情况进行调整。移植中后期患者骨髓造血功能虽基本恢复但免疫功能仍有缺陷，尤其是存在GVHD、低免疫球蛋白血症的患者仍有较高感染风险。2病毒感染移植后疱疹类病毒感染最为常见。单纯疱疹病毒感染采用阿昔洛韦5mg/kg，每8小时1次静脉滴注治疗有效。预防时减量口服。为预防晚期带状疱疹病毒激活(激活率为40%60%)，阿昔洛韦可延长使用至术后1年。EBV和HHV-6感染也不少见，并分别与移植后淋巴细胞增殖性疾病和脑炎密切相关。CMV感染是最严重的移植后病毒性感染并发症，多发生于移植后中晚期。CMV感染的原因是患者体内病毒的激活或是输入了CMV阳性的血液制品

18、。对供受体CMV均阴性的患者，必须只输CMV阴性的血液。CMV病可表现为间质性肺炎(interstitialpneumonia，IP)、CMV肠炎、CMV肝炎和CMV视网膜炎。对其治疗除支持治疗外，还需抗CMV病毒治疗，可选药物有更昔洛韦、膦甲酸钠。3真菌感染氟康唑400mg/d口服预防用药大大降低了白色念珠菌的感染。但近年来其他类型真菌感染的发生率有明显增多趋势，侵袭性真菌感染，尤其是曲霉菌、毛霉菌感染的治疗仍相当有挑战性。根据诊断结果可选择两性霉素B、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净、米卡芬净等药物。4.卡氏肺囊虫肺炎移植前一周起即预防性服用复方磺胺甲嗯唑(SMZco)，每天4片，每周用2天至

19、免疫抑制剂停用，可显著预防肺抱子虫病。肝静脉闭塞病(veno-occlusivediseaseoftheliver，VOD)因血管内皮细胞损伤，移植可导致VOD、植入综合征、毛细血管渗漏综合征、弥漫性肺泡出血和血栓性微血管病等各类临床综合征。VOD其临床特征为不明原因的体重增加、黄疸、右上腹痛、肝大和腹水。发病率约10%，确诊需肝活检。主要因肝血管和窦状隙内皮的细胞毒损伤并在局部呈现高凝状态所致。高峰发病时间为移植后2周，一般都在1个月内发病。高强度预处理、移植时肝功能异常，接受了HBV或HCV阳性供体的干细胞是VOD的危险因素。低剂量肝素100U/(kgd)持续静滴30天和前列腺素E2熊去氧

20、胆酸预防VOD有效。VOD的治疗以支持为主，包括限制钠盐摄入，改善微循环和利尿治疗，轻、中型VOD可自行缓解且无后遗症，重型患者预后恶劣，多因进行性急性肝衰竭、肝肾综合征和多器官衰竭而死亡。移植物抗宿主病(GVHD)GVHD是allo-HSCT后特有的并发症，是移植治疗相关死亡主要原因之一，由供体T细胞攻击受者同种异型抗原所致。产生GVHD需三个要素：移植物中含免疫活性细胞；受体表达供体没有的组织抗原；受体处于免疫抑制状态不能将移植物排斥掉。即使供、受者间HLA完全相合，还存在次要组织相容性抗原不相合的情况，仍有30%的机会发生严重GVHD。产生GVHD的危险因素包括：供、受体间HLA相合程度

21、，有无血缘关系，性别差异，年龄，基础疾病及其所处状态，预处理方式，GVHD预防方案，移植物特性，感染，组织损伤等。GVHD可分为急性GVHD(acuteGVHD,aGVHD)和慢性GVHD(chronicGVHD,cGVHD)两类，经典aGVHD发生于移植后100天内，cGVHD发生于100天后，但单纯以时间区分对NST和DLI后发生的GVHD并不适用(表6-20-1)。aGVHD主要累及皮肤、消化道和肝脏这3个器官，表现为皮肤红斑和斑丘疹、持续性厌食和(或)腹泻、肝功能异常(胆红素、ALT、AST、ALP和GGT升高)等。组织活检虽有助于确诊，但临床诊断更为重要，不能因等待辅助检查而延迟治疗

22、。表6-20-1移植物抗宿主病的分类竝丽黙注逐：就;:黒畫勵2讥；昭打上；2W100天有无aGVHD典型aGVHD持续性、复发性或迟发性aGVHD100天续表cGVHDaGVHD的临床严重程度分IW度(表6-20-2，表6-20-3)。I度不需全身治疗，11W度影响生存及预后，需迅速积极干预。aGVHD的治疗效果不理想，因此，aGVHD的预防就显得更为重要，主要方法有两种：免疫抑制剂和T细胞去除。常用的药物预防方案为环抱素(CsA)联合甲氨蝶吟(MTX)。MTX15mg/m2于移植后1天，10mg/m2于移植后3、6和11天共静脉滴注4次。CsA先用24mg/(kgd)静脉点滴，待消化道反应过

23、去后改为口服，维持血浓度在150250ng/ml。血清肌酐大于177“mol/L(2mg/dl)时需停药；移植40天后每周减少CsA剂量5%，一般至少应用6个月。CsA通过对钙调磷酸酶的作用而阻断IL-2的转录，从而阻断IL-2依赖性的T细胞增殖和分化。CsA的不良反应有：肾功能损害、胆红素升高、高血压、高血糖、头痛、多毛、牙龈增生、脆甲、痤疮、恶心、呕吐、低镁血症、癫痫等。此外，他克莫司(tacrolimus，FK-506)、糖皮质激素、麦考酚吗乙酯(mycophenolatemofelil，MMF)、抗胸腺细胞球蛋白(ATG)等也可作为预防用药。从移植物中直接去除T细胞也是有效预防GVHD

24、的方法，如密度梯度离心、T细胞单抗、CD34+细胞选择等。表6-20-2急性移植物抗宿主病时组织器官的受累程度I（轻）+000n（中）+m（重）+IV（极重）+斑丘疹、川，；：、:鼻；宀:二”盘；七叮：。匚二冷:,-+斑丘疹占25%50%体表面积、.*:5.ov.J*.r*!.C.*汽-34-51(23)51103(36)500-10001000-1500+全身红皮病却窩益:棄:土:口儿叱.；1:吓+水疱和皮肤剥脱103257（615）1500-.:,*.“庁好丁叫叫:环“寸炸玮盂；吩时衫i257（15）严重腹痛和（或）肠梗阻?：.-.-；.：,r.:一:-.-鳥.艺J：7丫上、.-注三-曲：件5叫、：_丁表6-20-3急性移植物抗宿主病的临床分级重度aGVHD的治疗较困难。首选药物为甲泼尼龙l2mg/（kgd）。其他二线药物有ATG、抗T细胞或IL-2受体的单克隆抗体、抗肿瘤坏死因子抗体、MMF、FK-506、西罗莫司等。移植后生存期超过6个月的患者，约20%50%合并cGVHD。cGVHD好发于年龄大、HLA不全相合、无血缘移植、PBSCT和有aGVH