病人营养幻灯片

1、 第三节 病人营养病人营养又称临床营养，它是从治疗的角度研究日常饮食和临床疾病的关系，即各种食物对疾病的发生、发展和预后的影响及饮食配方对疾病的预防和治疗作用。一、病人营养状况评价病人的营养评价包括三部分：体格检查、实验室检查和膳食营养评价。 (一)病史、膳食史、营养评价 1膳食评价 膳食评价包括饮食史调查和膳食调查，其营养评价主要包括热能和蛋白质摄取量及基础热能消耗。 热量摄入应满足推荐摄入量的90以上为正常，低于80为摄入不足；其他营养素应满足推荐摄入量的80以上，长期低于这一水平可能使一部分人体内贮存量降低；低于60则是较严重的不足。基础能量消耗可以根据身高、体重、年龄与性别从回归方程计

2、算得到。 基础能量消耗(BEE) BEE(男性)=66.47+13.75W+5H6.76A BEE(女性)=65.51+9.56W+1.85H4.68A BEE(婴儿)=22.10+31.05W+1.16A W体重(kg) H身高(cm) A年龄(岁)2体格检查(1)症状与体征(2)人体测量：1)体重：可以较好地反应远期及近期的营养状况及疾病的严重程度和预后。严重营养不良 标准体重的1202)身高：用于评价儿童的发育情况，反应远期营养状况。3)体脂：皮下脂肪量常以皮褶厚度来表示，目前认为右臂肱三头肌皮褶厚度能较好地反映体脂的变化。成年人评价标准：男12.5(mm)，女1 6.5(mm)，低于正

3、常值80为营养不良。4)臂肌围：可以作为住院病人的营养状况与监护营养和好转或恶化的较好的临床指标。计算公式：臂肌围=上臂围(cm) 3.14x肱三头肌皮褶厚度(cm)。成年人评价正常值：男25.3cm，女23.2cm。低于正常值80为营养不良 (二)实验室检查1血浆蛋白：(1)白蛋白(2)运铁蛋白：在蛋白质热能营养不良中比血清白蛋白更敏感(3)前白蛋白：应激、手术创伤、肝硬化及肝炎可使血清中前白蛋白浓度迅速下降；患肝脏病时前白蛋白水平升高。 (4)视黄醇结合蛋白：是反应膳食中蛋白质营养的最灵敏的指标。2肌酐-身高指数 在肾功能正常时，肌酐-身高指数可以衡量骨骼肌亏损程度。 3氮平衡 收集病人的

4、食物、粪、尿，测定其氮含量,评价氮平衡状况。4血清氨基酸比值：蛋白质营养不良时，必需氨基酸减少，非必需氨基酸正常或增高。5机体免疫功能评价 细胞免疫功能可间接评定机体的营养状况，常用的是淋巴细胞总数和皮肤迟发型过敏反应。 (三)临床检查营养缺乏有其特有的临床表现。在临床体检中发现的一些体征对判断病人是否缺乏某种营养素有重要的价值，由此可以对病人的营养状况作出临床评价。二、病人的膳食 医院常规膳食 普通膳食(normal diet) 简称普食与正常人平时所用的膳食基本相同 软食(soft diet) 是一种质软，容易咀嚼，比普食易消化的膳食 半流质(semi-liquid diet) 介于软食与

5、流质膳食之间，外观呈半流体状态，易于咀嚼和消化 流质(liquid diet) 又叫流质膳食，食物呈液体或在口中溶化为液体的膳食。适用对象能量蛋白质餐次注意点普通膳食普通患者满足要求满足要求三餐软食老人、幼儿患者，术后恢复期患者1800-2200kcal60-70g三餐保证维生素和矿物质半流质消化道患者，术后患者1400-2000kcal40-60g5-6米粥、面条、藕粉等流质重症消化道患者，大手术前后患者800-1600kcal30g6-7必要时静脉营养试验膳食1、葡萄糖耐量试验餐（OGTT）适用对象：疑患糖尿病或糖耐量异常患者。 配膳原则：清晨空腹口服75 g碳水化合物，测空腹、30、60

6、、90、120 min血糖。 OGTT服糖后2h血糖11.1mmol/L，糖尿病？ 空腹血糖明显升高者慎做。2、钙、磷代谢试验膳食 适用对象：检测甲状腺功能者配膳原则： 低钙正常磷饮食，每日膳食中钙150mg，磷为600mg-800mg。前3天准备，后2天试验。尿钙150mg/24h，正常。 特殊治疗膳食高能量高蛋白膳食：适用于处于分解代谢亢进状态下的病人 低蛋白膳食：蛋白质40g/d。适用于急性肾炎、尿毒症。低脂、低胆固醇膳食：脂肪 50g/d、胆固醇 300mg/d。适用于心、脑血管疾病 低盐或无盐膳食：用盐2g/d,用于纠正水、钠潴留。适用于缺血性心衰、高血压、肝硬化腹水、肾脏疾病等。三

7、、围手术期营养(一)围手术期病人的营养问题围手术期病人的营养不良主要是指由于蛋白质和能量不足引起一系列的临床表现，即蛋白质热能营养不良。导致营养不良的主要原因有以下几方面。导致营养不良的主要原因1膳食摄入量不足2营养物质吸收障碍 3机体对营养素的需要量增加4营养素的丢失增加外科手术前后往往由于创伤、失血、感染禁食、麻醉等原因，发生代谢紊乱、水电解质平衡失调、贫血、营养不良等。(二)围手术期病人的营养需要1热量： 围手术期外科病人营养支持的关键是能量供给，能量是否充足直接影响手术耐受性、伤口愈合及康复。目前认为按150kcal：g(氮)的比例补给热量效果较理想，热能不宜过高。2碳水化合物：供给热

8、量最经济有效，并有较好的节氮作用和防止酮症酸中毒作用。每天供给量以300-400g为宜，占总热能的60-70左右，利于机体转入正氮平衡和康复。3蛋白质： 外科病人由于疾病及手术治疗常出现不同程度的蛋白质缺乏，造成负氮平衡。对疾病的治疗和康复十分不利应给予高蛋白膳食，以1.5-2.0gkg.d)为宜，每日150-200g，并应注意蛋白质的质量。术后反应期，在供给各种必需氨基酸的基础上应注意支链氨基酸的供给，以保证有充足的糖异生原料，从而节约肌肉蛋白质的消耗；伤口愈合和全身康复阶段，在供给丰富、优质蛋白质的基础上应供给伤口愈合需要的含硫氨基酸及胶原中含量较高的各种氨基酸。4脂肪 脂肪应占热能的20

9、-30，但应结合病情供给。对胃肠功能不好的病人，摄入量应该减少，可以使用中链脂肪酸而不用长链脂肪酸，同时应注意必需脂肪酸的供给。肝、胆、胰手术后及阻塞性黄疸患者应该限制脂肪，根据具体病情可给予无脂肪或限脂肪膳食。5维生素 术前有缺乏的病人，就应充分的补充。脂溶性维生素:过多有毒性作用，且可在肝脏储存，因此术前营养状况良好的病人，术后一般不额外补充。水溶性维生素:毒性低，体内不易储存，以正常需要量的2-3倍供给为宜。 维生素C:可促进伤口愈合，一般外科病人供给量应达到100-200mg；B族维生素:参与碳水化合物和蛋白质的代谢，在高热能和高蛋白膳食中B族维生素供给量应相应增加；维生素K:在肝、胆

10、疾病外科手术前必须补充；维生素D:对骨折病人可以适当增加供给量。6无机盐 无机盐是维持正常生理和代谢不可缺少的营养素。外科病人由于渗出物流失等原因，常出现钠、钾、镁等无机盐的丢失或失调;同时创伤后随着尿氮的丢失，铁、钾、镁、锌、硫和磷的排出量都增加。因此需要根据生化检查结果随时调整膳食中无机盐的供给量。7水 水是维持人体内环境稳定的重要物质。人只能耐受短期的失水，当脱水超过体内总水量的40，就不能生存。儿童对脱水更敏感。正常情况下，每天每公斤体重成人需水35ml，儿童为50-60ml，婴儿为150ml。一些疾病对水的需要量增加，应注意补充，如烧伤患者。(三)术前术后病人的营养支持手术前无禁忌证

11、者应尽可能补充机体对各种营养素的需要。采用高热量、高蛋白、高维生素膳食，增加全身和各器官的营养。每天总能量 2000-2500 kcal，蛋白质、脂肪、碳水化合物分别占总能量的20、15、65。如口服困难、食欲降低者，可以用鼻饲要素膳、匀浆膳及混合奶，必要时可采用静脉营养。维生素应能保证每日需要量，并使体内有贮存为宜。术后术后病人营养摄入应充足合理，采用高热能、高蛋白、高维生素膳食，应通过各种途径供给营养物质腹部手术术后禁食2-3 d，此时应给予静脉营养。腹部手术后3-4d肠道功能恢复(肛门排气后)，可给少量清流质，再逐步改为流质，5-6d后可用少渣半流、半流。若创面恢复良好，则术后lO天可以

12、食用软饭。肛门和直肠手术后须禁食2-3 d，以后再食用清流质、流质、少渣半流，并限制富含粗纤维的食物，以减少粪便，保护伤口。非腹部手术后开始进食时间由手术大小、麻醉方法及病人对麻醉的反应决定。四、肠内肠外营养当营养素的供给成为临床治疗的手段时，就称为临床营养支持。临床营养支持有肠内营养和肠外营养两大类。胃肠道是临床上最常用的营养支持途径，方便、有效，是首选的营养支持途径。胃肠功能障碍或胃肠道需要休息的患者，肠外营养是惟一的营养支持方式。(一)肠内营养是用口服或管饲等方式提供营养支持方式。1肠内营养的意义食物通过肠道有助于改善门静脉系统循环，改善腹腔的有关器官，尤其是肠道的血液灌注与氧的供给；维

13、持胃肠道和肝脏的正常生理功能，增进肠蠕动，促进肠道肠黏膜的生长，防止胃肠黏膜萎缩，改善肠黏膜的渗透性，维护肠黏膜屏障功能，减少肠道内细菌毒素移位；有利于肠黏膜细胞增殖的激素和免疫球蛋白的释放，肠内营养可避免肠外营养中出现的导管脓毒血症、导管栓塞、气胸、动脉撕裂等与中心静脉导管有关的并发症。 2肠内营养方式：可分为口服和管饲两种。要求(1)选用对病人侵入最小、方法最简单、最安全的途径是经肠营养中管饲方式选择的主要原则。 (2)预期营养支持所需时间 需长期管饲者宜用胃造口或空肠造口置入饲养管。需要时问较短者可经鼻置入鼻胃管、鼻十二指肠管或鼻空肠管。 (3)胃肠功能受损程度 胃肠功能良好者，可以用匀

14、浆膳、混合奶等含完整蛋白的膳食。胃肠有一定功能，但消化吸收功能受到不同程度损伤时，可用化学成分明确的膳食，如要素膳。 (4)吸入性肺炎是经肠营养最严重的并发症，对易有吸人性肺炎的病人应采用胃或空肠造口置管，管的远端最好在空肠上段。3肠内营养适应证肠内营养主要用于以下临床营养支持：无法经口进食：经口摄食不足：经口摄食禁忌：胃肠道疾患：胃肠道外疾患： 4肠内营养制剂种类 经肠营养用膳食应是易消化或不需消化就能吸收的物质成分。形式：液体、流质、混合奶、匀浆膳食、营养制剂。据成分：要素膳、非要素膳、组件膳、特殊应用膳食。据营养素是否齐全：分为完全肠内营养制剂和不完全肠内营养制剂。根据营养素分子的大小：

15、分为完全肠内营养制剂、大分子聚合物肠内营养配方、预消化肠内营养配方、单体肠内营养配方和特殊肠内营养配方。(1)要素膳(elemental diet)：要素膳是氨基酸(或蛋白质水解物)、葡萄糖、脂肪、矿物质和维生素的混合物，由肠道供给。其基本组成：氮源：L-氨基酸、必需氨基酸的组成模式应与参考模式相近。如用水解蛋白作氮源，则应除去过多的非必需氨基酸，并补充不足的必需氨基酸。脂肪：玉米油、大豆油、花生油、葵花籽油、红花油。糖类：葡萄糖、双糖、葡萄糖低聚糖或糊精。维生素和矿物质。要素膳营养全面，每提供2000-3000kcal能量时，各类营养素可满足推荐的膳食推荐摄入量(RNI)。要素膳的成分可以根

16、据病理生理需要进行选择，增减某种营养素成分或改变其比例，以达到治疗效果。(2)非要素膳(non一elemental diet)：用于胃肠功能较好的患者。匀浆膳(homogerlized diets)：是天然食物经捣碎机捣碎并搅拌后制成，易消化，热能充足，比例恰当，营养素齐全。需经胃肠道消化后才能被人体吸收利用，残渣较大，适用于胃肠道功能正常的病人。含牛奶配方的非要素膳，氮源为全脂奶、脱脂奶或酪蛋白，含有乳糖，不宜用于乳糖不耐受症患者。使用混合奶时经试餐后胃肠功能耐受，需要调整管饲膳食的配方，适当增加热能和蛋白质、脂肪等营养素的供给量。不含乳糖配方，氮源为可溶性酪蛋白盐、大豆蛋白分离物或鸡蛋清固

17、体，可用于乳糖不耐受症者。含膳食纤维配方：包括添加水果、蔬菜的匀浆膳及以大豆多糖纤维形式添加的非要素膳。适用于葡萄糖不耐受、肾功能衰竭、结肠疾患、便秘或腹泻的患者。应使用口径较大的喂养管。(3)组件膳(module diet)：营养素组件(nutrient module)也称不完全膳食，是只以某种或某类营养素为主的经肠营养膳食。可对完全膳食进行补充或强化，以弥补完全膳食在适应个体差异方面的不足。用两种或两种以上的组件膳食构成组件配方(modular formula)，以适应病人的特殊需要。常用的有蛋白质组件、脂肪组件、糖类组件、维生素及矿物质组件。(4)特殊应用膳：特殊应用膳是针对病人特殊需要

18、而专门设计的，有极强的针对性，临床常用的有婴儿用膳、肝功能衰竭用膳、肾功能衰竭用膳、肺疾患专用膳、创伤专用膳、先天性氨基酸代谢缺陷症专用膳。 (二)肠外营养含义：营养素完全是以胃肠道以外的途径供给；供给的营养素完全，既能供给足够的能量，又能供给充足的蛋白质和其他必需的营养素，各营养素间比例适当，符合机体的需要。适应症：需要进行营养支持，但同时不能或不宜接受肠内营养的患者都是肠外营养的。1肠外营养制剂的构成:根据患者的营养状态将各种营养素按一定的比例，将一定量的营养素供给患者，以提供足够的能量、蛋白质、脂肪、电解质及微量元素，使患者在不能进食或高代谢状态下仍能维持良好的营养状态。要求肠外营养制剂

19、的pH值在人体血液缓冲能力范围内，有适当的渗透压，无菌、无热源、无毒性，微粒异物不能超过规定的范围。(1)电解质制剂：电解质制剂有10氯化钾、0.9氯化钠、10氯化钠、10葡萄糖酸钙、25硫酸镁等。(2)微量元素制剂：是微量元素和电解质浓缩液，多作为肠外营养添加剂使用。分为供成人和供小儿专用的两种。(3)维生素制剂：目前有13种维生素可以用于肠外营养，包括9种水溶性维生素(维生素B1、B2、B6、B12、C、生物素、叶酸)和4种脂溶性维生素(维生素A、D、E、K)。(4)糖制剂：葡萄糖：是肠外营养的主要能量物质，代谢依赖于胰岛素。应注意胰岛素问题。果糖：常用于糖尿病、慢性肝炎、肝硬化等疾病患者

20、的能量供给。但大量使用果糖可致血浆尿酸迅速增加，ATP缺乏，引起恶心、上腹部疼痛、血管扩张等不良反应，不宜单独代替葡萄糖使用。转化糖：是由蔗糖水解而成，是葡萄糖和果糖的混合物，有果糖的作用特点，可用于糖尿病和肝脏疾病等患者。木糖醇：与果糖相似，其代谢不依赖于胰岛素，利用率比葡萄糖低，与葡萄糖合用能提高葡萄糖的利用率，在不能用葡萄糖的情况下可以使用木糖醇；山梨醇：在体内能转化为果糖，代谢与果糖相似，能降低脂肪动员和生酮作用。(5)脂肪制剂：脂肪是以脂肪乳剂形式用于静脉的，可提供人体必需脂肪酸并可作为脂溶性维生素的载体，多是由精致的大豆油和卵磷脂等制成，含多不饱和脂肪酸和磷脂。(6)氨基酸制剂：为

21、L-氨基酸溶液，含有非必需氨基酸和8种必需氨基酸。氨基酸溶液应是平衡的，其中必需氨基酸应占总氮量的40，并含有充足的半必需氨基酸，支链氨基酸也要占有一定的比例。2肠外营养液的配制和输入： 一般将葡萄糖、氨基酸、脂肪乳剂混合在一起，在此基础上再混入其他各营养素，称作全营养混合液(total nutrient admixture，TNA)。TNA含有肠外营养所需的各种营养素，按患者需要量和一定比例配制成，可以经中心静脉和周围静脉输注。(1)输入途径：1)中心静脉输入：中心静脉的管径粗，血流速度快，输入的液体很快被血液稀释，不引起对血管壁的刺激。对较长时间胃肠道不能利用，机体需求量增加，又有较多额外丢失的患者，经中心静脉