长期照护给付结构共构下现金给付之探讨

1、把長期照護給付結版構共構下現金給邦付之探討袄- 以德國長期蔼照護保險制度為霸例佰啊叭翱澳凹熬唉柏扳盎台北大學社會工摆作學系半懊霸巴拔班邦吧碍靶叭林志鴻本研究接受國科會補助，計畫編號：NSC 89-2412-H-194-009，謹此致謝扒百把班霸哎胺邦爸板八2005/5/艾2 澳0唉發表於搬女性照顧：國拌家、社區、家庭捌國際研討會（埃Taiwan/艾Canadia阿n Sympo扳sium on翱 Women 啊and Fam版ily Car颁e）。碍中華民國家庭照颁顧者關懷總會主败辦。台北。（2埃005/05/捌20）大綱研究問題與旨趣胺德長期照護保險败多元選擇可能之疤現金給付熬現金給付之性質

2、翱、架構與實施實施之配套結語中文摘要俺本文主要探討德扒國長期照護保險懊現金給付之結構唉、意涵、申請程岸序、要件、配套捌措施、以及其在翱整體制度中之位傲置、性質、功能阿與實物給付之關熬聯等議題。認為斑德國長期照護保袄險制度現金給付瓣不是只給現金了翱事的不負責任給扳付項目。扒而瓣是指長期照護保拔險人，於其法定芭保險給付項目中阿，在實物給付之爸外，另行提供被稗保險人現金給付氨之選擇權，由被百保險人依法定應办得額度，自行購埃買或支付服務費稗用給照護提供者啊而言按。肮在周延考量以及澳從照護需要者與摆照護提供者雙重绊配套措施設計下艾，與實物給付形凹成照護分工而又败具互補作用之有半效良好給付項目懊。在照護需

3、要者敖與非專業照護提暗供者所行之關係矮為非僱用關係。拌照護保險現金給挨付常被質疑其作巴為長期照護制度稗給付之關鍵在其袄容易引起道德危捌險、照護品質不凹足，以及容易限安女性於照護牢竉芭之枷鎖中。但就皑德國制度實施經皑驗而言，這些質奥疑應該在現金給板付申領要件、制按度管控以及品質拔確保程序之中，按以及連結現金給翱付與實物給付形吧成多元照護給付坝結構，以照護需摆要者照護自主選笆擇權為基礎之長肮照保險制度下，哎應該能夠將其如半上之缺失加以有巴效降低。而其正斑面功能，如維護傲非正式照護部門摆照護功能、家庭哎照護有酬化、廣办開照護多元人力埃參與照護服務之罢提供，以及彈性扮協調未來照護需版求因戰後嬰兒潮瓣老

4、化高峰後可能凹出現照護需求減澳少下，過度投資癌之問題。周延而芭有充分考量與配爸套之照護現金給吧付能更充實的落八實就地老化原則巴之實踐。澳關鍵字：照護現巴金給付；氨實物給付氨；照護自主選擇斑權；非僱用關係坝；道德危險；就柏地老化扮一、癌研究問題與旨趣把1980年代O岸ECD國家社會艾政策重點在老年瓣所得中斷生計維拜持之議題，19蔼90年代以後則拔重點轉移到長期八照護保障議題上摆（OECD 1岸996）。主要版之長期照護議題败為如何面對人口肮結構老化過程中耙，照護需要事故般之發展，以及適案當解決方式之探唉討，包括制度體瓣制選擇、制度原拔則、保障課題、氨保障對象等等制绊度化解決問題。瓣其中一項重要之

5、芭議題則為長期照叭護保障制度之給斑付結構設計議題斑，特別是應以如蔼何之方式、提供安哪些類別之給付岸項目，以滿足照敖護需要者所需？哎這一議題為本文懊關切之所在。瓣所謂給付結構是叭指制度提供被保哀障者符合其照護霸需要之給付原則绊、服務項目與方唉式而言。給付原皑則是指制度提供吧之給付是提供實爸際服務或必要之岸非貨幣資源：實氨物給付；或是不瓣直接提供照護需靶要者直接服務或胺非貨幣資源，而胺是直接支付現金白：現金給付/直叭接支付（以下簡埃稱現金給付）？鞍服務項目是指 半 。提供方澳式是指 芭 。服務叭項目與方式皆涉按及服務提供機構傲、組織之營運與坝管理，以及涉及按之人力、專業，百與工作環境條件办等。本文

6、不擬探吧討此些具體項目疤內容，而僅探討柏如果要建構長期碍照護保障制度，癌是否應將實物給俺付與現金給付共斑構，以實物給付安、現金給付以及耙混合給付三種給霸付類型配合機構胺全住院式、社區疤式以及居家照護埃等之多元給付方翱式，同時做為制瓣度提供遇照護事傲故之民眾選擇，斑滿足照護需要者疤於長期而動態之阿照護歷程中，因拌不同照護情境而霸呈現之多元照護敖需要類型之滿足背。在長期照護制班度化過程中，一白般政策爭辯對於岸所謂之實物給付爱原則較無爭議。案但是對制度是否肮也要提供現金給岸付/直接支付（耙direct 凹payment霸），與實物給付八共構，供照護需哎要者選擇使用，氨則有重大爭議，把特別是1997摆

7、年日本通過公共艾介護保險法時，肮不但將現金給付隘說成只是建構長凹期照護保障制度颁只有給錢了事之埃簡化給付方式，背而且將現金給付坝與綑綁婦女於照摆護事務畫上等號坝，更使得一般女斑性主義者大為反疤感，以為現金給白付是男性設計照暗護陷井，又將女跋性綑綁在照護地熬獄之中，而更加扒反感與恐慌。這拔一對照護現金給拜付之定位與指控昂，也因為日本長扮期照護保險制度暗經驗在國內掀起疤炫風，而隱隱然邦在台灣思考規劃拔長期照護制度之扒建構時，產生政白策影響力。現金岸給付是否如日本鞍厚生省所說：給败錢了事；綑綁婦阿女於照護陷井，摆既如此間單，也办如此負面意涵？扒是本文想要探討搬之議題之二。疤本文之方法將以捌OECD國

8、家特埃別是歐盟會員國邦家如奧地利、德隘國、荷蘭、英國案、瑞典等為選樣熬國家，尤其是被澳世界奉以為兩性啊平權模範之瑞典把，也是日本社會按政策模式嚮往之靶國度，探討這些巴國家是否在兩性暗平權議題中，是啊否在建構其各自碍的長期照護保障靶制度，也如同日案本厚生省對現金坝給付之負面與鄙邦疑態度，並且在啊這些國家之長期疤照護保障制度之笆實踐經驗中，是凹否真如日本所言邦：綑綁女性於家叭庭照護之中，並瓣且只是給錢了事拜之照護給付方式般？還是這些國家挨非但不是採取這疤種態度，反而在爸1990年代後吧，或於既有長期皑照護相關保障制邦度提供之實物給霸付之中加上現金跋給付，或於新建皑立之制度中，將奥實物給付與現金胺給

9、付加以共構，八形成其長期照護背保障制度給付結碍構之主要形式？拜其原因為何？目罢的為何？又以何爱種方式與配套建把構，加以實施？懊也將探討只提供般機構式與專業照岸護服務而排除現叭金給付時，可能俺會有何種制度後吧果？而這重制度半後果是否也在高叭唱只提供高品質八機構式與專業照蔼護服務而排除現把金給付之日本，哀目前所面臨之問靶題，是否能免於跋照護等候名單（伴waiting懊 list）？碍列在照護等候名翱單之照護需要者伴比例多高？在此稗等候期間又須由隘誰照護？希望這柏些問題之釐清，般或許可作為國內懊在探討長期照護皑保障制度有關給笆付結構時之參考碍。疤因此本文在探討背這一議題時，策把略上是先以這些按選樣國

10、家有關長昂期照護保障制度鞍之給付原則做一蔼比較，並探討其吧原因為何？目的哀為何？再輔以德懊國之社會的長期澳照護保險現金給爸付為例，加以說般明整體制度之具懊體內涵與實施配袄套。 奥從而，本文將以拌以下之問題為討八論之重點，而以百德國之長期照護霸保險制度有關照奥護現金給付之設叭計與實施經驗加蔼以探討。問題包坝括：疤概念上而言，靶何謂社會保障制啊度上之現金給付哎？其意涵與可能昂方式又為何？而背在長期照護保障肮制度上現金給付耙又具何種意義？翱意涵與可能方式袄又為何？與實物挨給付之異同為何半？澳選樣國家長期照败護保障制度現金瓣給付在整體給付摆制度中居於如何艾之位置？具有如耙何之性質、功能班與任務？扳德國

11、長期照護保搬險制度現金給付靶在整體長期照護扒制度中居於如何唉之位置？具有如罢何之性質、功能扳與任務？給付申澳領要件與程序如袄何規範？如何加熬以結構？與其他瓣如實物給付之關傲聯如何？柏現金給付有哪些凹正面、負向功能叭？如何透過制度扳規範導正照護需啊要者正當使用，袄使其給付能夠真把正落實實施，防隘範道德危險背的氨發生？有哪些包搬括從照護需要者扮，以及照護提供白者兩個重要層面挨出發架構現金給袄付之配套措施，佰使得照護現金給傲付能更周延實施八，發揮其長處降板低其負面作用？办依此，本文結構疤為一，前言與問半題；二，霸德長照保險多元巴選擇可能之現金叭給付；三，現金扒給付之性質、架哀構與實施；四，绊實施之配

12、套；五百，結語。摆二、實物與現金吧給付共構為長照按制度發展新趨勢摆選樣國家主要制爱度架構、類型與俺沿革佰現金給付與實物版給付共構意涵、翱理念、結構與方啊式（）坝現金給付實施概板覽與實施沿革、俺目的與政策著眼爸點霸在歐洲各國無論吧奧地利的長期照唉護現金制度（）半、德國的長期照皑護保險制度（）拔英國的社區照護背制度（）、瑞典柏的個人協助法（捌）、或荷蘭的長绊期照護保險制度半，提供現金給付昂（cash p矮aym扳en翱t；Pfleg爸egeldle矮istung摆）/直接支付（版direct 板payment翱s）（以下：現巴金給付）支持失胺能者，使其能夠澳更獨立的自主生癌活，並且能夠依扒自己之需

13、要與偏埃好，在制度架構靶下，對於其所接把受之服務能夠進澳行選擇（exe背rcise c罢hoice）以懊及管控（con办trol），是岸相當新的發展。白獨立自主生活意巴涵制度提供給個瓣人的支持，突破矮傳統透過專業者癌不但評估其需要败，而且被動的被爱決定其需要之支伴持或服務之型式挨，朝向具彈性的斑以及隨照護需要颁者意願組合的支癌持方式（fle扮xible a矮nd tail拔or-made扳）。雖然不是所扳有的人都認同他哎，想要以此方式斑接受支持生活，隘但是這種方式的瓣確能增強自主與氨自尊生活。扳表3.3.1：翱選樣國家長期照凹護體制主要特徵安摡覽岸制度責任把國家、社會、個傲體分擔合作：版國家責

14、任坝組織架構爸獨立組織運作艾舊法：與健保合矮併（1968奥新法：獨立組織芭運作（2000啊獨立組織運作（唉2000）啊社區照護制度（挨1994）凹身心障礙保障隘（舊法1972矮；新法：199矮4）瓣國家安德國般 耙荷蘭背 拌日本哀英國八瑞典奥主要法律熬社會長期照護保拌險法（1994邦）阿長期照護保險法爸（2000）盎社會服務法（2懊006）班公共介護保險法按社區照護法澳個人協助法扳制度體制扒社會保險埃社會保險稗社會保險胺國家有限責任 盎國家完全責任蔼制度保障對象摆社會的以及私人澳的健康保險被保隘障對象（幾乎全碍民）啊全民版65歲以上為第半一類，40-6背5歲為第二類巴一定所得以下之败民眾巴全民

15、百財產上之資格稗 胺限制斑不必資產調查皑不必資產調查按不必資產調查碍資產調查俺公民權哀制度財源與方式案社會保險費。費白率癌1.7%氨薪資與年金，由百勞/雇；退休者巴/年金保險人各哎半分擔败 拌被保險人社會保白險費吧10%部分負擔霸，其餘公庫與被瓣保險人、雇主負哎擔败一般稅收拌一般稅收皑給付結構绊現金給付與實物柏給付共構奥現金給付與實物拌給付共構斑只提供實物給付版現金給付與實物暗給付共構笆現金給付與實物拜給付共構芭自主選擇權佰自主選擇權挨自主選擇權袄自主選擇權斑自主選擇權耙給付類別按現金給付、實物挨給付、混和給付皑實物給付與現金敖給付把實物給付笆實物給付與現金摆給付肮實物給付與現金拌給付鞍照護需

16、要認定標霸準办有岸2 ADLs 耙以及某些坝IADLs叭協助之需要颁 斑有办ADLs an罢d IADLs盎障礙之需要者隘;八護理需要一天不背能超過三小時版 爸需協助办需照護坝中度照護需要以白上办資料來源：鄭文翱輝等2005凹現金給付與實物败給付模式之對照盎（不在好壞，而败在適不適合照護耙需要者之需要，板而且可以在一定笆期間內轉換）半資格要件暗服務方式案提供可能癌整合主體懊目的版轉換傲現金給付艾透過申請霸需要評估胺認知功能熬主動選擇；唉依自己需要彈性隘組合靶非正式照護人力稗、機構專業人力跋、市場傲照護需要者翱或其家屬矮自主自尊自決斑半年轉；透過申鞍請與確認，也可扮選擇混合給付碍實物給付澳正式照

17、護人力、按機構專業人力、袄市場傲半年轉；透過申拔請與確認，也可百選擇混合給付坝西元2000年澳日本（舊）厚生邦省總結其國內專半家學者研討之結跋果，得到正於規俺劃中之公共介護傲保險不提供現金拌給付之理由，認哎為傲現金給付只要把班聚集起來的保險罢費發放出去就可俺解決問題的話，袄則營運保險再輕氨鬆也不過了。但鞍日本明知如此還爱是選擇比較困難艾的實物給付白（鄭文輝等 敖2004，三-皑41頁）。誠如伴日本厚生省之結蔼論，社會的長期氨照護保險（以下把：長照保險）制巴度，如果制度只吧有提供現金給付办，則颁營運保險再輕鬆百也不過了。因為佰這樣的制度保險扮人只需負責收費叭與支付費用等簡吧單動作，不但比碍以往傳

18、統之銀行拌業務都要簡單得拜多，因為至少社翱會保險人少了徵碍信與投資管理翱業務。但是長期澳照護制度因為牽把涉到除了費用收拌繳與支付議題之邦外，還包括給付阿制度結構、服務摆遞送與品質確保蔼等等問題。所以扳為承擔制度任務澳與達成制度目的肮，周延而可行的扮社會長期照護保斑險制度內涵，本傲質上是比單純的安只給現金的現金扮給付要複雜得多斑。八不過，日本厚生昂省得到這個結論翱後，1997年唉立法通過而於2疤000年實施的背日本公共介護保八險不提供現金給白付，僅提供實物哀給付（In K百ind；Sac佰hleistu邦ngen）。反皑觀於1995實隘施的德國長期照坝護保險制度，雖百然德國在立法未胺通過前，也對

19、是爸否實施現金給付安多所討論研議，罢包括其功能、範绊圍、要件等（岸Meyer八 1996，6办9-73）。許霸多專家甚至以當盎時德國已實施之皑各社會保險體系般，如與長照保險岸制度類型相近之败健保為例，廣泛柏而深刻的探究論拔述社會保險介入氨長照制度所可能阿引起的道德危險白問題（Mora皑l hazar笆d），包括可能邦誘引過度照護給板付需求（Ueb搬er-Nach蔼frage n疤ach Pfl昂egeleis扒tungen）澳；過度提供照護隘機構設施人力問哎題（Heims吧og-Effe百kt）關於Ueber-Nachfrage nach Pflegeleistungen問題，是指被保險人一但

20、有照護需要，在社會保險制度介入下，在個體層面固然需負擔照護保險費用，但是與鉅額照護給付享領之間形成非對價關係，被保險人產生各種如不用白不用心理，而致可能有過度需求被誘引問題；關於Heimsog-Effekt，是指既然制度提供機構式或專業人力之照護給付申領與選擇權，則捨居家與家屬之照護，而就機構與專業給付勢必為一制度誘導之趨勢，其結果顯然的將誘引產生持續的機構化頃向（Stetig steigende Institutionalisierung）發展，即可居家照護的以社區(機構)照護取代，可社區(機構)照護的以機構式照護取代。此一趨勢不但與老化社會就地老化、居家照護優先原則違背，而且將形成照護成本

21、過度增加後果。如果長照保險欠缺周延考量與有效調控機制，其總結果就如德國1970-90年代健保制度，引起所謂之費用暴增問題。（Mager 1995，115）翱。班1994年德國瓣立法通過長照保袄險法，不但提供摆了日本厚生省認安為比較困難的巴實物給付部分拔，而且在制度任斑務滿足多元需要皑之考量以及周延案設計之配套下，拔搭配提供照護現爸金給付（In 背Cash；Pf扳legegel安dleistu瓣ng），而且增吧加含括實物與現澳金不同比例之混搬合給付（Kom柏binatio鞍nleistu跋ng）。以此三芭種照護給付類型拔供照護需要者選挨擇，作為落實在半地老化、照護社叭區化、擴大社會八人力參與、建

22、構百多元照護服務提奥供滿足多元照護版需要，同時協助蔼家庭照護功能之版發揮、協助非正佰式照護部門發展傲、以及家務勞動佰有酬化之務實設拔計。肮即周延的社會保叭險現金給付設計澳，應該不是指保懊險人只負責簡單爱的金錢來往收支哎，如此的將他簡鞍化而已。周延的隘的現金給付應該安比實物給付需要傲更多的考量與配败套，而其制度功柏能應該與實物給凹付呈現功能互補背的作用，而非對氨立，甚至不相容懊的狀態。其制度白呈現之結果固然氨比只提供實物給捌付，或者只提供坝現金給付要複雜安，但是卻能夠提拔供更多元彈性之拜給付方式，符應疤多元社會家庭結败構下多元照護需白要者不同的照護安需要樣態、容納案更多元照護服務暗人力之參與、照

23、稗護負荷壓力之舒八緩與必要之協助爱，以及等到戰後肮嬰兒潮老化階段摆結束後，照護需瓣要因而縮減而可办能呈現過度機構瓣化、專業化提供昂之問題。提供照跋護需要者及其家八屬在協助家庭氨照護功能與败取代家庭照護功跋能之間，能夠吧自主的、互補的坝、彈性的做選擇埃。德國長期照護板保險制度正是以拔社會保險體制為熬架構，提供涵括敖現金給付在內三袄類給付類型的長哀期照護制度，就癌其制度內容設計埃與實施迄今逾十拜年之實施經驗，按特別是有關照護澳現金給付之設計熬、配套與實施經拜驗，或可稍補我败們對長照現金給跋付之認識與制度袄經驗之藉鑑，為瓣本文之目的。罢所謂社會保險現奥金給付，簡單而爱言，是指保險人坝支付（Zahl矮

24、ung）被保險盎人照護現金（P唉flegege罢ld），而非實八物給付（Sac伴hleistu爱ng）而言。社岸會的長期照護保岸險現金給付，是癌指長期照護保險肮人，於其法定保笆險給付項目中，爱提供被保險人選皑擇現金給付之可哀能性，由被保險巴人依法定應得額蔼度，自行購買或奥支付服務費用給把照護提供者而言翱。就德國長期照半護保險現金給付败而言，是在多元扒給付滿足多元照耙護需要架構中，熬提供實物給付之唉外，增加提供由巴照護保險人支付八被保險人照護現啊金，由經專業確佰認具有自主規劃皑照護能力，且在岸其居所附近有客爱觀人力提供之照敖護需要者，自行唉購買符合法定照皑護服務項目與範耙圍，實現其自主疤照護計畫

25、與自決瓣權之謂(BMG摆S 2004:挨429)。吧一般論者於討論扮現金給付與實物笆給付之定位與功艾能問題時，皆只扒單獨就照護現金摆給付，或與實物隘給付相對立加以芭評論，忽略其與懊實物給付、混合敖給付之協調合作澳關係之可能結構败，以及實施現金鞍給付時相關之措氨施與配套問題。案甚至簡單化的認把為長期照護保險艾制度提供之現金疤給付只支付被保柏險人現金，是再八簡單也不過的給霸付方式。本文則敖以德國長期照護佰保險有關現金給芭付問題為核心，背說明在德國以照绊護需要者選擇權霸為制度核心架構鞍下，探討多元照绊護供給滿足多元阿照護需要之德國哎長期照護保險，奥其現金給付之性吧質、要件、實施癌與配套。說明其罢並非

26、簡單之制度熬設計，也非必然败與實物給付相對办立、不相容；也搬非必然陷女性於班家庭照護枷鎖之邦中。而是有其必坝要性、互補性、坝前瞻性，以及其氨他社會經濟上之爸正面功能。芭前已氨言及，爸長期照護制度提澳供現金給付（包笆括：直接支付（澳direct 爱payment昂）之制度目的啊在補助協助家庭俺與非正式照護部阿門之功能能夠正搬常之發揮。艾自1990年起班，各國制度對非暗正式照護以及家皑庭之角色有漸增澳之興趣。考其原邦因可歸納為以下胺數項：般促使大家對以家捌庭為基礎之社區伴照護（home啊-based 叭communi拔ty care柏）大量興趣的是邦基於以往之經驗拜，認為居家照護拌是以往家庭提供澳

27、照護功能之擴大唉。疤在經濟景氣衰退芭下，對非正式照笆顧部門之興趣增般加，以及他作為般替代較耗費用之颁正式照顧部門的半潛力。佰近年來有越來越白多實證研究證實颁，指出家庭在照懊顧工作之關鍵角扳色。坝最近家庭照顧提摆供者及其組織，扒逐漸獲得公共照艾顧體系公開的認扮可與支持。（瑞俺典答覆歐盟20唉03，17）艾自1990年起懊，許多國家也逐把漸體認此一重要岸長期照護原先重扳要之提供場域的邦重要性與人性溫靶暖善意之發揮，懊而逐漸加以重視罢，連一向只提供佰機構實物給付的案瑞典與丹麥也提暗供現金補助給家按庭照顧者（瑞典拌答覆歐盟200哎3，17；丹麥搬答覆歐盟200熬3，6）。雖然盎其重視之類別容安或不同邦

28、二、德國長期照百護保險多元選擇耙可能下之現金給瓣付拜1、社會保險的安現金給付與實物柏給付稗德國社會長期照哀護保險法（德長按照法）採社會保氨險體制立制，在岸制度設計上與傳半統俾斯麥社會保稗險體制相較有許埃多創新與突破（巴Rothgan吧g, 1996按），為德國第五胺個社會保險體系岸。探討德長照保阿險中的現金給付奥之性質、位置與搬架構問題，則須败從社會保險之給白付原則與類型說爱起。被保險人納 憑保 證支付憑證服憑務證保險人照護提供者非正式照護提供者被保險人保險人報酬服務現金圖一：社會保險實物給付關聯圖二：社會保險現金給付關聯被保險人非正式照護提供者報酬服務保險人支付憑證服憑務證納保現金圖三：社會

29、保險實物與現金共構給付關聯照護提供者斑澳現金給付與實物傲給付為社會保險爸制度在給付提供搬設計之兩大類型伴與原則。社會保拌險現金給付（i捌n cash）傲是指保險人提供霸現金給被保險人鞍，由被保險人自罢行購買或支付服拔務費用給提供服柏務者，以此概念昂與由保險人承諾摆被保險人相關保肮險給付之請求權碍利，並給予憑證坝，但不直接由保肮險人而是以特別扒契約方式洽定相叭關給付或服務之巴提供者，提供實摆際服務或物件給案被保險人之實物跋給付（in k爸ind）有別。凹保險人、被保險叭人、給付提供者阿三者之間，以及班三者之間透過費盎用之繳納、憑證百之給予、給付支胺付和服務提供之绊關聯，如圖一：俺社會保險實物給拜

30、付關聯，與圖二哀：社會保險現金傲給付關所示。艾另外，社會保險百現金給付與一般柏社會福利津貼制半度在財源、制度背管理等意含也有爱所不同。以照護艾津貼為例，照護搬津貼也有可能是碍直接由津貼發放邦機關直接給照護埃提供者，如果就白這種方式而言，绊則與社會保險現靶金給付在發放方办式不同；如果照百護津貼由津貼發癌放機關直接給照昂護需要者，再由把照護需要者給照稗護提供者，則這败種方式，就與社懊會保險現金給付埃在發放方式相同靶。不過如果照護艾津貼發放機關純矮粹只著眼於津貼挨（現金）發放，柏而不考慮津貼受暗領人是否能夠買伴得到他所需要之挨服務，以及其他稗有關非專業照護按提供者之配套措矮施，則此種津貼拜之發放，與

31、德國拜之長期照護保險百提供現金給付不百同。因為德長照氨現金給付制度不扒但考量照護需要懊者之各種可能之扮需要，供其選擇碍。而且也為現金佰給付之非專業照岸護提供者創造合捌理、周延、彈性爸之勞動環境，使百其能夠安心提供八照護服務。敖社會的長期照護敖保險現金給付，奥是指長期照護保伴險人，於其法定蔼保險給付項目中鞍，提供被保險人拔現金給付之選擇办權，由被保險人百依法定應得額度鞍，自行購買或支绊付服務費用給照案護提供者而言。昂其在制度實施上拌之意義為，賦予鞍被保險直接購買艾所有提供合於法版定服務的可能性巴，能夠依其自願澳以及能力作較佳败於合適之選擇；哎就服務提供者而佰言，也有較多之疤自主自由發展空爱間，而

32、不必完全爱由保險人決定，搬增加照護市場之背照護需求，能充靶足照護保險市場扮服務提供之良性板發展。惟制度設罢計上應以協調平矮衡方式同時提供摆現金給付與實物百給付為佳，而以爸照護需要者( 昂及其家屬)之自八主選擇權之設計爸，則為落實之關扳鍵，畢竟長期照笆護制度應該保障八之重點應適時、熬必要、足夠而且拌有周延配套的提拔供照護服務，而斑不是只給現金。斑此兩大給付提供霸類型可以依保險巴制度分別設計提隘供，如健保制度凹之實物給付原則肮；但是也可以同奥時在同一保險制鞍度並行提供，如颁我國之就業保險挨法，提供失業給巴付、職業訓練、哀就業媒合；也可稗以同時於同一社昂會保險制度並行斑且混合之提供，熬形成同一保險制

33、鞍度具有三類型之败給付提供，包括按實物給付、現金白給付以及混合給班付，德國社會的埃長期照護保險制瓣度就是在同一保艾險體系中德國日本與歐美國家有關長照制度之建構，特別是1990年代以後之努力，也可以說是突破1960年代以來起，源於北歐其後傳布於世界各地，成為各國老化社會政策原則與概念：Aging in place，（OECD 1996），增強照護需要者自主選擇權之重要概念內涵，形成Aging in choice place。（林志鴻/李光廷2004）芭，同時提供三種爱給付之典型代表奥，讓經過照護管翱理機制確認之照拜護需要者依其照蔼護需要而做自主袄選擇。所以德國斑長期照護保險制岸度之特徵也可以唉說

34、是以照護需要稗者選擇權為核心肮之多元提供與需碍要滿足之社會保阿險制度。有關保把險人、被保險人邦、給付提供者三扮者之間，以及三柏者之間透過費用盎之繳納、憑證之癌給予、給付支付肮和服務提供之關捌聯，如圖三：社爸會保險實物與現懊金共構給付關聯暗所示。凹因此，論述長期矮照護制度並非必稗然的要落入不是敖實物給付就是現捌金給付二分法之拔圈套，認為制度安提供不是實物給案付就是現金給付疤之零合遊戲。制板度設計上，應該袄而且可能透過周哀延考量設計多元胺給付並行，使其肮成為功能互補，伴共構多元、彈性稗長照給付結構工办照護需要者選擇百；此外，千萬不癌要以為，提供現颁金給付就一定會爸如何，如果制度俺單只提供現金給胺付

35、而無其他配套跋，則容易落入此胺陷阱，如綑綁女扳性於家庭照護之癌中之論述。但在绊以多元給付提供巴多元需要滿足之岸自主選擇權架構凹下，照護給付提俺供更具彈性與自隘主選擇，如綑綁胺之類說法應不成澳立。反而制度上吧只提供單一種類稗給付，以單一給扳付應付多元照護板需要，才較容易佰落入照護需要無氨法及時、合適、拌必要的獲得滿足肮，加上如果機構爱照護與專業人力碍無法符應照護需啊要增加之速度，叭呈現供給不足現啊象，許多有照護版需要者仍然不能靶獲得適時滿足，俺而須由家人提供埃無償照護，則其矮照護負荷就無法般獲得減緩紓解。蔼 爸2、作為多元給拌付與多元照護提霸供選擇可能之現扳金給付爱德國的長照保險佰制度，提供機構

36、拜式照護，居家式斑照護（Haeu肮sliche 敖Pflege）爱，以及社區式照败護（流動性），暗合而構成德國長鞍照保險給付結構唉。在居家式照護疤中提供包括實物扳給付(專業到宅鞍照護)、現金給疤付、混合給付、稗替代照護、喘息捌照護（Kurz昂zeitpfl办ege）、特殊板案例附加照護給唉付、輔具租借、扒住宅設施改善、邦非專業之照護提扳供者的社會保障敖、免費照護課程把等等給付項目，傲其法律根據以及啊名稱如表一：德败國長照保險居家邦照護給付項目所挨示。所以照護現氨金給付是德國長鞍期照護保險多元般給付提供中，屬扮於居家式照護眾艾多制度給付之一班環。必須注意的瓣是德國長照保險敖提供之居家照護八給付不

37、限定於照佰護需要者一定要岸居住於自有住宅百接受照護才可以捌選擇，照護需要扳者除了居住於自癌有住宅之外，其啊他居所，如老人艾住宅（Alte跋nwohnhe啊im）、護理之版家（Alten碍heim）以及耙其他類似機構，凹都有權選擇居家安照護給付。從而唉選擇照護現金給版付項目。只有當拔照護需要者選擇百由機構提供照護罢時，才予與排除扮申領現金給付。拌（BMGS 2埃003，436绊）癌表一：德國長期傲照護保險居家照碍護提供之給付項熬目與規範肮法律規範半給付項目稗法律規範般給付項目袄熬36 SGBX岸I SGB為德國社會法典（Das Sozialgesetzbuch）之縮寫，德國長期照護保險法被編為社

38、會法典第十一書，故以SGB XI表示。拌實物給付败哎42 SGB佰XI安喘息照護靶案37 SGBX蔼I敖現金給付以自設耙照護扮佰45b SGB癌XI翱特殊案例附加照凹護給付斑搬38 SGBX案I碍實物與現金混合懊給付板扮40 SGBX皑I扳輔具租借、技術爱協助、住宅設施背改善補助凹凹39 SGBX佰I靶替代照護安班44 SGBX盎I柏非專業之照護提翱供者的社會保障熬昂41 SGBX罢I爸日/夜間照護巴扒45 SGBX唉I稗免費照護課程本文自行整理疤即德國長期照護懊保險的現金給付白不是單只有提供艾現金給照護需要哎者購買照護服務扳而以，而是透過靶一系列整套之配安合措施與設計，耙使得長照現金給叭付不

39、會流於偷板懶的辦理長期照扳護保險、將挨婦女綁在家裡碍之強烈批判，而叭且還能夠幫助拌婦女就業、按協助家庭補強照半護能力、適碍時的使得照護需皑要者獲得所欲的罢基本照護、佰降低整體照護成按本、讓有心爱陪伴照護需要者暗走完人生一段旅岸程的在職就業親吧屬得以完成心願凹，且心血不白花捌、在家裡或艾不得不待在家裡佰的婦女有兼職與盎獲得參與社會保暗險之機會、稗就業者也能暫時案離開職場盡孝，疤再回職場之機會埃、提供居家柏服務者有合理的唉彈性的紓解照護搬負荷的制度性協奥助、具愛心捌但非專業者也能绊透過免費課程習笆得基本照護知能跋提供照護服務氨，能夠最廣度的八落實就地老化，百達成所謂的A柏geing i肮n cho

40、ic按e place哎的多重目標。拔即長期照護制度肮之給付與配套措哎施，不但不應只般從供給面，提供背單項給付就能滿百足照護需要者之颁需要；而且也應矮從照護需要者以坝外，但是同樣重阿要的照護需要者白的家人角度，維靶持親情、友情與埃隱私權於照護制澳度之中，設計合挨理、彈性、有效跋的多源社會共同板參與管道，協助鞍原先人類最基本安、源生與自然之叭非正式照護方式背(inform佰al)繼續存在袄，而非純粹的單摆由陌生的第三者拔角度（所謂照護按專業）思考制度扮設計。疤即透過公共長期办照護制度介入，爱於實際照護制度拌實施方式至少出哎現：專業的機構肮式的照護，專業吧的居家的照護，佰以及居家的非正案式照護。此三

41、種奥照護類型可以再挨依制度法定條件捌之設定，如一定伴期間與程序變更般之許可、照護提哎供者其他事故如吧再就業或無法照靶護或罹病等，透跋過照護管理機制靶而加以改變。此皑時因為選擇權之稗賦予，使得看似把呆板之照護類型巴，經過選擇與連傲結，而有超過三翱種類型之可能；巴而就單一之照護柏需要者，就其接瓣受照護服務提供爱之長時歷程而言暗，就可能發生不傲同時期不同的照袄護方式與需要照安護類型之轉變。芭此種轉變應是必版然的發生，也是稗自然之現象。畢办竟這是一個動態艾、多元之世界。唉而在照護制度設艾計之架構中，就把應將此種服務對伴象以及照護提供挨者之可能轉變類翱型，列入考量，隘提供出路，順應班各種照護條件變扒遷之

42、轉變，不但癌適應照護專業、氨照護需要者以及白照護提供者（特败別是家屬或鄰閭暗）不同期間生活吧與生理條件之變俺遷而變遷，也應芭是落實Agin懊g in ch摆oice pl矮ace之考量。哎而這一切之可能蔼，乃是建立具彈澳性而多元提供符矮應多元需要滿足霸下的自主選擇權盎之基礎上。德國班長期照護制度就俺具有此種制度特胺性。而其間傲的關鍵之一就是半在提供專業給付岸之外，也提供非鞍專業的現金給付凹，以及混合給付般選擇之可能給照癌護需要者，在照昂護保險專業監督按下由其自行規劃挨照護計劃所形成胺的。般三、德長照保險蔼現金給付之性質啊、申領規範與結啊構吧定義、特徵、法叭律依據與規範笆如前所述社會的板長期照護

43、保險現拜金給付，是指長暗期照護保險人，芭於其法定保險給叭付項目中，提供俺被保險人選擇現摆金給付之選擇權凹，由被保險人依拔法定應得額度，拜自行購買或支付背服務費用給照護把提供者而言。德颁長照保險現金給靶付之意含也與之岸相當。但德國長哎照保險制度之特邦徵，則為法定多奥元照護給付項目拜，提供被保險人背現金給付選擇權皑，是現金給付與佰實物給付、混合捌給付共構之多元哀給付制度。非單稗純只提供實物給唉付，如日本長照靶保險制度；或只俺單純提供現金給捌付，如奧地利、吧以色列（WHO翱 2003）。傲另外無論就照護奥需要之認定，照绊護計劃之實施、邦選擇照護現金給凹付之主客觀要件佰，皆定有特別規疤範，並且由健康挨

44、保險醫事鑑定服摆務處專業機構人澳員依據法定標準疤，進行程序、要扒件與實施確認工疤作。而照護現金笆給付申領人也可矮享有至少每半年懊一次申領免費專扳業照護計劃之到稗宅諮詢，依照其奥不同照護需要狀瓣況之變遷與照護傲提供方式改善或胺變革檢討。扒德長照保險法被翱編入德國社會法佰典第十一篇（S癌GB XI）。巴有關照護給付方袄式規範於該篇第拌4條，包括：實拌物給付、現金給拔付以及混合給付版之多元給付結構百，供照護需要者搬選擇。有關現金昂給付詳細具體內巴容則規範於照護熬保險法吧第蔼37半條耙， 賦與選擇居奥家照護之照護需搬要者，可選擇現癌金給付，供其自熬行購買照護協助哀（白Pflegeg巴eld f耙uer

45、 办selbst 澳beschaf澳fte Pfl佰egehilf唉en澳）。凹照護需要者得於熬選擇居家照護協安助時，申請現金八給付半：奥（埃板37 哀SGB XI）版其要件為照護需岸要者有能力自行岸以所給付之現金拌購買符合其必要扳範圍的基本照護白與家務協助，並八以恰當之方式確暗保實施為前提。奥是否於照護需要扒者居所附近有如白此之非專業照護拔提供者存在以及拌意願。俺照護需要者是否安符合長照保險法癌有關申領照護現瓣金給付上列之主版客觀要件，則由疤健康保險醫事服把務處之專業照護背確認者進行評估凹。其後再將評估拔報告連同照護計背畫送請各該管照安護保險人核定。哎專業照護確認者八並於每次進行照版護需要等

46、級再確板認時，約每半年敖進行一次，皆須耙再進行確認。（埃MDGS 20班03，437）般而各照護保險人阿也免費提供申領搬照護現金之照護扒需要者專業照護傲諮詢，協助照護澳需要者規劃其照岸護計畫。跋即德長照保險法熬現金給付是由保捌險人依照護需要巴者透過醫事鑑定百服務處專業確認班之照護等級，提叭供給照護需要者凹一定額度的照護背現金拌，由照護需要者霸在專業諮詢協助安下自行規劃照護佰計畫，央請其親阿人或鄰閭提供照办護服務而給的酬盎勞。在德國長期伴照護保險制度中安，法律賦予具有白體制內行動者計疤有：保險人、被百保險人、照護需案要者、給付提供唉者（實物給付之背提供者；現金給澳付之非專業照護坝提供者）、專業艾

47、照護需要認定機翱構。這些行動者阿依其間在制度架按構上之權利義務奥關係聯結所形成白之關係，如圖四癌與圖五所示。哀圖四：德國社會板長期照護保險現岸金給付關聯，所翱示）。現金給付安由自我認為具照扮護需要事故之被靶保險人發動，向翱各該管之照護保版險人申領照護現哎金。保險人不逕百予核定，而委由百健康保險醫事鑑邦定服務處進行確傲認（耙扳18 SGB 胺XI）。此一程扒序是被保險人申背領保險給付之前八提要件。健康保靶險醫事鑑定服務巴處收到委託通知搬即派專業評估認瓣定人員先與申領柏者約定時間，到柏宅進行評估與確吧認。主要之確認扮工作包括：照護伴現金申領人是否凹合於照護需要事扮故標準以及照護罢等級、居所環境暗危

48、險因子評估、吧照護現金給付申埃領人是否具主觀版自我形成照護計叭畫之能力、其居氨所內或其附近是碍否有非專業照護跋提供者，從而形办成照護評估與照盎護簡要計畫之建瓣議，送回保險人懊核定。保險人若耙核定照護現金給胺付，則支付法定伴金額與照護現金俺受領人，由其央靶請非專業照護提拌供者提供照護服佰務，並給予酬勞捌。通常照護現金盎受領人皆會申領熬保險人付費，而把由合格之照護機蔼構專業人員進行佰照護實施之相關稗諮詢。疤被保險人在實物八給付之申領程序耙、資格要件與服按務提供方式約略爸相同。其不同處瓣在於照護需要者罢申領為實物給付跋。而實物給付之奥照護服務皆由機摆構或照護服務中敖心之專業人員直耙接提供服務，即白所

49、謂機構照護（跋包括機構照護與安社區式照護），摆或專業到宅照護百。實物給付之支邦付由保險人直接袄支付給機構或專拔業個人。（如圖罢五：德社會長期蔼照護保險實物給皑付關聯所示）。败與一般社會保險白制度現金與實物伴給付方式有同有般不同之處，德國扮長期照護保險制拌度實施照護管理昂機制，被保險人傲必須先被確認為吧照護需要者，方扒得發動照半護給付之選擇權霸，所以在圖中在昂被保險人處增加捌照護需要者，以把及執行照護需要胺與等級確認之醫笆事鑑定服務處。捌此外，不是所有扳照護需要者都可办以申請照護被保險人各照護保險人非專業照護提供者納保現金查核照護需要者購買提供評估確認報告 委託醫事鑑定服務處圖四：德國社會長期照

50、護保險現金給付關聯被保險人各照護保險人專業、機構提供者納保憑證查核照護需要者憑證提供評估確認報告 委託醫事鑑定服務處契約支付圖五：社會長期照護保險實物給付關聯佰現金給付，而是癌照護需要必須具奥有能力自行規劃芭購買照護服務，瓣以及在照護需要败者居所附近需有百適當之非專業人拔力能夠提供照護巴服務，照護需要澳者才可以選擇現把金給付。這三個靶條件實務上都由芭醫事鑑定服務處疤專業確認人員確案認。原則上每隔隘六個月必須再確罢認一次，但必要吧時得依需要（如奥照護等級變動）阿不待六個月而進蔼行重新確認。爸現金給付的勞務挨性質與法定照護暗活動、項目安非僱用之勞務關板係爱德國長期照護現班金給付屬於居家傲照護之一環

51、背，法律明定因照澳護現金給付所形隘成照護需要者與斑照護提供者之間碍的勞務關係，非斑屬一般之僱用關背係。（搬搬44 SGB 爸XI）即在照護碍需要者與服務提笆供者之間所形成哎之照護關係，不岸是照護需要者雇懊用非專業照護提矮供者之雇主與受胺僱者之間的僱用伴關係，而是照護傲需要者以現金購昂買非專業照護提霸供者提供法定照半護服務而給之報巴酬（Beloh拜nung）或價敖金(Entge颁ld)而已。現懊金給付之申請，唉由合於法律規定把要件之照護需要罢者申領，不是由爱提供照護服務之岸非專業照護提供般者申領。申領照凹護現金給付之照背護需要者必須將傲此現金以報酬或扳價金酬賞方式給斑非專業照護提供盎者靶（BMG

52、S 2绊003，438盎）斑。而不得作為其碍他非關法定基本斑照護或家務協助吧以外之事務活動岸之使用。稗從而在保險人與奥照護需要者之間斑，以及照護需要埃者與非專業照護隘提供者之間，因澳為現金之給予關坝係，無論對照護败需要者，或對非邦專業照護提供者板而言，皆非其所啊得（Einko拔mmen）。（扒翱13 SGB 绊XI）從而非專碍業照護提供者也靶無法如同其他一般般勞動市場之受半僱關係，因而具埃有社會保險法規盎定，受僱者因繳挨納社會保險費成颁為被保險人，而伴享有眷屬免費納昂保之待遇。皑（BMGS 2板003，438办）傲從而也不適用一瓣般社會與勞動法奥之規範。照護需稗要者並不提供非半專業照護提供者盎

53、法定之社會與勞扳動保障，而由照埃護需要者納保之拜該管照護保險人岸負擔（容下再述啊）。熬由居所附近之家啊屬或鄰閭所提供捌非專業照護提供叭者通常由照護需胺要者之家人、親败屬或者由照護需靶要者凹居所附近之朋友矮或鄰閭所提供。办（BMGS 2唉003，429矮）這些家屬或鄰熬閭好友可能原先耙為一般就業者因瓣需要照護親人而哀離職者，或失業办者、無業者、家伴務人員，因為照拌護需要者之央請俺或主動提供照護笆需要者每週至少按14小時，最高半30小時以下法癌定認可之照護項拔目，以及符合法拔律設定基準而經白過醫事鑑定服務霸處專業人員確任唉之必要照護服務班活動。法定認可般之照護項目與必扒要照護服務活動蔼即指法定AD

54、L昂項目，如進食等胺基本照護（Gr百undpfle邦ge），以及I白ADLs等家務叭協助（Haus傲wirtsch隘aftlich坝e Verso白rgung）項颁目。靶(阿碍19 SGB 奥XI)而凹每週最高30小凹時以下之勞動屬爱非全職之工作。捌經確認之法定照矮護項目與照護服岸務半長照保險法明文挨規定照護需要者百所申領之照護現爸金必須用於經專版業確任人員確任傲之必要且足夠照邦護服務之購買，办即法定之基本照霸護以及家務協助斑，以滿足照護需扮要者照護需求。摆所謂基本照護包跋括：身體照護、叭喂食、移動办等六項蔼；所謂家務協助懊包括：伴家事協助叭（澳拔36佰 SGB XI白）如表2胺：德國長期照護

55、熬等級標準與時間笆（家屬或非專業笆提供照護）所示哎。稗所謂專業照護確哀認人員指健康保昂險醫事鑑定服務按處之具照護專業板證照資格之照護熬等級確認人員，胺依照法定照護認斑定標準依約定到霸照護給付申領者巴居所進行照護需柏要確認之人員。霸這些專業確認人癌員不但對照護等哀級進行確認，所笆需照護活動與服捌務時間進行評估扒；而且也對申領拔人員是否具有自稗主照護規畫之能柏力，對申領人居按所進行環境危險霸評估。並與照護俺需要者形成照護白計畫。如果照護挨需要者選擇非專拔業照護現金給付白，則專業確認人斑員除對其必要之扮照護項目、活動俺與時間進行評估班外這些法定認可之照護項目都會有基於普查分析得出之照護基準時間作為規

56、範。再依照護需要者照護之等級，以及需要協助之項目（每種項目所需基準時間不同，又依其提供服務之週期性分日需要以及週需要加以計算）。（BMGS 2005）跋，也對照護現金翱給付申領人員之翱居所附近是否有隘合於規定之非專挨業人力之提供進蔼行確認。如果皆罢皆符合要件，則耙建議照護保險人唉核給照護需要者胺照護現金給付。隘此外，1999哎年以前，長照保案險法規定照護社跋區中心等專業照柏護人員需提供照袄護需要者扒照護諮詢（Pf邦legeein扳saetze）扳。照護諮詢所需胺費用，由照護需碍要者負擔。19败99年以後則改巴由各照護保險人皑負擔（矮氨37 SGB 蔼XI）。版表2：德國長期佰照護等級標準與岸時

57、間（家屬或非皑專業提供照護）吧（第15條 S坝GBX1）版照護等級伴ADLs：沐浴哎、穿衣鞋、如廁白、移動、大小便绊控制能力、與進盎食等六項办IADLs：購坝物、氨烹調、打掃、清扳洗碗筷、清洗衣挨物、案暖房等家事協助啊每天至少小時板照護等級1跋至少有2項需每唉天1次之協助翱每週需多次工具翱性活動協助半90分鐘埃基本照護至少：暗45分鐘埃照護等級11霸每天至少3次（吧在身體照料、移笆動、進食方面）肮需要協助邦每週需多次工具百性活動協助澳3小時敖基本照護至少：蔼2小時罢照護等級111罢整日（包括晚上背）在身體照料、癌移動、進食方面笆皆需要需要協助矮每週需多次工具鞍性活動協助爸5小時柏基本照護至少：

58、奥4小時癌一照護需要者可跋有兩位以上之非俺專業照護提供者啊依德長照保險法肮規定，合於資格艾選擇申領照護現伴金給付之照護需暗要者，其所央請拔之照護提供者照霸護提供時間，並皑非必須一定要將拔基本照護與家務吧協助給付合併計盎算，而是可以分把開計算。其關鍵埃點在只要非專業蔼照護提供者實際绊服務提供合於法霸定規範之照護項霸目，以及經確認邦之足夠時間即可板。因此提供照護暗服務給一位申領芭照護現金給付之般照護需要者，可爸能有兩位非專業巴照護提供者情況爸出現。只要該位唉照護需要者合於搬法定且經過醫事唉鑑定服務處照護柏專業確認之總照皑護時數超過每週暗二十八小時之情唉況，即可能將此摆二十八（或以上搬）小時，分配給

59、岸兩位至少每週提斑供十四小時以上熬之非專業照護提摆供者。這兩位提伴供同一現金給付捌照護需要者之非坝專業照護提供者叭，依法都可以享矮有由照護保險人版提供之社會保障艾，以及免費照護熬課程之其他協助班措施。百（BMGS 2昂004，442叭）爱現金給付之任務碍與照護現金之用瓣途安現金給付之實施百，如上所述並非般在照護需要者與坝非專業照護提供霸者之間形成所謂柏之雇主與受僱者皑之受僱關係，而八是一種服務購買般關係。旨在強化敖照護需要者之自奥我照護責任（E败igenver班antwort俺lichkei傲t）以及自我決靶定原則（Sel笆bst佰bestimm摆ung）之實踐蔼，使其能夠自我稗規劃實施照護事

60、碍務。透過現金給搬付使其能夠讓其百熟識者在非受僱唉關係下，提供物半質報酬作為接受把非專業照護提供翱者提供服務之報埃酬。希望以此提胺供誘因，能夠維氨持居家照護功能跋，並以此協助照柏護需要者儘可能佰長時間的生活在拌其熟悉信任之居按所與環境下接受班照護。（BMG啊S 2004：盎438）澳許多質疑現金給靶付的人不免提出办，保險人直接支敖付給照護需要者疤之現金，照護需扮要者可能不作為坝應有照護之購買碍，哎而是暗變成孫子的零用挨錢翱（背田中滋 200板4，引自鄭文輝背 2004，1拌8捌），或者買酒麻岸醉自己、儲存積艾蓄（一般德國人八之質疑，引自M俺eyer 19懊96，73）。绊其實，現金給付氨應如何