肝性脑病幻灯片

1、第三章 消化系统疾病病人的护理第六节 肝性脑病一、疾病概要肝性脑病是严重肝功能障碍或广泛门一腔侧支循环后而导致以代谢紊乱为基础的、中枢神经系统功能失调的综合征，又称肝性昏迷。概 念精神症状：性格改变，欣快感，健忘，烦躁，注意力不集中，哭笑无常，.神经体征：运动不协调，扑翼样震颤，肌张力增强，腱反射亢进，大脑僵直。 2、发病机制严重肝脏疾患肝脏不能处理毒性代谢产物门-体分流毒性产物绕过肝脏发 病 机 制毒性代谢产物昏迷肝性脑病发生机制或学说氨中毒学说（高血氨）假性神经递质学说血浆氨基酸失衡学说GABA学说假性神经递质增多取代正常神经递质意识障碍或昏迷酪氨、苯乙氨B-羟酪氨酸苯乙醇胺假性神经递质学

2、说氨产生合成尿素-氨堆积）氨氨对脑组织毒性作用干扰能量代谢兴奋性递质 抑制性递质竞争影响Na/K分布，抑制传导昏迷排泄氨 中 毒 学 说1上消化道出血-细菌分解蛋白-氨2肠黏膜水肿-肠功能-细菌生长-氨治 疗 原 则消除病因和诱因减少肠内毒物的吸收应用降氨药纠正水电解质紊乱防止休克感染和脑水肿二、护 理护理评估 健康史身体状况（主要表现）辅助检查护理诊断护理目标护理措施(一)健康史 1有无肝脏疾病病史 原发性疾病中以各种类型的肝硬化，尤其是肝炎后肝硬化最为常见，重症肝炎、原发生肝癌、门体分流术后均可出现。2、有无诱发因素(1)摄入高蛋白饮食使血氨增多，超过肝脏去氨能力。(2）上消化道出血：失血

3、后循环血容量减少，肝脏缺氧，加重肝细胞损害；胃肠道积聚的血液被肠道细菌分解产生氨，被吸收入血，造成高血氨症。 (3)低钾性碱中毒：如进食少、呕吐、腹泻，滥用排钾利尿剂，大量放腹水，均可造成低血钾，引起细胞外碱中毒，使血氨增高，并促使其透过血脑屏障，进入脑细胞产生毒害。 (4)便秘：使含氨、胺类和其他有毒衍生物都自肠粘膜接触时间延长，增加吸收。 (5)感染：可加速蛋白质分解，导致氨产生增多。 (6)其他：大手术（二）主要表现起病缓慢，以慢性反复发作性昏迷为突出表现。临床上根据意识障碍程度分为四期。一期(前驱期) 衣冠不整，随地便溺，睡眠节奏改变答话尚正确但吐词不清，反应缓慢、昏睡性格和行为异常轻

4、度精神错乱扑击样震颤二期(昏迷前期) 原有1期症状加重倦睡、意识模糊是突出的表现，不能辨别物体的形状，言语不清，书写障碍睡眠时间倒置。时空概念混乱理解力减低精神症状三期(昏睡期)说胡话，常有幻觉，肌张力增高,脑电图异常。昏 睡精神错乱四期（昏迷期） 意识完全丧失，不能唤醒，对外界的刺激无反应，呼吸有种特特殊气味，称为肝臭。 分期意识状态神经系统改变脑电图一期（前驱期）轻度性格改变和行为失常，但应答准确。可出现扑翼样震颤轻度变化和正常二期（昏迷前期）嗜睡、昼睡夜醒、理解力、定向力、计算力等意识障碍和行为失常。出现扑翼样震颤、肌张力增高、腱反射亢进、病理反射阳性。异常三期（昏睡期）昏睡能唤醒、常有

5、意识不清、幻觉、理解力、计算力尚失。出现扑翼样震颤、肌张力增高、腱反射亢进、病理反射阳性。明显异常四期（昏迷期）神志完全尚失，不能唤醒。无法引出扑翼样震颤。明显异常（三）辅助检查1脑电图 自肝性昏迷前期起即有异常变化，典型的改变为节律变慢。2血氨 80一90病人有血氨增高。正常人空腹静脉血氨为240一700ug/L。 患者，女，50岁，慢性病毒性肝炎，肝硬化，伴原发性腹膜炎，入院后出现嗜睡，腱反射亢进，肌张力增加，语言应答紊乱，呼吸深，进入深昏迷，眼眶压迫无反应，瞳孔散大，对光反射消失，巴彬斯基征阳性。该病人存在那些健康问题？ 根据这些健康问题我们的目标是：保持或恢复意识避免意外损伤预防或减轻

6、并发症护理措施 (一)消除诱因,减少毒物的产生和吸收 1控制上消化道出血。 2长期卧床病人易发生吸入性肺炎、褥疮、口腔感染，因此要加强护理,防止感染。 3保持大便道畅, 首选乳果糖灌肠。禁用肥皂水灌肠。4、多数病人不能耐受麻醉、止痛、安眠镇静等药物。病人若有烦躁注射地西泮，禁用水合氯醛、吗啡等药物。5、保持水电解质和酸碱平衡。（二)饮食护理 1每日总热量保持在5.06.7MJ，充足维生素，高碳水化合物饮食。昏迷病人用鼻饲25葡萄糖液以供给热量。 2暂停蛋白质饮食 目的在于减少氨的形成。待病情好转，神志清醒后，可逐渐恢复。肝昏迷有复发现象，则再度停用蛋白质。植物蛋白适用于肝性脑病，也可适当选用酸

7、奶等含必需氨基酸的蛋白质。 3注意水、电解质的平衡 肝性脑病多有水钠潴留倾向，水不宜摄入过多一般2000ml/d，正确记录出入液量按需要测定血钠、钾、氯化物、血氨、尿素以及补充电解质。(三)病情观察 1、尽早发现肝性脑病早期的征象，对肝性脑病早期诊断、早期治疗是关键。注意有无反常的冷漠或欣快，理解力和近期记忆的减迟，精神失常，以及扑击样震颤。 2及时判断意识障碍程度， 可采用给病人刺激，定期唤醒及其他，检查意识状态。 3、观察原发肝病的症状、体征有尤加重及有无上消化道出血、感染等并发症发生。4、观察有无水电解质、酸碱平衡紊乱。5、及时发现出血、休克、脑水肿，注意有无出血倾向。(四)并发症的预防及护理 1特别要注意保持呼吸道通畅和防止感染 2对有抽搐、脑水肿的病人对戴冰帽以减少能量消耗，保护脑细肋功能。 3、有出血倾向者，要注意保护皮肤、粘膜免受损伤。宜多次少量输入新鲜血液。 4、卧床休息，注意安全。(五)药物的应用及护理1降氨药物 常用的药物有谷氨酸钠和谷氨酸钾，根据病人血钠和血钾情况混合使用。少用谷氨酸钾：少用谷氨酸钠：不良反应： 2乳果糖 口服以降低肠腔PH值，减少氨的形成和吸收。（轻泻作用）肾功能损害或耳聋、忌用新霉素的病人，或需长期治疗者，乳果糖为首选。 3补充必需氨基酸 4禁用安眠