免疫功能低下患者感染的防治课件

1、免疫功能低下患者感染的防治全军造血干细胞移植中心军事医学科学院附属医院 CAUSES OF DEATH AFTERHLA-IDENTICAL SIBLING TRANSPLANTS1994-1999SUM02_31.ppt% OF DEATHS100020406080PrimaryDiseaseGVHDIPnInfectionOrganFailureOther1感染 （1）感染是造血干细胞移植后的主要并发症之一。 造血干细胞移植后感染分两个阶段，30天以内或造血重建以前的感染为早期感染，30天以后或造血重建以后的感染为晚期感染。早期感染以细菌、真菌感染为主，晚期感染以病毒感染为主。 （2）早期

2、感染的定义：ANC38.3C 2次，2次体温间隔2小时以上，且除外其他因素，如输血、生物制品等。 条件致病性真菌： 指在机体免疫力低下时才致病的真菌，目前临床深部真菌感染多为此类真菌，Candida Cryptococcus, Aspergillus。 条件致病性真菌引起的感染近年在临床呈上升趋势，主要为继发感染：1） 免疫抑制剂2） 免疫抑制性疾病3） 长期使用广谱抗生素4） 抗真菌剂的预防性使用5） 体内留置导管6） 创伤7） 糖尿病 感染类型的变迁 以往感染 现代感染感染途径 外源性 内源性病原体 致病微生物 正常菌群或条件致病菌毒力 强 弱耐药性 弱 多重耐药或高耐药株传播疾病 有传染

3、性 无直接传染性、医院感染宿主 健康人或正常人群 易感人群治疗 有明确的方案 细菌敏感性指导目前状况 少见 感染呈上升趋势 血液病患者感染的高危因素严重的基础疾病长期应用抗生素历史患者接受化疗、放疗移植病人使用免疫抑制剂总体免疫功能底下 血液科感染的病原非致病菌或条件致病菌多重耐药菌真菌和条件致病真菌感染为致命原因（3）感染的非高危因素： ANC 100 cells/mm3 胸片正常 肝、肾功能正常 neutropenia of 100 cells/mm3Normal findings on a chest radiographNearly normal results of hepatic

4、and renal function testsDuration of neutropenia of 7 daysResolution of neutropenia expected in 10daysNo intravenous catheter-site infectionEarly evidence of bone marrow recoveryMalignancy in remissionPeak temperature of39.0C-15+90+60+1200+30Days before or after bone marrow graftingType of infectioni

5、ntravenous catheter-related infectionsGram-negative rodsCandida or Aspergilluslater, if GVHDorgraft failureHerpes simplexCytomegalovirusVaricella-zosterPneumocystisto 12 mthIdiopathic pneumoniaTypes of infection after BMTFever(temperature38.3）+Neutropenia（500 neutrophils/mm3）Low riskHigh riskOraliv

6、Vancomycin not neededVancomycin needed Ciprofloxacin +Amoxicillin-clavulanateMonotherapyMeropenemCarbapenemTwo Drugs Amino +CephalosporinVancomycin + CephalosporinReassessafter 3-5 daysPersistent fever during first 3-5 days of treatment: no etiologyReassess patient on days 3-5Continue initial antibi

7、otics Change antibioticsAntifungal drug with or without antibiotic changeIf no change in patients condition(consider stopping vancomycin)If progressive diseaseif criteria for vancomycin are metIf febrile hrough days 5-7 and resolution of neutropenia isnot imminent Afebrile within first 3-5 days of t

8、reatmentNo etiology identifiedEtiology identifiedLow riskHigh risk Adjust to most appropriate Change to ciprofloxacin +amoxicillin-clavutanate (adult) or cetixime(child)Discharge Continue same antibioticsDuration of antibiotic therapyAfebrile by days 3-5 days Persistent feverANC500cells/mm3for 2 con

9、secutive daysANC 500cells/mm3 by day 7ANC 500cells/mm3ANC500cells/mm3 Stop antibiotic 48h after afebrile + ANC500cells/mm3 Initial low risk clinically wellInitial high riskANC100cells/mm3 MucositisUnstable signsStop 4-5days after ANC500cells/mm3Continue for 2 weeksStop when afebrile for 5-7 daysCont

10、inue antibioticsReassessReassessStop if no disease and condition is stable革兰阴性菌：大肠埃希菌 (Escherichia coli) 365株肺炎克雷伯菌 (Kl. pneumoniae) 244株其它克雷伯菌 ( other Klebsiella) 63株阴沟肠杆菌 ( Ent. cloacae) 96株产气肠杆菌 (Ent. aerogenes) 15株枸橼酸杆菌属 (Citrobacter Spp.) 27株沙雷菌属 (Serratia spp.) 37株产碱杆菌属 (Alcaligenes spp.) 18株黄

11、杆菌属 (Flavobacterium spp.) 18株变形杆菌属 (Proteus spp.) 27株沙门菌属 (Salmonella spp.) 21株志贺菌属 (Shigella spp.) 17株不动杆菌属 (Acinetobacter spp.) 211株铜绿假单胞菌 (Pseudomonas aeruginosa) 268株嗜麦芽窄食单胞菌(Stenotrophomonas maltophilla) 56株嗜血杆菌属 (Haemophilus spp.) 44株2002年附属医院G-菌检出率2002年附属医院优势菌群调查2001-2002附属医院耐药性监测2001年附属医院住院患

12、者G-菌对抗生素的敏感性抗菌素 大肠杆菌 克雷白菌属 绿脓杆菌 不动杆菌属 115(株） 128（株） 131（株） 164（株）亚胺培南 100 100 67 100美洛培南 100 100 68 100 哌拉西林/他唑巴坦 80 88 67 56环丙沙星 56 60 65 51阿米卡星 89 85 78 61头孢砒肟 89 81 71 51抗菌素 大肠杆菌 克雷白菌属 绿脓杆菌 不动杆菌属 115(株） 128（株） 131（株） 164（株）亚胺培南 100 100 67 100美洛培南 100 100 68 100 哌拉西林/他唑巴坦 80 88 67 56环丙沙星 56 60 65

13、51阿米卡星 89 85 78 61头孢砒肟 89 81 71 51抗菌素 大肠杆菌 克雷白菌属 绿脓杆菌 不动杆菌属 115(株） 128（株） 131（株） 164（株）亚胺培南 100 100 67 100美洛培南 100 100 68 100 哌拉西林/他唑巴坦 80 88 67 56环丙沙星 56 60 65 51阿米卡星 89 85 78 61头孢砒肟 89 81 71 51G+菌耐药性监测 耐药率(%) MRSA MRCNSB-内酰胺类 85-91 42-60泰能 44 32氟喹诺酮 83-92 32-58糖肽类 100 100 附属医院2001-2002年阴沟肠杆菌分离株中，

14、产Amp C B-内酰胺酶的占35%碳青霉烯类为首选，避免使用三代头孢菌素及其酶抑制剂附属医院2001.4 - 2002.1 2个季度霉菌监测结果2001. 4 256株 白色念珠菌 89株 (34.77%) 2002. 1 331株 白色念珠菌 81株(24.47%)均为病原菌的第一位, 可能与免疫抑制剂 , 广谱抗生素的使用有关. 常见的感染部位口咽部 25%下呼吸道 25%静脉留置导管处 15%胃肠道 15%会阴部 10%尿道 5%鼻部 5%Catheter associated infection 1 S. Aureus CNS2 remaoval, regardless of the

15、 etiology VancomycinVancomycin is NOT in general a necessary part of initial empirical antibiotic therapyG+ bacteria are frequently indolentVancomycin1 clinically suspected serious catheter-related infections2 known colonization resistant pneumococci or MRSA3 positive results of blood cultureCefepim

16、e对免疫功能低下患者感染的治疗Cefepime(马斯平) 是头孢菌素类抗生素抗菌谱广 , 对G+ 或G-菌有很强的抗菌活性对G-杆菌 特别是 P aeruginosa 极为敏感对象和方法 2001年8月-2003年6月 患者30例 男性17例 女性13例 中位年龄31岁 (15-49岁)基础疾病均为血液病 对象和方法 诊断 例数 急性白血病 20 慢性白血病 6 骨髓增生异常综合症 3 再障 1药品剂量和疗程马斯平1- 2g 8小时1次所有病例都合用丁胺卡那 0.4 每日1次用药时间根据病人临床体征 、 体温、 白细胞数、 CRP、肺部片及微生物学调查情况决定延长和更换抗生素临床疗效评价临床疗

17、效的评价依据发热等临床症状、CRP、肺部X片及其他实验室检查结果。显效：给药前异常在用药后72小时内消失有效： 7天以内消失或明显好转无效：用药后72小时病情无明显好转或加重有效率按显效+有效/总数细菌学评定标准给药前鉴定血液、痰液、咽试子、便及尿中的病原菌。给药中和给药后反复鉴定。按消失、减少、无效（无变化或菌群交替）、不详分4级评价细菌学效果。临床疗效结果30例中 显效15例、有效6例、无效9例，有效率70%。感染部位感染器官 例数 显效 有效 无效 有效率 %肺部 6 2 3 1 83.3%呼吸道 6 5 1 0 100% 口腔 5 3 1 1 80%肛周 3 2 1 0 100%皮肤 2 0 0 2 0%不详 8 3 0 5 37.3% 合计 30 15 6 9 70%菌群调查结果菌群 例数 鉴定部位 有效率肺炎克雷白 2 咽部、痰 100%绿脓 3 肛门、痰 100%大肠杆菌 4 血、 咽部 75%MRSA 1 导管周围皮肤 0%MRCNS 1 导管周围皮肤 0%粪肠球菌 2 口腔 、咽部 50%鲍曼不动杆菌 2 口