左眼视盘炎疑难病例讨论课件

1、疑难病历讨论CASE DISCUSSION病史介绍（主诉）CHIEF COMPLAIN患者叶巧珍，女性，63岁。 2019年5月16日10时02分入院。左眼视物模糊伴眼前黑影遮挡5天。病史介绍（现病史）HISTORY OF PRESENT ILLNESS患者于5天前无明显诱因出现左眼视物模糊，伴眼前黑影遮挡，无眼痛不适，休息后无缓解，遂求诊我院，为求进一步诊治，门诊拟“左眼视盘炎”收入院。病史介绍（既往、个人、家族史）Personal & Family History高血压20年，口服拉西地平片 1片 qd，自诉血压控制可否认糖尿病、冠心病 病史。曾发现“麻药”过敏，具体药物不详，表现为昏迷。

2、无输血史。否认心血管病家族史。体格检查PHYSICAL EXAMINATIONT：36.8，P：85次/分，BP：132/76mmHg，R：19次/分。专科检查PHYSICAL EXAMINATIONVOD：1.0，VOS：1.0，眼压：右眼12mmHg，左眼12mmHg，双眼结膜无充血，角膜透明，前房清，瞳孔圆，晶状体轻度混浊，左眼底见视盘边界模糊，色淡、水肿，右眼底网膜平伏辅助检查 COMPLEMENTARY EXAMINATION 2019-5-16黄斑OCT示：双眼黄斑部视网膜结构可。视神经纤维厚度分析：左眼视神经纤维厚度增厚，右眼视神经纤维厚度正常。2019-5-16眼部B超示：双眼

3、玻璃体混浊。辅助检查（入院后）2019年5月18日： - 眼底造影：。入院诊断 DIAGNOSIS1.左眼视盘炎：2.高血压病诊疗经过 TREATMENT以全身予以血栓通200mg静滴qd扩血管，强的松片50mg口服qd减轻视盘水肿，口服营养神经、改善循环、维生素等对症治疗，定期复查视野、oct等对症治疗，完善神经外科会诊。1.完善相关检查（三大常规、生化、血粘度，眼底荧光造影等），进一步明确诊断。2.眼眶头颅MRI检查，排出颅内病变讨论目的 OBJECTIVE OF DISCUSSION患者能否确诊左眼视盘炎，还是缺血性视神经病变？。如果患者确诊左眼视盘炎，那视盘炎的原因？视盘炎视盘炎又称视

4、神经乳头炎，是紧邻眼球段的视神经的一种急性炎症，发病急剧视力障碍严重多累及双眼，很容易与视盘水肿相混淆。A.视盘充血水肿，嗫侧视盘旁见线性出血B.视盘充血水肿病因很多原因均可引起视盘炎，如脑膜炎、肺炎、流行性感冒、猩红热、败血症、病毒感染铅或其他药物中毒、眼眶蜂窝织炎葡萄膜炎结核梅毒，以及哺乳贫血等病。另外约有近半数的病例用目前的检查方法还不能查出病因。此外，中枢神经系统的脱髓鞘性疾病，如多发性硬化、视神经脊髓炎，也可表现为视盘炎。临床表现1.症状多数患者均系双眼（少数也可为单眼）突然发生视力模糊，一两天内视力严重障碍，甚至全无光觉。发病同时或发病之前可因视神经的肿胀影响了肌肉圆锥附近眼肌的肌

5、鞘而产生眼球后部胀痛或眼球转动时球后胀痛等感觉。少数患者感头痛头昏，但多无恶心及呕吐。2.体征外眼一般均正常但瞳孔有不等程度的散大；双眼无光觉者其瞳孔的直接和间接光反射完全消失；视力严重障碍者，瞳孔的光反射明显减弱或迟钝单眼患者，患侧瞳孔可有相对性瞳孔传入障碍（MarcusGunn征）FFA显示：视盘毛细血管扩张渗漏，晚期呈现强荧光鉴别诊断1.视盘血管炎：多见于年轻女性，视力轻度减退，视盘充血潮红，轻度隆起，视乳头表面或边缘有小出血，视野可为生理盲点扩大。本例暂不能排除。2.假性视盘炎：常双侧，视乳头边界不清，色稍红，隆起轻，无出血渗出，视力正常，视野正常。本例可排除。缺血性视神经病变缺血性视

6、神经病变为供应视神经的动脉血供急性障碍引起视神经缺血、缺氧，造成视神经的损害，分为前部缺血性视神经病变和后部缺血性病变，单眼或双眼发病，双眼发病时间可有间隔。目前临床上将其统称为前部缺血性视神经病变。多见于老年人，超过60岁，女较男多见。视盘充血水肿，周围线性出血病因凡能使视盘供血不足的全身性疾病或眼病均可引起本病。如高血压、动脉硬化、颞动脉炎、颈动脉阻塞、糖尿病、白血病及红细胞增多症等。眼压过低或过高使视盘小血管的灌注压与眼内压失去平衡亦可引起。由于血液中成分的改变和血液黏稠度增加，以致血循环变慢，携氧量减低，致使视盘缺氧临床表现一般视力下降不严重，如颞动脉炎所致者则较重，甚至无光感。发病多

7、突然。早期视盘轻度肿胀呈淡红色，乃视盘表面毛细血管扩张所致，更多见灰白色，多局限于视盘某象限，和视野缺损相符。双侧少见。位于视盘周围可伴有少量神经纤维层出血，在12周内自行消退。12个月后发生视神经萎缩，可呈杯状如青光眼视神经萎缩。继发于巨细胞动脉炎或动脉硬化等所引起，视网膜血管一般正常。有高血压或动脉硬化者可相应呈视网膜动脉硬化改变。如果双眼先后发病，即一眼视盘水肿后引起继发性视神经萎缩，另眼发生视盘水肿。由于后睫状动脉分支供应视盘呈分区性，本病视野缺损常有一短的束状暗点与生理盲点相连接凡年龄大于40岁，视力突然下降，视野缺损呈与生理盲点相连的象限性视野缺损者，应考虑缺血性视神经病变的可能性

8、。但必须除外压迫性视神经病变，脱髓鞘疾病及遗传性疾患患等。1.前段缺血性视神经病变诊断视力突然下降，典型视野缺损；头痛、眼痕、特别是由于颞动脉炎引起；视盘呈灰白色水肿；眼底荧光血管造影显示视盘低荧光或荧光充盈慢或不充盈；手足有Raynaud现象；眼球压迫试验的眼压恢复率显著降低。2.后段缺血性视神经病变诊断视力突然下降并有视野缺损；无头痛、眼痛；眼底正常或视盘鼻侧略淡，边界清；年龄大于40岁，常有高血压、低血压、动脉硬化或血液成分的改变；小于40岁，多有Raynaud现象，或有外伤或惊恐史等。临床上诊断后段缺血性视神经病变常不易，与视神经乳头炎难以鉴别，有认为眼血流图异常或头颅CT证实有脑梗塞区等可为诊断作参考。3.影像诊断眼底荧光血管造影早期表现为视盘缺血区无荧光或弱荧光或充盈迟缓，网膜循环正常。如部分缺血区因表层毛细血管代偿性扩张渗漏呈现强荧光，视盘上梗阻缺血区与非缺血区荧光强弱产生不对称性即不均匀现象。视神经萎缩后荧光血管造影呈现弱荧光或无荧光充盈诊