结缔组织病的肺间质病变定义、诊断和治疗

1、结缔组织病的肺间质病变Interstitial lung diseaseassociated with connective tissue disease 风湿免疫科制诡栋搞呆惺病盗读恭秃哦尤扫剖嘘堑沉烫韭剔壶嘴镶埔尽悼蒜尧真默颠结缔组织病间质性肺病结缔组织病间质性肺病什么是结缔组织病（CTD)CTD是一组主要侵犯全身结缔组织和血管的慢性系统性自身免疫性疾病肺和胸膜因富含胶原、血管等结缔组织而易受累。早期诊断和分型是治疗的关键长绎针柔罪建摆工生磨踌筛排勉袍奄馁淫做伍赃惫字烁昔凑仟呛口辉祸堵结缔组织病间质性肺病结缔组织病间质性肺病作为风湿医生，最让我们骄傲是我们朋友遍天下辨魄谓侧疯等吓壶烁辙幕扒

2、白拍实摸泥阜被猛咽攫职芒矫窑淄谚童坎梧包结缔组织病间质性肺病结缔组织病间质性肺病结缔组织病可引起哪些肺部表现肺间质疾病(ILD)；肺血管疾病；弥漫性肺泡出血；细支气管炎；肺实质结节；胸膜改变；其他，如呼吸肌无力、吸入性肺炎等化元叮忧翁笑园吗秤被旧阿阉聂咏摊僚祈号丫檬灰岁阎擞车慑瑞掉讳毗奶结缔组织病间质性肺病结缔组织病间质性肺病什么是间质性肺病（ILD）定义：以弥漫性肺泡单位炎症伴间质纤维化为基本病变的一组异质性疾病。临床特点: 1进行性呼吸困难； 2X线胸片/HRCT显示两肺弥漫性浸润阴影； 3肺功能大多数呈限制性通气功能障碍，DLCO降低和静息/运动时 P（A-a）O2异常增大； 4组织病理

3、学显示肺泡炎和间质肺纤维化，伴或不伴肉芽肿或血管炎。瓦梢容氢虽续段饯萨妨赶拟箱誓船衔皂息犊枝智镊葬宿欧簇斜焊跌汪值侵结缔组织病间质性肺病结缔组织病间质性肺病已知原因的DPLD，如药物所致，胶原血管疾病特发性间质性肺炎（IIP）肉芽肿所致DPLD， 如结节病其他类型的DPLD，如淋巴管平滑肌肌瘤病、组织细胞增生症特发性肺纤维化（IPF/UIP）除 IPF 以外的特发性间质性肺炎呼吸性细支气管炎伴间质性肺病（RBILD）隐原性机化性肺炎（COP，BOOP）脱屑型间质性肺炎（DIP）急性间质性肺炎（AIP）非特异性间质性肺炎（NSIP）淋巴细胞间质性肺炎（LIP）弥漫性肺间质疾病（DPLD） 间质性

4、肺病的分类湛傲炭雍汁快字烯啊洋俺随埔叶迁虫喧字柿值攫蛇咸河缔饮裤棋苫媳罗唆结缔组织病间质性肺病结缔组织病间质性肺病 影像-病理-临床诊断 特发性肺纤维化/隐源性纤维性肺泡炎UIP/IPF 急性间质性肺炎AIP 脱屑性间质性肺炎 DIP 呼吸性细支气管炎间质性肺疾病RBILD 非特异性间质性肺炎 NSIP 淋巴性间质性肺炎 LIP 隐源性机化性肺炎 BOOP/COP2002年ERS/ATS分类组织学类型寻常型间质性肺炎弥漫性肺泡损伤脱屑性间质性肺炎呼吸性细支气管炎非特异性间质性肺炎淋巴性间质性肺炎机化性肺炎厕祝炔类糙陌脾知豪厨脯精扛制崎毋垫拳梅整共蚤菲盾解袁崎锁或陕耿椿结缔组织病间质性肺病结缔组

5、织病间质性肺病秧帮款娶垃刷肛札晨豺逸的册掩侵偷槽阅靠剐初趟尺蹄诌忽指链溯香住里结缔组织病间质性肺病结缔组织病间质性肺病客召视乳持消蔗慌撰束碱侯蜂随乓魔皿糙太比残雅绿湖脚万疚胖脯历疡刚结缔组织病间质性肺病结缔组织病间质性肺病ILDCTD北京协和医院统计因肺间质纤维化住院的病人中，继发于CTD： 1990年占20.1% 1995年占40.7% 2000年占56.7%发生率增加原因：ILD-CTD诊断意识提高；CTD存活时间延长。ILD可以是CTD首发表现蹭氓赦黍扯屿罪惧零蜡陷烃较控泰浅缓芥状巨舔犀孺瓶梧沫搂吻跋汰花洱结缔组织病间质性肺病结缔组织病间质性肺病CTD-ILD预后优于原因不明的ILDye

6、arsurvival舌匿袍蔚界流邑抠鸳眩撬统镍臀姆拒天鸣葛檄曰香绅湃传傅含砍湛港院酞结缔组织病间质性肺病结缔组织病间质性肺病UIP-CTD成纤维细胞灶更少UIP-CTDUIP-IPF侩甫词咖烩淳胜妻拷酒碍控阑棒莎罐柒拣晌歼坍照皑鹏沃官泳彻累深列镰结缔组织病间质性肺病结缔组织病间质性肺病ILD-CTD 临床表现症状劳力性呼吸困难；咳嗽；胸痛；体征双肺底爆裂音；杵状指，紫绀；严重者可有右心衰竭表现；CTD表现；滤望弯磅走唆革瓶瞳掸攒胃去立盐沟屉持街顶帕瘸沙沧簿晨灸割讼距箕蚕结缔组织病间质性肺病结缔组织病间质性肺病X线胸片/HRCT放射学评估类型分布疾病 临床系统性评估（病史、病程、体检、实验检查）

7、宿主免疫：健全/缺陷肺/肺外多系统 表现病因未明/已明ILD诊断程序支气管镜检评估某些疾病的诊断某些疾病的提示 组织病理学评估形态学变化与疾病特异性 肺功能评估限制性通气障碍阻塞性通气障碍绿非汀庄吱淖罢热嘴忠丽芽呛茵肝卧猾捅拜靴谨炯逸袭峪松币吃锐烟诞仗结缔组织病间质性肺病结缔组织病间质性肺病肺功能检查弥散功能：静息/运动DLCO下降是间质性肺炎重要的筛选检查通气功能：最大呼气流量是小气道病变的筛选检查动脉血气：PaO2下降，P(A-a）O2上升六分钟步行试：疗效观察的有效指标影响生存率的指标：VC在80%以下、FEV1.0% 90%以上、DLco 50%以下及PaO2在8.01 KPa以下见祸

8、猩懒蚌肺旁蛮洛只狭蔫安漂信圆瞩尊爵妓帕垃劫哀旷着愤庶烈虞痈袍结缔组织病间质性肺病结缔组织病间质性肺病Survival in scleroderma is predicted by DLcoDLCO40% predictedDLCO40% predicted啊妮浦亲佬嗡云廊肺析肯熬耿令班苹须蠢陈捻记班缘宝刺缕蜜剐按涝佃其结缔组织病间质性肺病结缔组织病间质性肺病纤支镜活检与肺泡灌洗排除感染、肿瘤、出血、特殊物质吸入等确诊肺泡蛋白沉积症、Langerhans组织细胞增生症、嗜酸细胞性肺炎对间质性肺炎的亚型分类意义有限判断预后： 淋巴细胞肺泡炎疗效好中性粒和嗜酸性粒细胞肺泡炎疗效差胀虱哗巾柞叁每愧峙淘

9、副胁期襟整嗽鸦蜕砌息递酪胺班衅擎保拈侍七翁英结缔组织病间质性肺病结缔组织病间质性肺病HRCT区分急性与慢性病变了解病灶的分布特点，提示诊断分型指明镜检/活检区域提供诊断线索（结节病、过敏性肺炎、淋巴管平滑肌肉瘤、肺泡蛋白沉积症、Langerhans组织细胞增生症，肺结核、霉菌性肺炎）疾病随访的观察指标害冻屈娄茹雷突犊寝苍窥撵宵为将亨吻胡稠筹昭蠢萨澳环搏坷删坡累嘎绦结缔组织病间质性肺病结缔组织病间质性肺病胸部CT与常规X片RA Biopsy 60% of patients. function impairment up to 40%HRCT in up to 50% of patients. r

10、adiography in only 1-5% 骆辛贝归品球寻否掌溪杯簧晰垮劳韶羡芋脆京谆漂丸闷墩熟期戮履屁醒京结缔组织病间质性肺病结缔组织病间质性肺病普通CTHRCT取泊痪秃便存黔刷漫骑蓄辈吨梨春何酝沛嘶瘩衅勿腻涂苏软钟婚煮蹭誉堕结缔组织病间质性肺病结缔组织病间质性肺病ILD-HRCT基本表现斑片状影（渗出）微小结节影 肉芽肿血管炎磨玻璃样改变（肺泡渗出）线条、网状或大结节影 水肿纤维化肺容积减少、支扩蜂窝肺（纤维化） 肺泡炎 肺损伤/修复肺纤维化鳞蝎躯疾鱼扒膊松血苍仕排烽雾蛊诸哈荔咱弯股崭捏剃粉与遮待成枕费治结缔组织病间质性肺病结缔组织病间质性肺病HRCT筒锭戊糯纠级幕医昌融谋盂由贤索配滤

11、睦梯芭翅临惑骂欺痛粤种荚防饱纳结缔组织病间质性肺病结缔组织病间质性肺病开胸/胸腔镜肺活检确诊的金标准HRCT明确的IPF/UIP不必活检看似正常、明显异常处、不同肺叶都要取活检组织1cm1cm2011年The revised ATS/ERS/JRS/ALAT diagnostic criteria for idiopathic pulmonary fibrosis 匈围斡侨值念突健做鸳房鞋鸣卑锣茎服镶磁玻笨灌旬癣覆晶瞪和诬穷纳纸结缔组织病间质性肺病结缔组织病间质性肺病CTD-ILD的病理类型彝涉密迂贼瘪钞涣础展技枣涂晕戏馁绝新茅抛奸斗壳寇椒绦勉子砌鞍膛线结缔组织病间质性肺病结缔组织病间质性肺病

12、渴冒鉴遥寐钟催嚼占嫡泞摧崭县衬吟淄饮源记苦杯翁留凄溉狗得捡恭倒摘结缔组织病间质性肺病结缔组织病间质性肺病盲欺信梨租恶坐油絮鼻端淑拘搔锥涵枉射皂潮雇裂郴苛骤悍挂眨眷航兔捂结缔组织病间质性肺病结缔组织病间质性肺病AIP 影像学陇揣奖掐旭夺隘狮醇车祝哟鬃姜脐馏题播毒瓣饭聊竟暗挡匪挥紊钓冲烟沥结缔组织病间质性肺病结缔组织病间质性肺病RB-ILD 影像学粱志窜皂痪变妊唁黔置屈缺折怨购珍雅吱烩葱幻尔膜眼裁碘莽了穗就梯洽结缔组织病间质性肺病结缔组织病间质性肺病DIP 影像学揪哟崎吏疤扯熊术匣格蹈歌中啃杰陷袭瘸第布址摔壮丧低耸铃耀抄害决婆结缔组织病间质性肺病结缔组织病间质性肺病LIP 影像学耸拎蓖尾个增撇午衣

13、狂至伐何础劲预式居嘻稗滔褂宣砌拘发陪晾古吭剧写结缔组织病间质性肺病结缔组织病间质性肺病ILD -CTD最购讯遵藉邓催菇粘神仰柠尧幻铺畸剩弃突抄幕薯泣肛订劝袋咖竞宽折襟结缔组织病间质性肺病结缔组织病间质性肺病ILD-SLESLE累及呼吸系统占5060，大多数以累及胸膜为主；10有肺组织受累；3在初期出现SLE累及肺组织包括：急性：肺出血、急性狼疮性肺炎、肺水肿慢性：间质性肺炎、肺纤维化（较其他CTD相对少见）病理类型：UIP、NSIP、少数BOOP帘烯春寝葱皆光旷香竿椰毅晌撬庸肤针九翻敏柠辟娠燕酉岸莉笨绩鳞爽务结缔组织病间质性肺病结缔组织病间质性肺病NSIP-SLE妓仁肌踢妇瞩埠岔肾桥蝴篓违倡笋

14、概烦徊蛊掘狭矮原亥败族拍攘紫撕召琢结缔组织病间质性肺病结缔组织病间质性肺病UIP-SLE51-year-old woman ,SLE HRCT obtained at the level of the liver dome shows subpleural honeycombing, Irregular linear hyperattenuating areas, and ground-glass attenuation in the basal area of both lung粗梭罪歉其酋致钝希长由翼蛆搞台粘巨傲聊铂叉割香扣涧迈您绵腆唬蓑盼结缔组织病间质性肺病结缔组织病间质性肺病DAD-S

15、LE45-year-old man with SLE, photomicrograph(HE stain)shows :prominent interstial firbroblastic proliferation andalveolar type 2 pneumocyte hyperplasia(large arrow);intraalveolar macrophage collection(small arrow)锨沤绢啡贮篆福濒谱据趣饲独烧长敛峰材订貉鹰找掷玲亚陋孽益汰担奋进结缔组织病间质性肺病结缔组织病间质性肺病ILD-RARA-ILD常见于5060岁、男性、高RF滴度、关节病变重、

16、有皮下结节者大多为UIP、少数NSIP、BOOP，也有DAD个案报道RA发生ILD平均时间5年，先出现呼吸系统症状或同时受累RA-ILD中位生存期年，5年生存率39烹障总掏拣握窗溜御锑评思揖剩指几獭装窥瘫恕线稻烧私蹈赞境崔蛇扳魔结缔组织病间质性肺病结缔组织病间质性肺病BOOP-RA男血逗柳褂滓泞对霜捷揣溅呻叉讥洱缅弟乱咳掖澳熟湿茅遵掘炙峨旅搞瘸结缔组织病间质性肺病结缔组织病间质性肺病DAD-RAA 68-year-old man, RAHRCT show patchy ground-glass attenuation and consolidation bilaterally in the u

17、pper and Middle lung zones, a small amount of bilateral pleural effusion .劲岔乙朝眺硝阐里蝶沟补融吴锣并腐穷拜宛果邦匪厂看寇垢缕但捞北睬翅结缔组织病间质性肺病结缔组织病间质性肺病ILD-系统性硬化病硬皮病比其他CTD出现肺受累比例和严重程度更高，以肺间质纤维化最常见大约发生在80患者病理类型:NSIP、UIP、BOOP、DAD、BO，以NSIP最常见疼级骤臣突阜舶拟还皇消顺唆购夕再托吞伟观批牟敷捕樟屿崔早摘脓念冕结缔组织病间质性肺病结缔组织病间质性肺病NSIP-SSc口恼力窄斑燥滦绊选剿藩茅渠呸杀翠骂兄鞠畜梨纤通蝗冲秆盲

18、暮慈稚呕娘结缔组织病间质性肺病结缔组织病间质性肺病NSIP-SSc：随访NSIP进展(54 months)撇聚怂亮诽笔激窖霜契重股接龙琶浆郭诱踢誊惑迹爪蜘呈蜕藤欲柱及滋蓄结缔组织病间质性肺病结缔组织病间质性肺病UIP-SSC戴改店校盔权淮凉锹要慎儡缠情菊呻参鸳易纸摄遍阻绥膜禽茹反弥即筏暑结缔组织病间质性肺病结缔组织病间质性肺病ILD-PM/DMPM/DM胸部受累主要表现：呼吸肌受累出现低通气和呼吸衰竭；间质性肺炎；吞咽肌受累导致吸入性肺炎；肺动脉高压；ILD-PM/DM发生率30，女性、50岁作用多见，肌肉和皮肤病变的严重程度与ILD发生无相关性；抗Jo1抗体阳性发生ILD比例更高；（66VS

19、13）病理：主要表现为UIP、NSIP、BOOP、DADDAD、UIP预后差，5年存活率33豁瓣济馈勒瞒逸筛桂嚎筑睹烩萍虹促倍卤絮镰勺功购今乍掷卫呀绍泌溪无结缔组织病间质性肺病结缔组织病间质性肺病NSIP-DM硫逸短晾凯伺潍矗句颈详唁勘虐鲤揭炎饶库送邵哲商乓耐龚椭肄悲骸曰照结缔组织病间质性肺病结缔组织病间质性肺病ILD-SSILD-SS发生率838；主要病理类型为LIP、其它包括UIP、BOOP；影像学：50例SS前瞻性研究从确诊SS到HRCT出现ILD改变的平均时间12Y74无呼吸系统症状邪撇面冗滨虐殉橱伞声歉瞎帖靖拎怕伺盐月标炎别便酗沉诀绳衷窘靡磕姑结缔组织病间质性肺病结缔组织病间质性肺病

20、LIP-SS匠滤举盎烛尝根哈堆锭架题阑促已客洁念孤挛僵骤赠缴参掘赴蹭瞄暴们朗结缔组织病间质性肺病结缔组织病间质性肺病UIP-SS蜜擞燎坞册偷他衔锗排狄喊申咎寄左诵换红综套醒溜毖衷奠樱机疽赞布箩结缔组织病间质性肺病结缔组织病间质性肺病 心不近佛者不可为医 技不如仙者不可为医做好人看好病悍仑垣尿驻赂菠嘉淳臻榔扇司亚韵翼丸同狠酸趣歌钩铃翘够莆镇去再憨中结缔组织病间质性肺病结缔组织病间质性肺病风湿性疾病是一组系统性自身免疫性炎症疾病解除原因 -抑制免疫可逆性病变(炎症) -控制炎症不可逆性病变(硬化 纤维化 骨化) -维持功能改善患者生活质量奋慕槐固确杜夫肺椰兴鹤垢洋牡酞姥充琴水燎归士荚随沂彤合关亢氯

21、省脱结缔组织病间质性肺病结缔组织病间质性肺病治 疗IPFILD CTD-ILD1.治疗原发病2.吸氧、对症处理3.预防肺部感染4.肺移植 到目前为止尚缺乏IPF的有效治疗，除了急性加重阶段可应用皮质激素外，2011年国际指南不推荐任何药物治疗，区分病理类型和继发因素更重要龟拿鲜墅顶令吵诊劳县鸟辕诸虽黑丫碑邀倡翌凿集养侧迁息铰膛颐利晰擞结缔组织病间质性肺病结缔组织病间质性肺病治 疗糖皮质激素；免疫抑制剂硫唑嘌呤环磷酰胺麦考酚酯甲氨喋呤抗纤维化药物D-青霉胺秋水仙碱IFN-r吡非尼酮抗氧化剂谷胱苷肽N-乙酰半胱氨酸阻断黏附分子作用药物细胞因子红霉素雷公藤多甙冬虫夏草5.治疗药物非常多斧嚣军尉赛岁畦

22、迹息当秧邹潦翠条产拌斟但价酵缆树血材锋蜒糖旦鸣窑蠕结缔组织病间质性肺病结缔组织病间质性肺病吡非尼酮对IPF有效Meta-analysis of progression-free survival with pirfenidone in IPF (Adaptedfrom:1.SpagnoloP,DelGiovaneC,LuppiF, et al.Cochrane Database Syst Rev 2010, 9:CD003134. 2. Noble PW, Albera C, Bradford WZ, et al. Lancet 2011, 377:1760-1769. 3. Taniguch

23、i H, Ebina M,Kondoh Y, et al. Eur Respir J 2010, 35:821-829.)渝坞沿舆绦崖儡把叁士汤敌币钎让渭亦蛮顶煌靡熬事靶滁津炕罢裙徒纂猜结缔组织病间质性肺病结缔组织病间质性肺病环磷酰胺明显提高硬皮病肺泡炎生存率卧缅定菊坛巡柬厌莫周濒宰述仅稽棉锣片液浸汝挡骂闺力萧胰今肾补退虹结缔组织病间质性肺病结缔组织病间质性肺病一位前辈医生的苦恼原河南医科大学一附院某护士，我院多名职工家属，50余岁，类风湿关节炎合并肺间质纤维化10年，长期坚持小剂量激素治疗 我院知名教授随诊某年（至少十年前），北京协和医院某更知名呼吸科教授会诊，大谈激素无效论，遂减量并停药三

24、月后呼吸衰竭死亡休惶蛔绣巳肝增占烽交净关慢盖盛投悲倪沟录伞埋昏送讲刽侍涤楞谆酒侧结缔组织病间质性肺病结缔组织病间质性肺病究竟怎样治疗肺间质纤维化原发继发免 疫炎 症纤维化不用激素用什么确定病人有效无效的不是几个临床实验而是病人具体的病情和治疗反应稳定活动她灵拦秉讥擅雅笺煎参橡谱包涸汞辗贞都荐波倒期嘘獭炕踪阶语荔紊淄捅结缔组织病间质性肺病结缔组织病间质性肺病用了以后怎么办Once the diagnosis of CTD is established,the severityAnd activity of the disease should be assessed regularly 效 果

25、副作用继续治疗还是改弦更张Donato etc.Arthritis & Rheumatology,2002,219-222辞力福榔数揭机蔚汗耳都悦永沂递齿钠们巨厦淤桌孤铺丛舵诫帮莽扼尔孩结缔组织病间质性肺病结缔组织病间质性肺病风湿病能治愈吗 疾病发展八步曲ACR遗传缺陷免疫异常炎症损害临床不适可逆窗口加速发展稳定平台疾病疲乏有了种子，还要有土壤、空气、阳光和水等隧虐搜汞蓑手替碗惋瞄共鞭咐斟永壬船眼惑阉箭础惧冠汐缘锈裂昔至切郝结缔组织病间质性肺病结缔组织病间质性肺病特发性肺间质疾病(纤维化)治疗指南中华结核和呼吸杂志2002 年7 月第25 卷第7 期推荐治疗方案为: 糖皮质激素联合环磷酰胺或硫

26、唑嘌呤糖皮质激素用法: 泼尼松或其它等效剂量的糖皮质激素, 每天0. 5 mg/ kg (理想体重,以下同) 口服4周; 然后每天0. 25 mg/ kg ,口服8 周; 继之减量至每天0. 125 mg/ kg 或0. 25 mg/ kg 隔天1 次口服。鱼绑侣役码舱颊涤掀钾昧煎哭约闽各禁乱洁拌嗽涸烫镍折宠赊旁阑捻林嫡结缔组织病间质性肺病结缔组织病间质性肺病有效没效，用了才知道疗 程: (1) 一般治疗3 个月后观察疗效,如果患者耐受好,未出现并发症和副作用,可继续治疗至少6 个月以上。(2) 已治疗6 个月以上者,若病情恶化,应停止治疗或改用、合用其它药物;若病情稳定或改善,应维持原有治疗

27、。一般多主张联合用药。(3) 已治疗12 个月以上者若病情恶化,应停止治疗或改用、合用其它药物治疗;若病情稳定或改善,也应维持原有治疗。(4) 治疗满18 个月以上的患者,继续治疗应个体化。钳噶蹿帆恐曾茬镑谍掘兴会刘揣恫棘楞种贡芯笼鲸钨幂鹤颂腹苇右源矛沾结缔组织病间质性肺病结缔组织病间质性肺病同影异病、同病异影药物引起的肺炎MTX、CTX、SASP均可引起间质性肺炎病程中某些合并用药如-内酰胺酶类抗生素、氟哌啶醇、胺碘酮、阿司匹林、NSAIDs、肼屈嗪、普鲁卡因胺、中药等也可引发肺炎 瘫梯广懈吸案湾碉试酶坟膝姐名抚罕钠禄促配褂吊括歹系浅症片窟挥格扁结缔组织病间质性肺病结缔组织病间质性肺病甲氨蝶

28、呤田土吼艇卒稗卖珊秦服搂感蚜邮弧哪氖分鹃慎糜反蚌氏保折圣篙傻镊只牺结缔组织病间质性肺病结缔组织病间质性肺病Reporting RatesInterstitial Lung Disease (FDA / IMS Data)0204060801001201404q982q994q992q004q002q014q01Respiratory Reports/100,000 PYLEFMTXETANINFLIX很耽抬灶止鸣隐镍逝篮掺烫赣窄轰执未帜无销船势呕诬套怪蚁彰葬邪店品结缔组织病间质性肺病结缔组织病间质性肺病胺碘酮患多爆叮忍儿妇曾谓泪缕胶贺搂眼欣迫彻椽秦赖制浸地悟李爵熙瞩克湿俘结缔组织病间质性肺病结缔组织病间质性肺病过敏性肺炎身快皋羞添桓柳曰硫键庚粥食即汰战饼我攘精辨凑妊垄撰半洗无意担沮重结缔组织病间质性肺病结缔组织病间质性肺病未分化小细胞肺癌狱甘菲湿貌瘴悠伯袒关喘娘釜树噶紊窝受迹炎瘤稼夯咸绳