施工单位用表(监理)

1、.罗泾煤炭直取码头胶带保送机系统工程：.；施工单位平安消费答应资质报审表 AJ-01工程称号 罗泾煤炭直取码头胶带保送机系统工程 编号 001 致: 上海远东水运工程建立监理咨询公司 现呈上我公司平安消费答应证件,请审查证书编号建JZ安许证字2006000001-01签发机构_中华人民共和国建立部_有效期 _2021年12月14日-2021年12月13日_附件:企业平安消费答应证施 工 单 位 中国交通建立股份罗泾工程经理部 工程担任人 日 期 监理机构审查意见: 平安资质合格,赞同承包 报审资料不符合要求,重新报审 平安资质不合格,不赞同承包平安监理人员_ 日期_总监理工程师_ 日期_本表由

2、施工单位填报,建立、施工、监理各一份。 施工单位平安消费“三类管理人员资历报审表 AJ-02工程称号 罗泾煤炭直取码头胶带保送机系统工程 编号_001_致: 上海远东水运工程建立监理咨询公司 现呈上我公司平安消费“三类管理人员平安消费考核合格证书，请审查。企业主要担任人姓名_陈再新_证书编号_京建安B(2021)0050023_证书有效期_2021年3月4日-2021年12月31日_工程经理姓名_郑波_证书编号_京建安B(2021)0050031_证书有效期_2021年3月4日-2021年12月31日_工程专职平安管理人员：姓名桂林 证书编号京建安B(2021)0050034证书有效期2021

3、年3月4日-2021年12月31日姓名证书编号证书有效期姓名证书编号证书有效期附件:“三类人员的平安消费考核合格证书施 工 单 位中国交通建立股份罗泾工程经理部工程担任人 日 期 监理机构审查意见: 资历及数量均符合要求 不符合要求，调整后重新报审平安监理人员_ 日期_总监理工程师_ 日期_本表由施工单位填报,建立、施工、监理各一份。施工单位特种作业人员资历报审表 AJ-03工程称号罗泾煤炭直取码头胶带保送机系统工程 编号 001 致：上海远东水运工程建立监理咨询公司现呈上我工程部特种作业人员平安培训合格证件.请审查。附件：特种作业人员名册(姓名、年龄、工种、证件号、方案在现场任务的起止时间)

4、。特种作业人员平安培训合格证件。 施 工 单 位 中国交通建立股份罗泾工程经理部工程担任人 日 期 监理机构审查意见: 资历符合要求 上报资料不全,补充后重新报审平安监理人员_ 日期_总监理工程师_ 日期_本表由施工单位填报,建立、施工、监理各一份。施工现场暂时用电工程施工组织设计报审表 AJ-05工程称号_ 编号_致:(现场监理机构称号)_现报上本工程施工现场暂时用电工程施工组织设计，本组织设计由本公司电气工程技术人员编制，经公司技术部门和平安部门审核及公司技术担任人审查同意。请予以审查和同意。附件: 施工现场暂时用电工程施工组织设计及其审核，审查同意文件。 施 工 单 位 工程担任人 日

5、期 监理机构审查意见:电气专业监理工程师_ 日期 安 全 监 理 人 员 日期_总 监 理 工 程 师 日期_本表由施工单位填报,建立、施工、监理各一份。施工现场暂时性建构筑物平安答应验收手续报审表AJ-06工程称号_ 编号_致:(现场监理机构称号)_我工程部因工程需求而搭设的暂时建构筑物，曾经我公司平安、技术、质量部门检查验收合格，现上报，请予审查和同意投入运用。附件：暂时建构筑物总平面图；暂时建构筑物清单一览表指明建筑面积、构外型式、层次、层高、用途；装配式活动房屋的消费制造答应证，产品合格证；公司平安、技术、质量部门检查验收意见。施 工 单 位 工程担任人 日 期 监理机构审查意见:安

6、全 监 理 人 员 日期_总 监 理 工 程 师 日期_本表由施工单位填报,建立、施工、监理各一份。危险性较大的分部分项工程平安专项施工方案报审表 AJ-07工程称号 罗泾煤炭直取码头胶带保送机系统工程 编号_001_致: 上海远东水运工程建立监理咨询公司_现报上本工程危险性较大的分部分项工程： 钢构造吊装 平安专项施工方案,该方案曾经本公司技术担任人审查同意。请予审查同意。附件:专项施工方案及审查同意文件；专家论证审查意见如有 施 工 单 位 中国交通建立股份罗泾工程经理部 工程担任人 日 期 监理机构审查意见:专业监理工程师 日期 安 全 监 理 人 员 日期_总 监 理 工 程 师 日期

7、_本表由施工单位填报,建立、施工、监理各一份。大中型船机设备、施工平安设备、施工现场暂时用电工程安 全 许 可 验 收 手 续 报 审 表 AJ-08工程称号 编号_致:(现场监理机构称号)_本工程已进场的施工机械：已搭设完成的施工平安设备：已完工的暂时用电工程,已按建立工程强迫性规范规定的要求进展了平安答应验收,现上报平安答应验收资料,请予审查,同意其投入运用。附件：验收合格证明资料，施工机械、平安设备运用周期方案。施 工 单 位 工程担任人 日 期 监理机构审查意见: 验收的组织和程序符合规定、资料齐全，赞同投入运用。 验收的组织和程序不符合规定、资料不全，不赞同投入运用。平安监理人员_

8、日期_总监理工程师_ 日期_本表由施工单位填报,建立、施工、监理各一份。平安消费事故及分析处置报告 AJ-09工程称号 编号_致:(现场监理机构称号)_年_月_日_时_分，在_发生 _平安事故，现报告如下：1、事故发生的经过及缘由初步分析:2、事故性质的初步认定:3、呵斥的损失的初步估计及人员伤亡情况:4、已采取的应急措施:5、初步的处置意见:待进展现场详细调查分析后,再作详细报告。施 工 单 位 工程担任人 日 期 本表由施工单位填报，平安消费监视管理部门、建立、施工、监理各一份。 平安隐患整改结果复查报审表 AJ-14工程称号 编号_致:(现场监理机构称号)_根据号的要求,我们已于_年_月

9、_日完成整改,并由工程部担任人组织了整改核验,已消除了平安隐患,现特上报恳求复查。附件：整改实施情况阐明；整改核验的组织及结论意见。 施工单位 _工程担任人_日 期 _监理机构复查意见:专业监理工程师_ 日期_平安监理人员_ 日期_总监理工程师_ 日期_本表由施工单位填报,建立、施工、监理各一份。工 程 复 工 申 请 报 审 表 AJ-16工程称号 编号_致: (现场监理机构称号) 鉴于_工程停工要素(工程暂停施工令第_号)曾经整改消除，并由本公司平安部门组织了整改核验，现特恳求同意复工。附件：平安事故隐患整改实施情况的阐明；整改核验的组织及结论意见。施工单位 _工程担任人_日 期 _监理机

10、构审查意见：平安监理人员_日期_总监理工程师_日期_建立单位意见：建立单位代表_日期_本表由监理机构填报,平安消费监视管理部门、建立、施工、监理各一份。危险性较大工程确认报审表 AJ-21工程称号： 编号： 致： 现场监理机构称号 根据设计文件和施工组织设计方案，现将我单位确认的以下危险性较大工程上报，请予以审查，照实践情况发生变化，另将补报调整的危险性较大工程清单。危险性较大工程称号工程规模部位方案施工日期能否需求专家组论证审查是 否是 否是 否是 否是 否施工单位： 工程担任人： 日 期： 监理机构审查意见：平安监理人员： 日 期： 总监理工程师： 日 期： 本表由施工单位填报，建立、施工

11、、监理各一份平安防护、文明施工措施费用运用方案报审表 AJ-22工程称号： 编号： 致： 现场监理机构称号 现将我单位对本工程的平安防护、文明施工措施费用运用方案上报，请予审核。附件：平安防护、文明施工措施费用运用方案施工单位： 工程担任人： 日 期： 监理机构审查意见：平安监理人员： 日 期： 总监理工程师： 日 期： 建立单位意见：建立单位代表： 日 期： 本表由施工单位填报，建立、施工、监理各一份施工组织设计方案报审表 监A-01 工程称号：罗泾煤炭直取码头胶带保送机系统工程 编号： 001 监理机构：上海远东水运工程建立监理咨询公司现报上 罗泾煤炭直取码头胶带保送机系统工程全套、部分，

12、曾经我单位上级技术部门审查同意，请予审查和同意。附件：1、施工组织设计 承包单位：中国交通建立股份罗泾工程经理部 技术担任人： 报审日期： 监理机构审查意见：并于 月 日前报来 总监理工程师： 日期： 业 主 代 表： 日期： 本表由施工单位填写，一式三份，连同施工组织设计三份一并送监理单位审查，建立、监理、施工单位各留一份。分包单位资历报审表 监A-02工程称号：罗泾煤炭直取码头胶带保送机系统工程 编号： 001 监理机构：上海远东水运工程建立监理咨询公司经审查分包人 江苏华能建立工程集团 能胜任下述工程，可以保证工程按全部合同文件的规定执行。分包后，我们担任总包责任，请予审查同意。附件：

13、1、企业引见 5、有关答应证 2、历年承包主要工程引见 3、营业执照复印件 4、企业资质证书 承包人：中国交通建立股份罗泾工程经理部 担任人： 日期： 分包工程称号工程量单 位分包总价占总价的 %合 计监理机构审查意见： 总监理工程师： 日期： 业 主 代 表： 日期： 本表由承包人填写，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。分包单位资历报审表 监A-02工程称号：罗泾煤炭直取码头胶带保送机系统工程 编号： 002 监理机构：上海远东水运工程建立监理咨询公司经审查分包人 上海诚云建立工程质量检测 能胜任下述工程，可以保证工程按全部合同文件的规定执行。分包后，我们担任总包责任，请予审

14、查同意。附件： 1、企业引见 5、有关答应证 2、历年承包主要工程引见 3、营业执照复印件 4、企业资质证书 承包人：中国交通建立股份罗泾工程经理部 担任人： 日期： 分包工程称号工程量单 位分包总价占总价的 %合 计监理机构审查意见： 总监理工程师： 日期： 业 主 代 表： 日期： 本表由承包人填写，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。施工丈量放线报验单 监A-03工程称号： 罗泾煤炭直取码头胶带保送机系统工程 编号： 001 监理机构： 上海远东水运工程建立监理咨询公司根据合同文件要求，我们已完成 罗泾煤炭直取码头胶带保送机系统工程的施工控制网、点基线布设，请予查验。附件：

15、丈量控制网、点布设资料。水准点布设资料。 承包人： 中国交通建立股份罗泾工程经理部 担任人： 日期： 工程或部位称号放 样 内 容备 注称房根底轴线廊道根底轴线转运站根底轴线监理机构审查意见： 1、查验合格 2、纠正过失后合格 3、纠正过失后再报 专业监理工程师： 日期： 本表由承包人填写，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。施工丈量放线报验单 监A-03工程称号： 罗泾煤炭直取码头胶带保送机系统工程 编号： 002 监理机构： 上海远东水运工程建立监理咨询公司根据合同文件要求，我们已完成 任务楼钢柱根底 工程的施工控制网、点基线布设，请予查验。附件：丈量控制网、点布设资料。水准

16、点布设资料。 承包人： 中国交通建立股份罗泾工程经理部 担任人： 日期： 工程或部位称号放 样 内 容备 注任务楼钢柱根底根底轴线和标高监理机构审查意见： 1、查验合格 2、纠正过失后合格 3、纠正过失后再报 专业监理工程师： 日期： 本表由承包人填写，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。施工丈量放线报验单 监A-03工程称号： 罗泾煤炭直取码头胶带保送机系统工程 编号： 003 监理机构： 上海远东水运工程建立监理咨询公司根据合同文件要求，我们已完成 采制样楼立柱根底复测 工程的施工控制网、点基线布设，请予查验。附件：丈量控制网、点布设资料。水准点布设资料。 承包人： 中国交通

17、建立股份罗泾工程经理部 担任人： 日期： 工程或部位称号放 样 内 容备 注采制样楼钢柱根底根底轴线和标高监理机构审查意见： 1、查验合格 2、纠正过失后合格 3、纠正过失后再报 专业监理工程师： 日期： 本表由承包人填写，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。工程开工报审表 监A-04工程称号： 罗泾煤炭直取码头胶带保送机系统工程 编号： 001 监理机构： 上海远东水运工程建立监理咨询公司 我单位承当 罗泾煤炭直取码头胶带保送机系统工程预备任务已完成。施工组织设计方案已审批 劳动力按方案已进场 机械设备已进场 管理人员全部到位 施工资料已备齐 开工前的各项手续已办妥见附件 其他

18、 特此申报开工，请同意。 承包人： 中国交通建立股份罗泾工程经理部 担任人： 日期： 监理机构审查意见： 总监理工程师： 日期： 业主审查意见： 业主担任人： 日期： 工程工程开工由业主审批，单位工程由监理机构审批。本表由承包人填报，一式三份，经监理、业主审批后，业主、监理、承包人各一份。资料/构配件/设备报验单 监A-05工程称号：罗泾煤炭直取码头胶带保送机系统工程 编号： 001 监理机构：上海远东水运工程建立监理咨询公司 清单所列工程资料/构配件/设备经检验，符合设计及有关规范要求，请同意运用。名 称规 格单 位数 量消费厂家复试单/检验单QY20B汽车吊徐州工程机械集团附件：1、出厂合

19、格证 份 2、消费答应证 份3、准用证 份 4、复试/检验报告 1 份5、商检证 份 6、 其他 份 承 包 人：中国交通建立股份罗泾工程经理部 技术担任人： 日期： 监理工程师审查意见：1、赞同 2、补充资料 3、不赞同 监理工程师： 日期： 本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。资料/构配件/设备报验单 监A-05工程称号：罗泾煤炭直取码头胶带保送机系统工程 编号： 002 监理机构：上海远东水运工程建立监理咨询公司 清单所列工程资料/构配件/设备经检验，符合设计及有关规范要求，请同意运用。名 称规 格单 位数 量消费厂家复试单/检验单T20钢构造南通麒麟重工

20、机械CF01钢构造南通麒麟重工机械BC12A廊道钢构造南通麒麟重工机械附件：1、出厂合格证 份 2、消费答应证 份3、准用证 份 4、复试/检验报告 份5、商检证 份 6、 其他 3 份 承 包 人：中国交通建立股份罗泾工程经理部 技术担任人： 日期： 监理工程师审查意见：1、赞同 2、补充资料 3、不赞同 监理工程师： 日期： 本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。资料/构配件/设备报验单 监A-05工程称号：罗泾煤炭直取码头胶带保送机系统工程 编号： 003 监理机构：上海远东水运工程建立监理咨询公司 清单所列工程资料/构配件/设备经检验，符合设计及有关规范要

21、求，请同意运用。名 称规 格单 位数 量消费厂家复试单/检验单BC12A头尾架上海科大重工集团BC12A中间架、支腿上海科大重工集团附件：1、出厂合格证 2 份 2、消费答应证 份3、准用证 份 4、复试/检验报告 份5、商检证 份 6、 其他 份 承 包 人：中国交通建立股份罗泾工程经理部 技术担任人： 日期： 监理工程师审查意见：1、赞同 2、补充资料 3、不赞同 监理工程师： 日期： 本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。资料/构配件/设备报验单 监A-05工程称号：罗泾煤炭直取码头胶带保送机系统工程 编号： 004 监理机构：上海远东水运工程建立监理咨询公

22、司 清单所列工程资料/构配件/设备经检验，符合设计及有关规范要求，请同意运用。名 称规 格单 位数 量消费厂家复试单/检验单压型钢板YX75-230-690-1.2M2290鞍钢股份圆柱头焊钉16*120支1000上海英沪紧固件附件：1、出厂合格证 2 份 2、消费答应证 份3、准用证 份 4、复试/检验报告 份5、商检证 份 6、 其他 份 承 包 人：中国交通建立股份罗泾工程经理部 技术担任人： 日期： 监理工程师审查意见：1、赞同 2、补充资料 3、不赞同 监理工程师： 日期： 本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。资料/构配件/设备报验单 监A-05工程称

23、号：罗泾煤炭直取码头胶带保送机系统工程 编号： 005 监理机构：上海远东水运工程建立监理咨询公司 清单所列工程资料/构配件/设备经检验，符合设计及有关规范要求，请同意运用。名 称规 格单 位数 量消费厂家复试单/检验单烧结多孔砖GB44-2000万块0.2鞍钢股份附件：1、出厂合格证 2 份 2、消费答应证 份3、准用证 份 4、复试/检验报告 份5、商检证 份 6、 其他 份 承 包 人：中国交通建立股份罗泾工程经理部 技术担任人： 日期： 监理工程师审查意见：1、赞同 2、补充资料 3、不赞同 监理工程师： 日期： 本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。资料

24、/构配件/设备报验单 监A-05工程称号：罗泾煤炭直取码头胶带保送机系统工程 编号： 006 监理机构：上海远东水运工程建立监理咨询公司 清单所列工程资料/构配件/设备经检验，符合设计及有关规范要求，请同意运用。名 称规 格单 位数 量消费厂家复试单/检验单钢筋25T20.1富鑫钢铁钢材检测报告钢筋20T1.734南通东日钢铁公司钢材检测报告钢筋12T1.918江苏鼎夏制钢公司钢材检测报告高强螺栓衔接副M22*60宁波九龙紧固件制造检测报告高强螺栓衔接板M22*60宁波九龙紧固件制造检测报告附件：1、出厂合格证 2 份 2、消费答应证 份3、准用证 份 4、复试/检验报告 5 份5、商检证 份

25、 6、 其他 份 承 包 人：中国交通建立股份罗泾工程经理部 技术担任人： 日期： 监理工程师审查意见：1、赞同 2、补充资料 3、不赞同 监理工程师： 日期： 本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。资料/构配件/设备报验单 监A-05工程称号：罗泾煤炭直取码头胶带保送机系统工程 编号： 007 监理机构：上海远东水运工程建立监理咨询公司 清单所列工程资料/构配件/设备经检验，符合设计及有关规范要求，请同意运用。名 称规 格单 位数 量消费厂家复试单/检验单取制样楼-03梁、斜撑南通麒麟重工机械附件：1、出厂合格证 份 2、消费答应证 份3、准用证 份 4、复试/

26、检验报告 份5、商检证 份 6、 其他 5 份 承 包 人：中国交通建立股份罗泾工程经理部 技术担任人： 日期： 监理工程师审查意见：1、赞同 2、补充资料 3、不赞同 监理工程师： 日期： 本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。资料/构配件/设备报验单 监A-05工程称号：罗泾煤炭直取码头胶带保送机系统工程 编号： 008监理机构：上海远东水运工程建立监理咨询公司 清单所列工程资料/构配件/设备经检验，符合设计及有关规范要求，请同意运用。名 称规 格单 位数 量消费厂家复试单/检验单取制样楼平台捆25南通麒麟重工机械取制样楼平台用踢脚板5*100*600037南

27、通麒麟重工机械取制样楼平台用扁钢12*80*23005南通麒麟重工机械面漆组2南通麒麟重工机械附件：1、出厂合格证 份 2、消费答应证 份3、准用证 份 4、复试/检验报告 份5、商检证 份 6、 其他 1 份 承 包 人：中国交通建立股份罗泾工程经理部 技术担任人： 日期： 监理工程师审查意见：1、赞同 2、补充资料 3、不赞同 监理工程师： 日期： 本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。资料/构配件/设备报验单 监A-05工程称号：罗泾煤炭直取码头胶带保送机系统工程 编号： 009监理机构：上海远东水运工程建立监理咨询公司 清单所列工程资料/构配件/设备经检验

28、，符合设计及有关规范要求，请同意运用。名 称规 格单 位数 量消费厂家复试单/检验单取制样楼-01柱南通麒麟重工机械附件：1、出厂合格证 份 2、消费答应证 份3、准用证 份 4、复试/检验报告 份5、商检证 份 6、 其他 1 份 承 包 人：中国交通建立股份罗泾工程经理部 技术担任人： 日期： 监理工程师审查意见：1、赞同 2、补充资料 3、不赞同 监理工程师： 日期： 本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。资料/构配件/设备报验单 监A-05工程称号：罗泾煤炭直取码头胶带保送机系统工程 编号： 010 监理机构：上海远东水运工程建立监理咨询公司 清单所列工程

29、资料/构配件/设备经检验，符合设计及有关规范要求，请同意运用。名 称规 格单 位数 量消费厂家复试单/检验单取制样楼-01柱南通麒麟重工机械取制样楼-02梁南通麒麟重工机械附件：1、出厂合格证 份 2、消费答应证 份3、准用证 份 4、复试/检验报告 份5、商检证 份 6、 其他 1 份 承 包 人：中国交通建立股份罗泾工程经理部 技术担任人： 日期： 监理工程师审查意见：1、赞同 2、补充资料 3、不赞同 监理工程师： 日期： 本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。资料/构配件/设备报验单 监A-05工程称号：罗泾煤炭直取码头胶带保送机系统工程 编号： 011

30、监理机构：上海远东水运工程建立监理咨询公司 清单所列工程资料/构配件/设备经检验，符合设计及有关规范要求，请同意运用。名 称规 格单 位数 量消费厂家复试单/检验单取制样楼-01柱南通麒麟重工机械取制样楼-02梁、斜撑南通麒麟重工机械附件：1、出厂合格证 份 2、消费答应证 份3、准用证 份 4、复试/检验报告 份5、商检证 份 6、 其他 3 份 承 包 人：中国交通建立股份罗泾工程经理部 技术担任人： 日期： 监理工程师审查意见：1、赞同 2、补充资料 3、不赞同 监理工程师： 日期： 本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。资料/构配件/设备报验单 监A-05

31、工程称号：罗泾煤炭直取码头胶带保送机系统工程 编号： 012 监理机构：上海远东水运工程建立监理咨询公司 清单所列工程资料/构配件/设备经检验，符合设计及有关规范要求，请同意运用。名 称规 格单 位数 量消费厂家复试单/检验单普通混凝土小型空心砌块240*390*190块1500上海元锋混凝土砌块附件：1、出厂合格证 1 份 2、消费答应证 份3、准用证 份 4、复试/检验报告 份5、商检证 份 6、 其他 份 承 包 人：中国交通建立股份罗泾工程经理部 技术担任人： 日期： 监理工程师审查意见：1、赞同 2、补充资料 3、不赞同 监理工程师： 日期： 本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后

32、，业主、监理、承包人各一份。资料/构配件/设备报验单 监A-05工程称号：罗泾煤炭直取码头胶带保送机系统工程 编号： 013 监理机构：上海远东水运工程建立监理咨询公司 清单所列工程资料/构配件/设备经检验，符合设计及有关规范要求，请同意运用。名 称规 格单 位数 量消费厂家复试单/检验单热轧圆钢6.5T江苏响水宝力钢业热轧圆钢8T江苏响水宝力钢业附件：1、出厂合格证 1 份 2、消费答应证 份3、准用证 份 4、复试/检验报告 份5、商检证 份 6、 其他 份 承 包 人：中国交通建立股份罗泾工程经理部 技术担任人： 日期： 监理工程师审查意见：1、赞同 2、补充资料 3、不赞同 监理工程师

33、： 日期： 本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。资料/构配件/设备报验单 监A-05工程称号：罗泾煤炭直取码头胶带保送机系统工程 编号： 014 监理机构：上海远东水运工程建立监理咨询公司 清单所列工程资料/构配件/设备经检验，符合设计及有关规范要求，请同意运用。名 称规 格单 位数 量消费厂家复试单/检验单镀锌钢管20米448鹏程制管厂镀锌钢管25米282鹏程制管厂镀锌钢管40米54鹏程制管厂附件：1、出厂合格证 份 2、消费答应证 份3、准用证 份 4、复试/检验报告 1 份5、商检证 份 6、 其他 份 承 包 人：中国交通建立股份罗泾工程经理部 技术担任

34、人： 日期： 监理工程师审查意见：1、赞同 2、补充资料 3、不赞同 监理工程师： 日期： 本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。资料/构配件/设备报验单 监A-05工程称号：罗泾煤炭直取码头胶带保送机系统工程 编号： 015 监理机构：上海远东水运工程建立监理咨询公司 清单所列工程资料/构配件/设备经检验，符合设计及有关规范要求，请同意运用。名 称规 格单 位数 量消费厂家复试单/检验单M5水泥砂浆附件：1、出厂合格证 份 2、消费答应证 份3、准用证 份 4、复试/检验报告 份5、商检证 份 6、 其他 1 份 承 包 人：中国交通建立股份罗泾工程经理部 技术

35、担任人： 日期： 监理工程师审查意见：1、赞同 2、补充资料 3、不赞同 监理工程师： 日期： 本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。资料/构配件/设备报验单 监A-05工程称号：罗泾煤炭直取码头胶带保送机系统工程 编号： 016 监理机构：上海远东水运工程建立监理咨询公司 清单所列工程资料/构配件/设备经检验，符合设计及有关规范要求，请同意运用。名 称规 格单 位数 量消费厂家复试单/检验单水泥Pc32.5T2昆山瀛浦热电水泥厂附件：1、出厂合格证 份 2、消费答应证 份3、准用证 份 4、复试/检验报告 1 份5、商检证 份 6、 其他 份 承 包 人：中国交

36、通建立股份罗泾工程经理部 技术担任人： 日期： 监理工程师审查意见：1、赞同 2、补充资料 3、不赞同 监理工程师： 日期： 本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。资料/构配件/设备报验单 监A-05工程称号：罗泾煤炭直取码头胶带保送机系统工程 编号： 017 监理机构：上海远东水运工程建立监理咨询公司 清单所列工程资料/构配件/设备经检验，符合设计及有关规范要求，请同意运用。名 称规 格单 位数 量消费厂家复试单/检验单防火涂料NH ZY-2Kg5000靖江市中宇消防器材附件：1、出厂合格证 1 份 2、消费答应证 份3、准用证 份 4、复试/检验报告 2 份5

37、、商检证 份 6、 其他 份 承 包 人：中国交通建立股份罗泾工程经理部 技术担任人： 日期： 监理工程师审查意见：1、赞同 2、补充资料 3、不赞同 监理工程师： 日期： 本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。资料/构配件/设备报验单 监A-05工程称号：罗泾煤炭直取码头胶带保送机系统工程 编号： 018 监理机构：上海远东水运工程建立监理咨询公司 清单所列工程资料/构配件/设备经检验，符合设计及有关规范要求，请同意运用。名 称规 格单 位数 量消费厂家复试单/检验单配电箱AP台2上海南空军械厂附件：1、出厂合格证 2 份 2、消费答应证 份3、准用证 份 4、

38、复试/检验报告 份5、商检证 份 6、 其他 份 承 包 人：中国交通建立股份罗泾工程经理部 技术担任人： 日期： 监理工程师审查意见：1、赞同 2、补充资料 3、不赞同 监理工程师： 日期： 本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。资料/构配件/设备报验单 监A-05工程称号：罗泾煤炭直取码头胶带保送机系统工程 编号： 019 监理机构：上海远东水运工程建立监理咨询公司 清单所列工程资料/构配件/设备经检验，符合设计及有关规范要求，请同意运用。名 称规 格单 位数 量消费厂家复试单/检验单扭力扳手TG200-1000N.M台1嵊州市腾达五金工具制造附件：1、出厂合

39、格证 份 2、消费答应证 份3、准用证 份 4、复试/检验报告 1 份5、商检证 份 6、 其他 份 承 包 人：中国交通建立股份罗泾工程经理部 技术担任人： 日期： 监理工程师审查意见：1、赞同 2、补充资料 3、不赞同 监理工程师： 日期： 本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。工程资料实验送检见证单 监A-06 工程称号：罗泾煤炭直取码头胶带保送机系统工程 编号： 001 监理机构： 上海远东水运工程建立监理咨询公司 以下资料预备送检或实验： 资料或实验称号： 送检日期： 检测实验室称号： 请派员见证。 送检单位： 送 检 人： 日期： 见证监理工程师： 日

40、期： 本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。隐蔽/检验批/分项工程报验单 监A-07工程称号： 罗泾煤炭直取码头胶带保送机系统工程 编号： 001 监理单位： 上海远东水运工程建立监理咨询公司按合同文件和规范要求，已完成 T20转运站高强螺栓衔接 隐蔽、分项工程，并经自检合格，报请查验。 附件：自检资料隐蔽工程验收记录，分项工程质量检验评定表 承包人： 中国交通建立股份罗泾工程经理部 担任人： 日期： 监理工程师验收意见：经检查质量等级：合格 不合格 监理工程师： 日期： 本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。隐蔽/检验批/分项工程报

41、验单 监A-07工程称号： 罗泾煤炭直取码头胶带保送机系统工程 编号： 002 监理单位： 上海远东水运工程建立监理咨询公司按合同文件和规范要求，已完成 称房高强螺栓衔接 隐蔽、分项工程，并经自检合格，报请查验。 附件：自检资料隐蔽工程验收记录，分项工程质量检验评定表 承包人： 中国交通建立股份罗泾工程经理部 担任人： 日期： 监理工程师验收意见：经检查质量等级：合格 不合格 监理工程师： 日期： 本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。隐蔽/检验批/分项工程报验单 监A-07工程称号： 罗泾煤炭直取码头胶带保送机系统工程 编号： 003 监理单位： 上海远东水运工

42、程建立监理咨询公司按合同文件和规范要求，已完成 T20转运站钢构造安装 隐蔽、分项工程，并经自检合格，报请查验。 附件：自检资料隐蔽工程验收记录，分项工程质量检验评定表 承包人： 中国交通建立股份罗泾工程经理部 担任人： 日期： 监理工程师验收意见：经检查质量等级：合格 2、不合格 监理工程师： 日期： 本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。隐蔽/检验批/分项工程报验单 监A-07工程称号： 罗泾煤炭直取码头胶带保送机系统工程 编号： 004监理单位： 上海远东水运工程建立监理咨询公司按合同文件和规范要求，已完成 称房钢构造安装 隐蔽、分项工程，并经自检合格，报请

43、查验。 附件：自检资料隐蔽工程验收记录，分项工程质量检验评定表 承包人： 中国交通建立股份罗泾工程经理部 担任人： 日期： 监理工程师验收意见：经检查质量等级：合格 2、不合格 监理工程师： 日期： 本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。隐蔽/检验批/分项工程报验单 监A-07工程称号： 罗泾煤炭直取码头胶带保送机系统工程 编号： 005监理单位： 上海远东水运工程建立监理咨询公司按合同文件和规范要求，已完成 BC12A廊道钢构造安装 隐蔽、分项工程，并经自检合格，报请查验。 附件：自检资料隐蔽工程验收记录，分项工程质量检验评定表 承包人： 中国交通建立股份罗泾工

44、程经理部 担任人： 日期： 监理工程师验收意见：经检查质量等级：1、合格 不合格 监理工程师： 日期： 本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。隐蔽/检验批/分项工程报验单 监A-07工程称号： 罗泾煤炭直取码头胶带保送机系统工程 编号： 006监理单位： 上海远东水运工程建立监理咨询公司按合同文件和规范要求，已完成 BC12A皮带机驱动安装安装 隐蔽、分项工程，并经自检合格，报请查验。 附件：自检资料隐蔽工程验收记录，分项工程质量检验评定表 承包人： 中国交通建立股份罗泾工程经理部 担任人： 日期： 监理工程师验收意见：经检查质量等级：1、合格 不合格 监理工程师

45、： 日期： 本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。隐蔽/检验批/分项工程报验单 监A-07工程称号： 罗泾煤炭直取码头胶带保送机系统工程 编号： 007监理单位： 上海远东水运工程建立监理咨询公司按合同文件和规范要求，已完成 BC13A皮带机驱动安装安装 隐蔽、分项工程，并经自检合格，报请查验。 附件：自检资料隐蔽工程验收记录，分项工程质量检验评定表 承包人： 中国交通建立股份罗泾工程经理部 担任人： 日期： 监理工程师验收意见：经检查质量等级：1、合格 2、不合格 监理工程师： 日期： 本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。隐蔽/检

46、验批/分项工程报验单 监A-07工程称号： 罗泾煤炭直取码头胶带保送机系统工程 编号： 008监理单位： 上海远东水运工程建立监理咨询公司按合同文件和规范要求，已完成 BC12A皮带机滚筒安装 隐蔽、分项工程，并经自检合格，报请查验。 附件：自检资料隐蔽工程验收记录，分项工程质量检验评定表 承包人： 中国交通建立股份罗泾工程经理部 担任人： 日期： 监理工程师验收意见：经检查质量等级：1、合格 2、不合格 监理工程师： 日期： 本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。隐蔽/检验批/分项工程报验单 监A-07工程称号： 罗泾煤炭直取码头胶带保送机系统工程 编号： 00

47、9监理单位： 上海远东水运工程建立监理咨询公司按合同文件和规范要求，已完成 BC13A皮带机滚筒安装 隐蔽、分项工程，并经自检合格，报请查验。 附件：自检资料隐蔽工程验收记录，分项工程质量检验评定表 承包人： 中国交通建立股份罗泾工程经理部 担任人： 日期： 监理工程师验收意见：经检查质量等级：1、合格 2、不合格 监理工程师： 日期： 本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。隐蔽/检验批/分项工程报验单 监A-07工程称号： 罗泾煤炭直取码头胶带保送机系统工程 编号： 010监理单位： 上海远东水运工程建立监理咨询公司按合同文件和规范要求，已完成 BC12A皮带机

48、托辊组与压辊组安装 隐蔽、分项工程，并经自检合格，报请查验。 附件：自检资料隐蔽工程验收记录，分项工程质量检验评定表 承包人： 中国交通建立股份罗泾工程经理部 担任人： 日期： 监理工程师验收意见：经检查质量等级：1、合格 2、不合格 监理工程师： 日期： 本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。隐蔽/检验批/分项工程报验单 监A-07工程称号： 罗泾煤炭直取码头胶带保送机系统工程 编号： 011监理单位： 上海远东水运工程建立监理咨询公司按合同文件和规范要求，已完成 BC13A皮带机托辊组与压辊组安装 隐蔽、分项工程，并经自检合格，报请查验。 附件：自检资料隐蔽工

49、程验收记录，分项工程质量检验评定表 承包人： 中国交通建立股份罗泾工程经理部 担任人： 日期： 监理工程师验收意见：经检查质量等级：1、合格 2、不合格 监理工程师： 日期： 本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。隐蔽/检验批/分项工程报验单 监A-07工程称号： 罗泾煤炭直取码头胶带保送机系统工程 编号： 012监理单位： 上海远东水运工程建立监理咨询公司按合同文件和规范要求，已完成 BC12A皮带机中间架安装 隐蔽、分项工程，并经自检合格，报请查验。 附件：自检资料隐蔽工程验收记录，分项工程质量检验评定表 承包人： 中国交通建立股份罗泾工程经理部 担任人： 日

50、期： 监理工程师验收意见：经检查质量等级：1、合格 2、不合格 监理工程师： 日期： 本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。隐蔽/检验批/分项工程报验单 监A-07工程称号： 罗泾煤炭直取码头胶带保送机系统工程 编号： 013 监理单位： 上海远东水运工程建立监理咨询公司按合同文件和规范要求，已完成 BC13A皮带机中间架安装 隐蔽、分项工程，并经自检合格，报请查验。 附件：自检资料隐蔽工程验收记录，分项工程质量检验评定表 承包人： 中国交通建立股份罗泾工程经理部 担任人： 日期： 监理工程师验收意见：经检查质量等级：1、合格 2、不合格 监理工程师： 日期： 本

51、表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。隐蔽/检验批/分项工程报验单 监A-07工程称号： 罗泾煤炭直取码头胶带保送机系统工程 编号： 014监理单位： 上海远东水运工程建立监理咨询公司按合同文件和规范要求，已完成 T20转运站钢构造焊接 隐蔽、分项工程，并经自检合格，报请查验。 附件：自检资料隐蔽工程验收记录，分项工程质量检验评定表 承包人： 中国交通建立股份罗泾工程经理部 担任人： 日期： 监理工程师验收意见：经检查质量等级：1、合格 2、不合格 监理工程师： 日期： 本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。隐蔽/检验批/分项工程报验单

52、 监A-07工程称号： 罗泾煤炭直取码头胶带保送机系统工程 编号： 015监理单位： 上海远东水运工程建立监理咨询公司按合同文件和规范要求，已完成 T20转运站钢构造涂装 隐蔽、分项工程，并经自检合格，报请查验。 附件：自检资料隐蔽工程验收记录，分项工程质量检验评定表 承包人： 中国交通建立股份罗泾工程经理部 担任人： 日期： 监理工程师验收意见：经检查质量等级：1、合格 2、不合格 监理工程师： 日期： 本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。隐蔽/检验批/分项工程报验单 监A-07工程称号： 罗泾煤炭直取码头胶带保送机系统工程 编号： 016监理单位： 上海远东

53、水运工程建立监理咨询公司按合同文件和规范要求，已完成 称房钢构造焊接 隐蔽、分项工程，并经自检合格，报请查验。 附件：自检资料隐蔽工程验收记录，分项工程质量检验评定表 承包人： 中国交通建立股份罗泾工程经理部 担任人： 日期： 监理工程师验收意见：经检查质量等级：1、合格 2、不合格 监理工程师： 日期： 本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。隐蔽/检验批/分项工程报验单 监A-07工程称号： 罗泾煤炭直取码头胶带保送机系统工程 编号： 017监理单位： 上海远东水运工程建立监理咨询公司按合同文件和规范要求，已完成 称房钢构造涂装 隐蔽、分项工程，并经自检合格，报

54、请查验。 附件：自检资料隐蔽工程验收记录，分项工程质量检验评定表 承包人： 中国交通建立股份罗泾工程经理部 担任人： 日期： 监理工程师验收意见：经检查质量等级：1、合格 2、不合格 监理工程师： 日期： 本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。隐蔽/检验批/分项工程报验单 监A-07工程称号： 罗泾煤炭直取码头胶带保送机系统工程 编号： 018监理单位： 上海远东水运工程建立监理咨询公司按合同文件和规范要求，已完成 BC12A廊道钢构造焊接 隐蔽、分项工程，并经自检合格，报请查验。 附件：自检资料隐蔽工程验收记录，分项工程质量检验评定表 承包人： 中国交通建立股份

55、罗泾工程经理部 担任人： 日期： 监理工程师验收意见：经检查质量等级：1、合格 2、不合格 监理工程师： 日期： 本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。隐蔽/检验批/分项工程报验单 监A-07工程称号： 罗泾煤炭直取码头胶带保送机系统工程 编号： 019监理单位： 上海远东水运工程建立监理咨询公司按合同文件和规范要求，已完成 BC12A廊道钢构造涂装 隐蔽、分项工程，并经自检合格，报请查验。 附件：自检资料隐蔽工程验收记录，分项工程质量检验评定表 承包人： 中国交通建立股份罗泾工程经理部 担任人： 日期： 监理工程师验收意见：经检查质量等级：1、合格 2、不合格

56、监理工程师： 日期： 本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。隐蔽/检验批/分项工程报验单 监A-07工程称号： 罗泾煤炭直取码头胶带保送机系统工程 编号： 020监理单位： 上海远东水运工程建立监理咨询公司按合同文件和规范要求，已完成 BC12A廊道梁安装 隐蔽、分项工程，并经自检合格，报请查验。 附件：自检资料隐蔽工程验收记录，分项工程质量检验评定表 承包人： 中国交通建立股份罗泾工程经理部 担任人： 日期： 监理工程师验收意见：经检查质量等级：1、合格 2、不合格 监理工程师： 日期： 本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。隐蔽/

57、检验批/分项工程报验单 监A-07工程称号： 罗泾煤炭直取码头胶带保送机系统工程 编号： 021监理单位： 上海远东水运工程建立监理咨询公司按合同文件和规范要求，已完成 BC12A交流电动机交接实验 隐蔽、分项工程，并经自检合格，报请查验。 附件：自检资料隐蔽工程验收记录，分项工程质量检验评定表 承包人： 中国交通建立股份罗泾工程经理部 担任人： 日期： 监理工程师验收意见：经检查质量等级：1、合格 2、不合格 监理工程师： 日期： 本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。隐蔽/检验批/分项工程报验单 监A-07工程称号： 罗泾煤炭直取码头胶带保送机系统工程 编号：

58、 022监理单位： 上海远东水运工程建立监理咨询公司按合同文件和规范要求，已完成 BC13A交流电动机交接实验 隐蔽、分项工程，并经自检合格，报请查验。 附件：自检资料隐蔽工程验收记录，分项工程质量检验评定表 承包人： 中国交通建立股份罗泾工程经理部 担任人： 日期： 监理工程师验收意见：经检查质量等级：1、合格 2、不合格 监理工程师： 日期： 本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。隐蔽/检验批/分项工程报验单 监A-07工程称号： 罗泾煤炭直取码头胶带保送机系统工程 编号： 023监理单位： 上海远东水运工程建立监理咨询公司按合同文件和规范要求，已完成 BC1

59、2A胶带硫化 隐蔽、分项工程，并经自检合格，报请查验。 附件：自检资料隐蔽工程验收记录，分项工程质量检验评定表 承包人： 中国交通建立股份罗泾工程经理部 担任人： 日期： 监理工程师验收意见：经检查质量等级：1、合格 2、不合格 监理工程师： 日期： 本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。隐蔽/检验批/分项工程报验单 监A-07工程称号： 罗泾煤炭直取码头胶带保送机系统工程 编号： 024监理单位： 上海远东水运工程建立监理咨询公司按合同文件和规范要求，已完成 BC13A胶带硫化 隐蔽、分项工程，并经自检合格，报请查验。 附件：自检资料隐蔽工程验收记录，分项工程质

60、量检验评定表 承包人： 中国交通建立股份罗泾工程经理部 担任人： 日期： 监理工程师验收意见：经检查质量等级：1、合格 2、不合格 监理工程师： 日期： 本表由承包人填报，一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。整改复查报审表 监A-08工程称号：罗泾煤炭直取码头胶带保送机系统工程 编号： 001 监理机构： 上海远东水运工程建立监理咨询公司 根据第 号监理通知单或监理要求，我们已于 2021 年 7 月 16 日整改完成，情况如下：见附件：整改情况汇报 请予复查 承包人： 中国交通建立股份罗泾工程经理部 担任人： 日期： 监理工程师复查意见： 监理工程师： 日期： 本表由承包人填报