糖尿病治疗进展课件

1、2 型糖尿病的治疗新进展 北京煤炭总医院内分泌科李洪梅 糖尿病分类临床分型 特点1型DM2型DM妊娠糖尿病B-细胞被破坏胰岛素绝对缺乏自身免疫 特发性发病快酮症、酸中毒起病发病慢缓慢进展胰岛素抵抗，胰岛素分泌缺陷妊娠期间出现或 第一次被诊断的糖尿病 和IGT其他类型糖尿病继发于：胰腺疾病内分泌疾病药物和化学制剂相关疾病胰岛素受体异常遗传性综合症其他例如： 胰腺切除术，血色素沉着，胰腺囊性纤维化，慢性胰腺炎肢端肥大症，胰高血糖素瘤 某些抗高血压药，噻嗪类利尿剂，糖皮质激素，含雌激素药物，神经激动剂，儿茶酚胺，戊烷脒例如：黑棘皮病高脂血症，肌营养不良，亨廷顿舞蹈病营养不良糖尿病分类妊娠DM 在妊娠

2、期间出现或 第一次被诊断的DM 和IGT如何判定糖尿病的类型 西太区2型糖尿病治疗指南，1999年 1型糖尿病 或 2型糖尿病 Yes 发病年龄30岁 发病急 中到重的症状 1型糖尿病 明显的体重下降 瘦 No 酮尿或酮症酸中毒 C-P ( F、2h ) 2型糖尿病 免疫学指标 GAD-Ab (+)、ICA (+) IA-2(+)糖尿病类型不同种族糖尿病发病的异质性美国黑人1型DM，可能存在不同的发病机制黑人儿童中可能1型DM与2型DM并存 白人 黑人 抗体（+） 抗体（-） 抗体（+） 抗体（-）肥胖% 2 25 39 88酮体% 84 25 78 50 (EASD 2000, 108,US

3、A) 糖尿病的异质性 纯 1型 DM 1型 DM（一级亲属有2型DM） n=39 n=18 P胰岛素敏感性 2.4 1.7 1.5 0.8 0.004（%/分）胰岛素剂量 0.49 0.12 0.60 0.1 0.002（u/Kg/天）SBp (mmHg) 109.4 12.4 126.9 9.7 0.001DBp (mmHg) 70.8 8.3 82.8 5.4 140mg/dL,HbA1c 8%开始口服联合治疗联合药物治疗可控制继续联合药物治疗不足以控制考虑增加其他方法2型糖尿病治疗策略2型糖尿病的治疗流程推荐治疗程序2型糖尿病患者的治疗程序（肥胖患者）肥胖的诊断标准肥胖是胰岛素抵抗的一个

4、主要原因，约90的中心型肥胖患者会发生胰岛素抵抗亚洲正常：BMI18.5-23kg/m2超重：BMI2325kg/m2肥胖：BMI25或腰围90cm(男性) 80cm(女性)其他地区*正常：BMI18.5-25kg/m2超重：BMI2530kg/m2肥胖：BMI30或腰围102cm(男性) 88cm(女性)*National Heart, Lung and Blood Institute(NHLB) of NIH published clinical guidelines on identification,evaluation and treatment of overweight and

5、obesity in adults, 1998治疗程序肥胖和超重2型糖尿病患者的治疗程序饮食运动体重控制失败加双胍类、格列酮类或糖苷酶抑制剂失败失败加用或改用胰岛素合用或加用磺脲类、苯丙氨酸衍生物治疗程序非肥胖2型糖尿病患者的治疗程序饮食运动体重控制失败加双胍类、格列酮类或糖苷酶抑制剂或苯丙氨酸衍生物失败失败加用或改用胰岛素(磺脲类/苯丙氨酸衍生物)(双胍类/糖苷酶抑制剂/加用格列酮类)对于有代谢综合征的患者应该尽早使用双胍类/格列酮类对于有代谢综合征的患者应该尽早使用双胍类/格列酮类*在饮食和运动控制仍旧无法改善血糖时，必须尽早进行药物治疗2型糖尿病控制目标 良好 一般 不良血浆葡萄糖mmo

6、l/L 空腹： 4.4 - 6.1 7.0 7.0 非空腹： 4.4 - 8.0 10.0 10.0糖化血红蛋白 7.5 血压 mmHg 130/80- 140/90 140/90体重指数 Kg/m2 M25 M27 M27 F24 F26 F26 总胆固醇mmol/L 1.1 1.1-0.9 0.9甘油三酯mmol/L 1.5 2.2 2.2 LDL-c 计算 4.0 这些数据来自欧洲，体重指数和血脂应在各自国家人群的正常值范围内血糖目标控制进一步改进个体化达标. 老年人的特殊性HbA1c 6.5 %, 7.5 %联合用药的必要性多重危险因素控制的意义强调2型糖尿病是冠心病的等危征2型糖尿病

7、治疗的进展磺脲类药物那格列奈瑞格列奈 (36 kD)磺脲类药物受体磺脲类药物受体去极化ATP格列美脲（65 kD）格列本脲（140 kD）Kir 6.2双胍类降糖药双胍类降糖药物的作用机制：二甲双胍改善胰岛素抵抗和低血糖主要通过四个机制：减少肝脏葡萄糖输出促进外周葡萄糖利用，尤其是肌肉降低脂肪和葡萄糖的氧化增加小肠葡萄糖转换越来越多的研究还证实，二甲双胍能减少肝糖分解和糖酵解，减少肝脏胰岛素抵抗抑制小肠-糖苷酶活性延缓葡萄糖吸收降低餐后高血糖不兴奋In分泌 葡萄糖苷酶抑制剂胰岛素分泌模式 8006am时 间 10am2pm6pm10pm2am6am700600500400300200100 健

8、康对照(n=14) 2型糖尿病患者(n=16)Polonsky KS et. al N. Engl. J. Med. 1988胰岛素分泌速率(pmol/min)瑞格列奈作用机制类似磺脲类降糖药物 胰岛素促分泌剂促进胰岛素第一时相的分泌作用快，持续时间短，低血糖发生少经肾排泄8%，92%经粪便单独或与双胍类，-葡萄糖苷酶抑制联合胰岛素增敏剂（噻唑烷二酮）作用：增加机体对胰岛素的敏感性副作用： Troglitazone肝损害 体重增加，水肿，贫血优点：不产生低血糖 可与各类抗糖尿病药合用噻唑烷二酮类药物胰岛素增敏剂，促进胰岛素介导的葡萄糖利用减轻胰岛素抵抗，降糖同时血脂、血压可有不同程度的改善单独和/或联合用药噻唑烷二酮类药物与双胍类或胰岛素联合可进一步改善血糖无胰岛素存在时，不具备降糖作用应严密观察肝功，一旦发生异常立即停药水肿发生率45%有轻度Hb 的可能高血糖脂毒性胰岛素抵抗甘油三酯胆固醇体重纤溶系统血管保护评价抗糖尿病药物疗效的新标准典型病例讨论（1）口服降糖药联合睡前NPH高宜国 男 56岁 2型糖尿病 病程11年 BMI 24.5盛光斗 男