儿科临床-疳证的诊疗

疳证

一、概述：

1.概念：疳证是由喂养不当，多种疾病影响或禀赋不足，导致脾胃功能受损，气液耗伤而形成的一种慢性病证。

2.临床特征：精神萎靡或烦躁，形体消瘦，面黄发枯，肚腹胀大，青筋暴露，饮食异常。

3.发病情况：无明显的季节性，多见于5岁以下小儿。

4.古籍认识：中医属“疳证”，含义有两种解释：一说“疳者甘也”；另一说为“疳者干也”。前者言其病因，后者述其症状及病机。古代医家视为“恶候”，列为儿科四大要证之一。

二、病因病机：

病因：（1）喂养不当；（2）疾病影响；（3）禀赋不足；病机：

“疳皆脾胃病，亡津液之所作也”。关键在于脾胃受损，气阴耗伤。“有积不治，传之余脏”：

本病可因脾病及肝，致眼疳；及心致舌疳；脾虚失运，水湿泛滥致疳肿胀；脾虚不摄致紫癜；脾虚及肾致骨疳；脾气衰败，元气耗竭致阴阳离决。疳证演变：1.病初，脾胃不和，运化不健，脾胃之气未伤，或胃气未损，脾气已伤，胃强脾弱，仅属功能失调，属疳气。2.继之，脾胃气虚，积滞内生，壅塞气机，阻滞脉络，虚中夹实，属疳积。3.迁延日久，气血两亏，脾胃衰败，津液消亡，一派虚象，属干疳。4.脾胃虚损，诸脏失养，累及他脏，见各种兼证。四、诊断：1．临床表现（1）病史：3岁以下多见，有喂养不当史或先天禀赋不足，或有原发疾病，如过食肥甘生冷，过度呕吐，泻痢日久不愈，肺痨或是为早产，双胎等；或感染诸虫。（2）主症：精神疲倦或烦躁不宁、形体消瘦、肚腹膨大见青筋显露等，常有挤眉弄眼动作，严重者有小老头貌。

（3）体征：体重减轻

Ⅰ度营养不良：体重低于正常值15～25%，腹部、躯干、大腿内侧皮下脂肪减少

Ⅱ度营养不良：体重减轻25～40%，皮下脂肪明显减少，肌张力低下，肌肉松驰，吵闹，眠差，常有贫血，维生素缺乏，水肿；

Ⅲ度营养不良：体重减轻40%以上，全身皮下脂肪消失，神萎，反应低下。呆滞,反应低下,抑制与烦躁交替较萎靡不安易疲乏多哭稍不活泼症精神状态状肌肉松驰或萎缩,肌张力低下明显轻微床

肌肉松驰苍白明显,干皱,弹性消失有瘀点苍白,弹性差正常或稍苍白临皮肤皮包骨状明显不明显它消瘦明显低于正常（常低于30%）低于正常尚正常其身长消失消失或接近消失明显减少或消失0.4cm以下明显变薄减少0.8－0.4cm无明显变化无明显变化腹

部皮下臀部脂肪面部40%以上25%－40%15%－25%体重低于正常平均值重度中度轻度营养不良分度

（4）常见并发症

1.营养性贫血

2.各种维生素缺乏

3.继发感染性疾病4.自发性低血糖

（5）实验室检查1.体格生长指标2.皮下脂肪厚度3.血清蛋白4.微量元素5.免疫功能五、辨证

1.八纲辨证为纲，重在辨虚实；兼证辨脏腑。

2.辨病因。

3.辨轻重：分疳气、疳积、干疳。

4.辨兼证与危证：兼证：眼疳、心疳、疳肿胀等。若皮肤出现紫癜为疳证恶候，提示气血皆干，络脉不固。疳证后期，若出现神萎面晄，杳不思纳，是阴竭阳脱的危候，将有阴阳离决之变。

（二）治疗法则

《幼幼集成》载“疳之为病皆虚所致，即热者亦虚中之热，寒者亦虚中之寒，积者亦虚中之积”，指出“治疳必先去积”，治疗时遵“壮者当先去积，后扶胃气；衰者当先扶胃气而后消亡”。总之，治当标本同治。健脾和胃为主；疳气以和为主，疳积以消为主或消补兼施，干疳以补为要。

（三）分型用药

1.疳气

主症：形体消瘦，食欲不振，毛发稀疏，精神欠佳，大便或溏或秘，舌质淡、苔薄微腻，脉细有力。治法：调脾健运。方药：资生健脾丸加减。

2.疳积

主症：形体明显消瘦，肚腹膨胀，甚则青筋暴露，面色萎黄无华，毛发稀疏如穗，易烦躁激动，睡眠不宁，或动作异常，舌质淡红，苔厚腻，脉沉细而滑。治法：消积理脾。方药：肥儿丸加减。

3.干疳

主症：极度消瘦，面呈老人貌，皮肤干瘪起皱，大肉已脱，皮包骨头，精神萎靡，目光无彩，啼哭无力，毛发干枯，腹凹如舟，杳不思食，舌质淡、苔少，脉沉细。治法：补益气血。方药：八珍汤加减。

4.兼证：疳证后期，累及他脏。（1）眼疳

主症：初起夜盲，入幕暗处视物不明，甚者眼角干涩，畏光羞明，黑睛混浊，白翳遮睛。治法：养血柔肝，滋阴明目。方药：石斛夜光丸加减。

（2）口疳

主症：常出现口舌生疮、口腔糜烂、口气臭秽难闻，面赤唇红，烦躁哭闹，寐纳较差，舌红、苔黄，脉细数、重按无力。治法：清心泻火，滋阴生津。方药：泻心导赤散加减。

（3）疳肿胀

主症：足踝浮肿，甚渐致颜面四肢，面色苍白无华，四肿欠温，小便不利，大便溏薄，舌淡红、苔薄白，脉沉迟无力。治法：健脾温阳，利水消肿。方药：防己黄芪汤合五苓散加减。六、西医治疗

1.消除病因，加强护理，预防感染。2.补充营养，调整饮食，根据营养不良程度，病情轻重，消化能力强弱，因地制宜对患儿进行科学的营养指导。

3．促进消化和改善代谢功能：给予各种消化酶、多种维生素、微量元素锌等。4．治疗并发症：营养性缺铁性贫血最常见，还有营养性水肿，多种维生素缺乏症以及继发多种感染。七、其他疗法1．辨证使用中成药（1）健脾开胃饮（本科科研成果）：起健脾消滞和胃之功。较适用于脾胃虚弱型及脾虚食滞型。（2）小儿消滞颗粒（本科制剂）：消积理脾，行气开胃。（3）补中益气丸：起健脾补中之功，适用于胃强脾弱型。

2．经验方

（1）胡黄连粉1份、鸡内金粉2份、混和每日1～2g，1日3次，用于纳呆，烦躁、大便中有不消化食物残渣者。

（2）鸡肝一只（或猪肝30克）苍术6克煮熟，食渣饮汤。

3．外治疗法（1）玄明粉3克、胡椒粉0.5克,混合敷于脐上，每日1次，连用3次，用于本证各型。（2）莱菔子适量研末，阿魏调和后敷于伤湿膏上，外贴神阙穴，每日一次，7次为一疗程，用于本证轻、中度各型。（3）桃仁、北杏仁、山楂三药等量研粉，加冰片、樟脑以鸡蛋清调敷双内关。

4．刺四缝穴：入针0.05～0.1寸，挤出黄白色透明粘液或少量血液，每周一次。连用2～5次，用于本证各型。5．捏脊疗法6．割治疗法：于大小鱼际处割治，也可于第2、3指距、指蹼处0.2～0.5厘米处割治，挤出皮下脂肪并剪去。

7.小儿推拿：标实者可清脾土、大肠、揉板门、摩腹，推下七节等；虚证明显者可补脾土、推三关、摩腹，揉板门。

8.穴位注射：胎盘注射液合维丁胶性钙或vitB12，各2ml混合摇匀，注射于足三里、脾俞、肾俞、三阴交等穴，每穴注入药液0.5ml，每周2次，3周为一疗程。

9.辨证施食

原则是:忌食生冷肥甘、不洁之品，忌食煎炸难消化之物，更不宜过早进补，否则滞脾碍胃徒劳无功，反生他病。（1）黄膳蒸鸡内金：黄膳鱼一条，除内脏后切碎，撒上鸡内金粉蒸熟食用。能醒胃健脾消积。

（1）鸭肫粥：谷、麦芽各15克、鸭肫二个、大米50克煲粥。消积除滞，增进食欲。（2）淮山扁豆红枣粥：三药各30克加梗米50克、慢火煲成烂稀粥，健脾养胃。（3）独脚金10克、加入猪肝或瘦肉适量，加清水四碗，慢火煲取浓汤约一碗，清肝、除烦、消积。八、临证心得1.营养不良防重于治：合理喂养、定时、定量、定质、适时配合消食导滞；适时添加辅食，适时断奶；掌握先稀后干，先素后荤，先少后多原则；纠正偏食，吃零食以及饥饱不均的不良饮食习惯。2.健脾不在补贵在运：补则壅碍气机、峻消则损脾伤正。“运”属和法，补中寓消，消中有补，补不碍滞，消不伤正，有行、转、旋、动之义。运其精微，化其水谷。常用苍术、陈皮、川朴、山楂、六曲等。

3.纠正世俗常喂服凉茶的不良习惯：常服凉茶或过食生冷，易伤中阳之气，是本病病因之一。

4.若单纯以内服中药汤剂疗效进展缓慢，当适当配合食疗、小儿推拿、捏脊等其他疗法。

5.活血祛瘀：疳证为慢性病，所谓久病必虚，虚易生瘀，故当配合活血祛瘀治疗。

6.疳病之重症的治疗：多见于经济及卫生较差的地区。在重证后期，易出现由虚致脱，表现为面色突然苍白，四肢厥冷，呼吸微弱，舌质淡嫩少津，当急进参附汤、或参附龙牡救逆汤以温阳、救逆固脱，同时配合西药治疗。

7．腹泻是重度营养不良婴幼儿极易出现的并发证，此时的补液要非常慎重，此类患儿极易对脱水程度估计过高，故补液总量按体重计算后宜偏低实施，以免引发心