外科学课件：骨与关节感染性疾病

1、 骨与关节感染性疾病 Bone and joint suppurative infection第一节 化脓性骨髓炎suppurative osteomyelitis涉及骨膜、骨松质、骨密质与骨髓组织 经血液途径播散（血源性）感染途径 邻近组织直接蔓延（外来性） 开放性骨折、手术感染（创伤后）急性血源性化脓性骨髓炎Acute hematogenous suppurative osteomyelitis概述身体其它部位的化脓性病灶中的细菌经血循环播散至骨骼超过80%为12岁以下儿童男：女-4：1好发部位：长骨干骺端病因1.致病菌：金黄色葡萄球菌是最常见的致病菌，乙型链球菌占第二位，其他如大肠杆菌等

2、。2.外伤史可能是本病的诱因。3.与生活条件及卫生状况有关。病因原发感染病灶,一般位于皮肤与粘膜，处理不当或机体抵抗力下降 菌血症 血流丰富而缓慢 细菌易沉积。儿童骺板附近微小动脉与毛细血管更弯曲形成血管襻。局部免疫功能缺陷，单核巨噬、白细胞较骨干少，免疫细胞因子下降。病理骨质破坏死骨形成后期有新生骨，成为骨性包壳 干骺端大量的菌栓停滞 小血管阻塞 骨坏死、充血、渗出、白细胞浸润 白细胞释放蛋白溶解酶破坏骨等 脓 肿 哈佛管 蔓延 骨小管 骨膜下脓肿 骨髓腔 穿破骨膜 密质骨内外破坏形成死骨 深部脓肿 穿破皮肤 同时周围新骨形成 窦道 骨性包壳（内有死骨） 小片死骨吸收 大片死骨存留 排出、清

3、除 愈合 慢性阶段 急性化脓性骨髓炎脓肿的蔓延途径 穿破骨皮质侵入骨膜下；穿破骨膜至关节周围；穿破骨膜至软组织 干骺端病灶极少穿破骨骺，进入关节腔。但在肱骨或股骨近端例外，向骨髓腔发展，可进入关节腔；临 床 表 现1.儿童多见2.部位以胫骨上段和股骨下段最多见3.常有外伤史，找到原发感染灶不多见4.起病急骤、寒战、高热、不安、呕吐、惊厥。重者昏迷或感染性休克5.早期:患区剧痛、肢体屈曲，周围肌肉痉挛，因疼痛抗拒主动与被动活动。皮温高、局限性压痛6.数天后,局部水肿,压痛更明显 骨膜下脓肿7.脓肿穿破成为软组织脓肿 疼痛减轻,局部红、肿、热、压痛更明显8.病灶临近关节可导致反应性关节积液9.部分

4、病例致病菌毒性较低,表现不典型,诊断较困难临床检查1.白细胞计数、血沉、C反应蛋白增高.2.血培养（抗生素治疗前）:致病菌、药敏.3.局部脓肿分层穿刺：涂片、细菌培养+药敏.4.X线检查:14天后.5.CT检查:可提前发现骨膜下脓肿.6.同位素骨扫描:48小时，特异性差7.MRI：敏感性高，特异性强诊 断1.要求早，并做出疾病诊断及病因诊断。2.急骤的高热与毒血症表现。3.长骨干骺端剧痛而不愿活动肢体。4.局部压痛明显。5.白细胞计数和中性粒细胞增高。6.局部分层穿刺。7.MRI检查。鉴别诊断 全身中毒症状不一样1.蜂窝织炎和深部脓肿 部位不一样 体征不一样2.风湿病与化脓性关节炎3.骨肉瘤和

5、尤文肉瘤：必要时活检骨髓炎常见的并发症 化脓性关节炎病理性骨折肢体生长障碍关节挛缩及强直目的:中断骨髓炎由急性期向慢性阶段转变.1.抗生素治疗: (1)要求:早,足量,联合(G+球菌,广谱),获得细菌培养结果后，再调整对细菌敏感的抗生素应使用至体温正常、症状消退后2周左右。 治 疗 (2)治疗结果. A.在X线片改变前全身及局部症状消失,最好. B.在X线片改变后全身及局部症状消失,继续抗炎3周. C.全身症状消退,但局部症状加重,需手术引流. D.全身及局部症状均不消退,切开引流很有必要.2.手术治疗:(1)目的:引流脓液,减少毒血症状;阻止急性骨髓炎转变为慢性骨髓炎。(2)时机:尽早(3)

6、方法:钻孔引流,开窗减压。 (4)伤口处理:闭式灌洗引流，至少3周；单纯闭式引流；伤口不缝，填充碘仿纱条。3.全身辅助治疗: 高热时降温,补液,补充热量，输血、中药。 4.局部辅助治疗: (1)方法:皮肤牵引、石膏固定. (2)作用:止痛防止关节挛缩畸形防止病理性骨折血源性骨髓炎的早期线变化 图健侧图 病后周 图发病后周急性骨髓炎的转归 （1）经早期药物和支持疗法，及时适当的局部治疗，炎症消退，病变吸收而痊愈。（2）死骨和包壳形成，转为慢性化脓性骨髓炎。（3）急性期未得到及时正确的治疗，或因病菌毒力大，发生严重的败血症或脓毒血症而危及生命。慢性血源性骨髓炎chronicity hematoge

7、nous suppurative osteomyelitis病 理由于死骨的形成，较大死骨不能被吸收，成为异物及细菌的病灶，引起周围炎性反应，刺激骨膜深层的成骨细胞生成大量新生骨，包裹于死骨外面，形成包壳-可代替病骨起支持作用。局部广泛瘢痕组织及窦道形成，循环不佳，利于细菌生长，而抗生素药物又不能达到。分类（Cierny-Mader法）型：骨髓型骨髓炎型：表浅型骨髓炎型：局限型骨髓炎型：弥漫型骨髓炎临床表现全身症状：全身症状几乎不明显，只有在局部引流不畅时，方有全身症状表现。局部症状：局部可有肿胀、疼痛和压痛。窦道，流脓，死骨排出有肌肉萎缩病理性骨折关节挛缩或僵硬长期多次发作使骨骼扭曲畸形，增

8、粗，皮肤色素沉着。窦道口皮肤反复受到脓液的刺激可发生癌变。儿童骨骺破坏影响骨骼生长发育，肢体短缩畸形。 X线表现 （1）普通X线片可见骨质增生、增厚、硬化、骨髓腔不规则，有大小不等的死骨（孤立骨片，无骨小梁结构，浓白致密，边缘不规则，周围有空隙）。（2）窦道造影可了解窦道的深度、经路、分布范围及其与死腔的关系。诊 断病史临床表现X-ray征象CT检查治 疗1.治疗原则 尽可能彻底清除病灶，摘除死骨，清除增生的瘢痕和肉芽组织。目的：消灭死腔，改善局部循环，为愈合创造条件。2.手术适应证 凡有死骨、死腔、窦道，有足够新骨形成包壳，能支持肢体发挥功能者，均应手术治疗。3.手术禁忌证 急性发作期、大块

9、死骨但包壳形成不充分。 4.手术关键：清除病灶消灭死腔伤口的闭合5.手术方法（1）病灶清除： 切除窦道，摘除死骨，清除肉芽组织、坏死组织及瘢痕组织。（2）消灭死腔的手术 ：碟形手术 肌瓣填塞闭式灌洗庆大霉素-骨水泥珠链填塞和二期植骨骨缺损的修复（3）伤口的闭合一般应一期缝合，并留置负压吸引管Orr疗法，二期缝合 病例讨论15A-3床张建玲 女 55岁主诉：右下肢反复疼痛伴流脓40年，右大腿畸形1天。现病史：40年前无明显诱因出现右大腿疼痛，红肿，伴有寒战、高热，于当地医院诊断为急性骨髓炎，行切开引流术等治疗，病情好转。36年前原手术区域再次出现肿痛并流脓，在当地医院诊断为慢性骨髓炎，再次行切开

10、死骨清除术。半年前原手术区域再次出现疼痛，流脓，自行换药处理，未见好转。4月前于我科行右侧股骨慢性骨髓炎病灶死骨清除，术腔用万古霉素骨水泥填充，术后抗感染等药物治疗，效果不佳，2月前右大腿再次出现窦道、流脓，二次行手术病灶清除+冲洗引流术，1月前窦道闭合渗出减少后出院。出院后局部再次破溃流脓，遂两天前来我科住院，来我院的途中，被家人搬动后右大腿局部出现持续性剧痛，畸形。最近1月无明显发热，食欲差。查体：实验室检查入院后降钙素原、肝、肾功、电解质，凝血六项等化验检查无明显异常。血常规：白细胞1.21012/L。右下肢动静脉超声示：右侧胫后动脉粥样斑点形成，右下肢静脉未见明显异常。2015.8.2

11、0 x线片2015.8.20 CT2015.5.27 MRI T12015.5.27 MRI T2诊断： 1.右股骨慢性骨髓炎伴窦道形成 2.右股骨病理性骨折 3.右股骨病灶切除骨水泥植入术后讨论目的治疗方案？ 1、右股骨近端截肢术 2、局部死骨清除引流术化脓性关节炎suppurative arthritis概述 为关节内化脓性感染 多见于儿童 好发于髋、膝关节病 因 致病菌：金葡菌（85%），其次为白色葡萄球菌，淋病双球菌，肺炎球菌和肠道杆菌等细菌进入关节的途径 (1)血源性传播. (2)邻近关节附近的化脓性病灶蔓延. (3)开放性关节损伤发生感染. (4)医源性.病 理1.浆液性渗出期:纤

12、维蛋白量少，可完全吸收，病理改变为可逆性.无软骨破坏.2.浆液纤维素性渗出期:部分病理已成不可逆性,有不同程度的软骨破坏.3.脓性渗出期:病变为不可逆性,软骨下骨质受侵犯.临 床 表 现1.原发化脓性病灶，可轻可重，甚至全无。2.起病急骤,寒战高热,谵妄,昏迷,小儿惊厥。3.病变关节局部疼痛（红肿热痛 ）,功能障碍。4.脓液穿透至软组织,症状缓解,病变转入慢性阶段。临床检查1.化验:血象、血沉、关节液、血培养.2.X线表现:早期：软组织肿胀晚期：骨质疏松 软骨下骨破坏 关节间隙变窄 骨性强直诊 断1.根据全身与局部症状和体征,一般诊断不难.2.关节穿刺和关节液检查,对早期诊断很有价值.3.X线表现较晚，不能作为诊断依据。鉴别诊断1.关节结核.2. 风湿性关节炎：多发、游走、对称、无菌。3.