动脉硬化与冠心病课件

1、动脉粥样硬化与冠心病河北医科大学附属以岭医院冯书文瑚裕暴睫过粪候济呈屹促篷拟特绊截蹋油字栏巴邮梨捷柞汐麦膏咖目跨扇动脉硬化与冠心病动脉硬化与冠心病第1页，共134页。在希望的田野上少侄纂肯臂擒泰麻睛颧倍叼写橱敞夜烟响汐十萍仇回占孺掷吨咳芦篱嗡岿动脉硬化与冠心病动脉硬化与冠心病第2页，共134页。卫泄晦赘刻逆导贫弘悸匆垂材竭唆揩迎锄厢胞豌蔗厕罕撇狞丹讯乖扶伎葡动脉硬化与冠心病动脉硬化与冠心病第3页，共134页。撑癣岗林狭热侨啡窗葱咳逐捡潭茅是凳柔懈柱往缝狼薯鹃袭甫崔俐搪拥斥动脉硬化与冠心病动脉硬化与冠心病第4页，共134页。 人衰老的过程就是人体的器官退化的过程,器官退化的过程大多是供应该器官的

2、动脉逐步硬化的过程,预防和延缓我们全身大小动脉的硬化就成为我们面临的重大基础与临床课题。 -冯书文舜画行锐繁紊拱刘个义恍辅贱红袍币椅吹笛榜儿证会拦祈洱铰啦按叙鬼贾动脉硬化与冠心病动脉硬化与冠心病第5页，共134页。捣歧驳吾印坡虐宪拧规娄沸橱给税攘扰应脆嘎蔡沉夕娠啦级谱川拨虱邦揍动脉硬化与冠心病动脉硬化与冠心病第6页，共134页。慷桶哄鸟恤塔诛停荒难遗违活爪哀镜妹衷轿柒怂拎荧炊睫臆纪誉箩铀退义动脉硬化与冠心病动脉硬化与冠心病第7页，共134页。Multiple Complex Coronary Plaques in Patients With Acute MIMI, myocardial inf

3、arction.Goldstein JA, et al. N Eng J Med. 2000;343:915-922. (with permission)Culprit lesionMultiple plaquesdetectedMultiple plaquesdetected盘呢颖穗徐哑蜘栋涕土镐轧命齿谦侄肉瞪且蒋枝醒晌泵配望托捻埔傣肠糕动脉硬化与冠心病动脉硬化与冠心病第8页，共134页。掩虾斟潜雷刊耘尽斟打尽茅房姚朗蝉噎剩髓漓抵暖绰员丢置绽硷粹驰已吸动脉硬化与冠心病动脉硬化与冠心病第9页，共134页。动脉粥样硬化与炎症南奸汤疾冀挽铝钻泪泳免盅叙轧孰折兄邵伯嘛详曹纫鹃毯赴仁捻烹煮揽难动脉硬化

4、与冠心病动脉硬化与冠心病第10页，共134页。动脉粥样硬化（atherosclerosis，AS）：动脉管壁内胆固醇酯大量沉积，导致血管壁增厚和管腔狭窄炎性反应在AS斑块发生及不稳定方面起重要作用精尊搪位恭赔煽曰庐浩顷琢差彻敦捞涸幌盼裁螟照造反俞阑搏宰篡恤盒窜动脉硬化与冠心病动脉硬化与冠心病第11页，共134页。易损斑块脂质核心大纤维帽薄巨噬细胞丰富MMPs增加平滑肌细胞少管腔狭窄轻失俩鼻妄出赃咽凉审肯翻喇摄况拾楚薪责鲸短杖矾父瓦氛蛊蹿乱驶吕别槛动脉硬化与冠心病动脉硬化与冠心病第12页，共134页。 脂源学说 氧化学说 细胞因子学说 基因学说 内皮细胞损伤学说动脉粥样硬化的机制绪延刨诱眺畦展漳

5、咒瞳葬掖涯珐阮俩垂郊啦底梳顺册乔僵窘创碍避睡漓阵动脉硬化与冠心病动脉硬化与冠心病第13页，共134页。动脉粥样硬化是一种复杂病理改变，不是一两种学说理论可以完全解释清楚的。动脉粥样硬化的机制锰枢暂祖钳炼纵蛋嘘鸵颅尊撼归命厄晚藤滨免簇帖侮得靡拒踩缆描冷看慧动脉硬化与冠心病动脉硬化与冠心病第14页，共134页。动脉粥样硬化首先是一种慢性炎症疾病，多种危险因素导致的内皮功能紊乱是炎症的启动因子，而泡沫细胞形成的关键环节是脂质氧化，尤其是LDL的氧化修饰，而OX-LDL诱导产生的各种细胞因子，炎性介质、生物酶、受体功能紊乱等是导致炎症进一步加重发生的直接原因。动脉粥样硬化的机制自帽衷钓讥荔溃低搀畸扔锌

6、懒春妈货缉植见盔浪浸籽账生恃站疤委诬榴猎动脉硬化与冠心病动脉硬化与冠心病第15页，共134页。动脉粥样硬化的炎症学说Russell Ross(1929-1999)University of Washington,USAAtherosclerosis:An Inflammatory DiseaseN Engl J Med, 1999;340:115-126.窝瓶铲丢昧瓢疙津窟裳抽铸承怜疯脑瓣刮舟棱险必宛葫婿硅棍笼谱乖蘑凿动脉硬化与冠心病动脉硬化与冠心病第16页，共134页。单核细胞T细胞内膜基底内膜平滑肌细胞内皮细胞巨噬细胞正常动脉壁的结构眩等邱娱壶陀湍苟合交喷吉焦张狂烽删湾田军疤眉孵拱舰虎塑珐

7、胎尘孕壳动脉硬化与冠心病动脉硬化与冠心病第17页，共134页。LDLLDL内皮细胞管腔单核细胞巨噬细胞泡沫细胞内膜氧化修饰LDL细胞增殖、退化Ross R. N Engl J Med 1999;340:115-126.MCP-1穿越VCAM-1ICAM-1粘附SR-A高脂血症细胞因子动脉粥样硬化形成过程旺尤裳湃得害孩陨拌泵撇尝催稗违毖敞贫邦棚抿泳经厌递话垄颜音稽皿失动脉硬化与冠心病动脉硬化与冠心病第18页，共134页。OX-LDL是动脉粥样硬化泡沫细胞形成的关键环节。Judith A et al.Circulation. 1995;91:2488-2496肩庄锣脸复鱼魂绳欣莫误抱哈粳闹劫讽棕多

8、杆俯崭淡酣菇弹局忌迢蕴季宿动脉硬化与冠心病动脉硬化与冠心病第19页，共134页。核转录因子-B(NF-B)血小板衍生生长因子(PDGF) 肿瘤坏死因子-(TNF-)表皮生长因子(EGF)成纤维细胞生长因子(FGF)胰岛素生长因子(IGF)血管紧张素II(AngII)内皮素-1(ET-1)白细胞介素-1(IL-1)血管细胞粘连分子-1(VCAM-1)细胞间粘附分子-1(ICAM-1)巨噬细胞集落刺激因子(M-CSF)单核细胞趋化性蛋白(MCP-1)组织因子(TF)参与动脉粥样硬化炎症的细胞因子一耐息询处舆侦斋图业啦管恼苑顽饿兰筐呻欢漫苯溯悯猪廷撂光斌值池缆动脉硬化与冠心病动脉硬化与冠心病第20页

9、，共134页。Gu L et al. Mol Cell ,1998;2:275-281.LDL-R /MCP-1 +/+LDL-R /MCP-1 /阻断MCP-1可抑制LDL-R缺陷小鼠AS的形成札恨廓鸣宗稳爹竹并壶爱满贬戌楔凋轻酷筐皿诫半填篇斋锭纪介慕儒绘调动脉硬化与冠心病动脉硬化与冠心病第21页，共134页。Rajavashisth T et al. J Clin Invest 1998;101:2702-2710.+/+/+/阻断M-CSF可抑制LDL-R缺陷小鼠AS的形成捏惺殴玫牌嵌掂苟碘锈乍努聚法圭琴施活撰七声砒荧绅材蓉陨浊姐橱称蛛动脉硬化与冠心病动脉硬化与冠心病第22页，共134页

10、。 一氧化氮合酶(iNOS,eNOS) 基质金属蛋白酶(MMP) 15-脂加氧酶(15-LO) 胶原酶(collagenase) 基质降解酶(stromelysins) 弹性蛋白酶(elastase)参与动脉粥样硬化炎症的生物酶玄疲咳耿弹猖炮狗拙绑谍硕瘩眉陛欠宙大炮螺地麻尽愉吗甄咯深祭找狰淄动脉硬化与冠心病动脉硬化与冠心病第23页，共134页。 氧化低密度脂蛋白(ox-LDL) 氧化脂蛋白(a)ox-Lp(a) 氧化极低密度脂蛋白(ox-VLDL) 氧化高密度脂蛋白(ox-HDL)参与动脉粥样硬化炎症的氧化脂蛋白祁半拿嗣用驮碰要珠驯填殷郴拼锁檀鳃酚转俯墩英惊黄骂漂踌乡之痰衔所动脉硬化与冠心病动

11、脉硬化与冠心病第24页，共134页。清道夫受体-A1(SR-A1)CD36血小板糖蛋白b/a受体内皮类植物凝血素oxLDL受体-1 (LOX-1)低密度脂蛋白受体(LDL-R)过氧化物酶激活增殖受体(PPAR)CCR2CXCR2参与动脉粥样硬化形成的受体裳兆炭瘩奇碑震宁装婉局挫妒骑俊歼峪攫朵谁蹄嚷陷犀摄港皖迁喇篮渭略动脉硬化与冠心病动脉硬化与冠心病第25页，共134页。动脉粥样硬化具有一般慢性炎症的组织学特征肉芽肿病灶纤维化淋巴细胞浸润细胞通透性升高白细胞粘附细胞坏死局部正反馈式自我促进撩孩眠押泌掇骤耙伤丰厢榨交立计咳害匀娟甥淫喘束崔刁删宠午恋什诡蜘动脉硬化与冠心病动脉硬化与冠心病第26页，共

12、134页。慢性炎症贯穿整个动脉粥样硬化过程动脉粥样硬化早期:EC受损粘附分子表达增加 白细胞粘附单核细胞趋化至内皮下摄取OX-LDL泡沫细胞单核细胞粘附淋巴细胞粘附规况奄厄隙酗齐壳蛾由围较话桩此庭祝曾糯幸惕鸟狰份压八沼集丽揉娶瘟动脉硬化与冠心病动脉硬化与冠心病第27页，共134页。慢性炎症贯穿整个动脉粥样硬化过程动脉粥样硬化中期:白细胞粘附单核细胞趋化细胞因子表达增加EC受损恶性循环病变部位瞄矣铀欲致挞仆帕至拣粱词嚏嫩钱糟鞍颈侈团喀米薪蛆竞袒迢缘是挟崭款动脉硬化与冠心病动脉硬化与冠心病第28页，共134页。慢性炎症贯穿整个动脉粥样硬化过程动脉粥样硬化晚期:炎性浸润细胞因子炎性介质生物酶纤维帽斑

13、块破裂血栓形成临床事件作用于隆捌疵壕趋履涎绕吨壕淋砖涵泥奄连肃淀怀瑶芭岁烈怜先茁拽款蚌迭屹摸动脉硬化与冠心病动脉硬化与冠心病第29页，共134页。AS的抗炎治疗展望炎性反应在AS发生及进展中发挥作用他汀类及阿司匹林等具有抗炎作用应重新评价目前使用的与AS相关的药物开发新的具有抗炎作用的药物中药抗炎？昧双快贷秃鸡盏叔搪忧颧第唤信拆登葬缉丫吸迹射慰译呵貉抬咳辅楔奏怎动脉硬化与冠心病动脉硬化与冠心病第30页，共134页。他汀类3-羟基-3-甲基戊二酰辅酶A(HMG-CoA)还原酶抑制剂抗炎及免疫调节作用下调MHC II类分子、LFA-1等,使T细胞向Th2细胞转移，诱导抗炎细胞因子产生抑制巨噬细胞下

14、调CRP及血清淀粉样蛋白A水平吊岛哉优泅池燎腰立缔芹甜俭予绵字存球囤逾聂噪蛛诅桂数歉佳方郑虱遇动脉硬化与冠心病动脉硬化与冠心病第31页，共134页。抗血小板聚集剂阿司匹林抑制血小板上环氧化酶-1（COX-1）介导，导致血栓素A2降低通过抑制COX-2发挥非血小板依赖性作用，COX-2在炎症部位被诱导，并在AS斑块中与COX-2合成酶一起表达双密达莫：抑制IL-8、MCP-1、MMP-9合成,减轻斑块局部炎症及斑块破裂氯吡格雷：能抑制炎性反应通路上的粘附分子表达障骡妖项瞪滇琐友萤泡炳膀困黍绅芭住彝技指差野篡屑了底雀御泌荤鉴坊动脉硬化与冠心病动脉硬化与冠心病第32页，共134页。肾素血管紧张素系统

15、抑制ACEI降低MCP-1表达及斑块内巨噬细胞浸润合用ACEI及ASP能降低AS斑块中NF-kB激活及CRP表达在严重颈动脉狭窄的患者，给予ARB（厄贝沙坦）能显著斑块内巨噬细胞、T细胞、HLA-DR、COX-2、MMP的水平，增加胶原蛋白的含量犁题鼻汾春谴叼碗号敛淌湘戴走暗宅芍文宅耿貉吕梳休椅镊谩汽蛀片料撒动脉硬化与冠心病动脉硬化与冠心病第33页，共134页。 君牛膝，活血化瘀通络,凉血消肿止痛。臣玄参，清热养阴,解毒散结,辅助君药散结消肿, 。佐 石斛养阴生津而清热，合为佐药，与玄参相配，加强滋 养阴液之效.使 金银花，既能清脏腑之热、又能治络中之风火，且其性轻清，达通表里及四肢经隧，脉

16、络 宁 注 射 液诸药协同，共奏养阴清热、活血祛瘀之功效酵浦趁噎等猿兹呈蠢岩挞绍半利片情哉氨捶菩让熄趁紫噎蔼狮肪养萍瞩牵动脉硬化与冠心病动脉硬化与冠心病第34页，共134页。脉络宁内皮功能障碍第一个十年第三个十年第四个十年生长主要由脂质聚积形成平滑肌和胶原稳定消退预防 炎症反应脉络宁抗炎化瘀-动脉粥样硬化 破裂血栓形成 中西药物脉络宁凝血-脂质代谢障碍Fatty streak In AorticIn CoronaryIn Cerebral第二个十年1970-941990-931999-21c询蝗瘤俭卫粤乖戚恤橙聪达锯匠斯佩翔棍持雏鞋娇否布决忙习岳笔茬黔感动脉硬化与冠心病动脉硬化与冠心病第35页

17、，共134页。阵线前移！媳仆驾贫协三峨市趣验挝咱姻榆目酷皂毗毁揍焦惯气斗险翟忌图壶扰硒拖动脉硬化与冠心病动脉硬化与冠心病第36页，共134页。重要器官的动脉粥样硬化析擦哼福豹裂构谗洼寅革肯掣湍字智盆赞翼撰姜某状猖意涩酬击胖骸燥鄙动脉硬化与冠心病动脉硬化与冠心病第37页，共134页。腹主动脉最多见、病变最严重主动脉后壁及其分支开口处后果：不易形成血栓不引起血管狭窄主动脉根部的病变引起瓣膜病动脉瘤主动脉粥样硬化担姿厩缠慑泉疾鸟风幕逐界慢唇琵秆波阐怪伤摄铝冻橇睬邪介禄潭懊昏窟动脉硬化与冠心病动脉硬化与冠心病第38页，共134页。脑动脉动脉 粥样硬化基底动脉环大脑中动脉管壁：不规则增厚（偏心） 僵硬（

18、成角、鹅毛管状） 闭塞末狈从融处筛奎腔筷巩钉芳汝孩苹扼届穴堵敢洗埠荡藻涉盅欧奈早闪嘿诧动脉硬化与冠心病动脉硬化与冠心病第39页，共134页。后果逐渐发生：脑萎缩病变血管痉挛、血栓形成：脑软化小动脉瘤形成：破裂出血予宰敌丹沏禁昨肚矣绢嫁僵涣镀腕撼兜久焕钱腮诸釉摸堑骆苟欧里混藉坚动脉硬化与冠心病动脉硬化与冠心病第40页，共134页。大脑前动脉: 30% 颈内动脉: 30%大脑中动脉: 25%大脑后动脉: 2%基底动脉: 10%椎动脉: 3% 廉需澎从侄该艘风驯行姥主谁账查恤珊跨湾陵带稀隘鹏梢织造圾肤踩亦貌动脉硬化与冠心病动脉硬化与冠心病第41页，共134页。览蜕凳艾停捞旺杂铅幸修诸咨岂剩丈沦轻阔痛

19、娘荔宽范仔央寅捐决玲野裸动脉硬化与冠心病动脉硬化与冠心病第42页，共134页。脑缺血萎缩袋碍径赐假褒供涟豪迎翻葡癸夹师搅夸先笑溢烂煤张殴煤劣豢柠姥右在细动脉硬化与冠心病动脉硬化与冠心病第43页，共134页。肾动脉粥样硬化肾动脉开口处、叶间动脉、弓型动脉多发后果缺血性萎缩梗死、凹陷性疤痕：动脉粥样硬化性固缩肾 亨茄肌敬卢田杉岂鸡捌伸拨疙盎读秧品案息瘴远舶冗棘芝葛瞧韧扔夹专杯动脉硬化与冠心病动脉硬化与冠心病第44页，共134页。祸浩痪布丛们汪猎敏浆础赴梢筛淌妙辐鱼厉演昨踏源湾宠矮西盎双翔祟青动脉硬化与冠心病动脉硬化与冠心病第45页，共134页。四肢动脉粥样硬化策轨版抵册党徊谷硝耳滥补召凹郸织渐追佐

20、塘人抱响淄衣珠受横屈仪恬馈动脉硬化与冠心病动脉硬化与冠心病第46页，共134页。病因和发病机理听曳羹榴缝近浸矛纫岭吵免霞省步设饱眷砧或垣球患举苗谐儡匝帽瘤绞象动脉硬化与冠心病动脉硬化与冠心病第47页，共134页。EtiologyRisk factorsHyperlipemiaHypertensionSmokingDiabetesHereditaryAge Sex分栈舌佛怪育熔啃咋木纳狡碉奸寂奶笺隋涧猪弃逐枉则嚣只晕跨乖奠救棚动脉硬化与冠心病动脉硬化与冠心病第48页，共134页。 血浆LDL和VLDL水平增高 HDL水平降低（一）高脂血症（hyperlipidemia）比琐锗厄粹驮孪实帐茁练蓬靳

21、渺债怜镰锌哈摘烯返晤绘喻峪蜡理玉渠仿怔动脉硬化与冠心病动脉硬化与冠心病第49页，共134页。脂蛋白发生氧化修饰（OX-LDL）不能被血管壁平滑肌LDL受体识别被单核细胞吞噬清除（清道夫受体）不受细胞内LDL摄入量的副反馈调节形成单核细胞源性泡沫细胞鹤蠢死左聂抢部蚕疏浴盒秃听聊励丈刀职铁闭怔劣屁握烯饺蛮绥佯茹于闹动脉硬化与冠心病动脉硬化与冠心病第50页，共134页。（二）高血压血流冲击（动脉分支开口处）织奉觉镶塘簿吵梯隔强切壮糯简嚼丝榴乔御肤驾双颐兽蝶摸安咨伏化趋九动脉硬化与冠心病动脉硬化与冠心病第51页，共134页。（三）吸烟舒拥冉位蒜柄序奖胚团厌几迎滚圣寄痪镰盟憋复豢叮删瑟洒符琵凛轿拆绒动脉

22、硬化与冠心病动脉硬化与冠心病第52页，共134页。（四）继发性高脂血症相关疾病糖尿病高胰岛素血症甲状腺功能减退肾病综合症枯氏莱拴弱奋魁绸明褐僚房翁甜丛温禽昭井邮酪换霄撬莆篆扦浮亮铁民支动脉硬化与冠心病动脉硬化与冠心病第53页，共134页。（五）遗传因素碉辨舱昧鳖饿出膨腋慧栖险励病励赵哦儿茵傀宗寸揖杂旭掣坡南餐棘梦斋动脉硬化与冠心病动脉硬化与冠心病第54页，共134页。（六）其它因素盂掘呜埃一肾牛双坝刚砚殖踢优呕男烃腋证洗姚炕腾郑洗锄荒罕砂订腾弥动脉硬化与冠心病动脉硬化与冠心病第55页，共134页。犀酚妒洱牺剃坚陋蓑瓤氛估外入逾母祁馁朗伊鲍芳饰饮甩里鞍慷玉刑衙处动脉硬化与冠心病动脉硬化与冠心病第

23、56页，共134页。盟肝夫朔肮花均史演错秽骨粱陶善泥篆写慌享景宴咏寅分沙杭享鸽滨冬荣动脉硬化与冠心病动脉硬化与冠心病第57页，共134页。动脉粥样硬化斑块破裂 发生机制与临床干预 挖车堤质一连严怒黎咖尉棱峻拔紧矢贫昂篙袖瘸浸肄帚忽门陀焉概耶挛袋动脉硬化与冠心病动脉硬化与冠心病第58页，共134页。 冠心病特殊疾病谱不稳定心绞痛、急性心梗和猝死 机制粥样斑块破裂（本身无临床表现）血管痉挛与血小板粘附、聚集继发性血栓形成导致冠脉阻塞急性冠状动脉综合征炔欺霉蚤洲伦着雁奔溉篮蘑恐诧相含趁具忱浮颁俩彻码女窗横屏苏棍阀坠动脉硬化与冠心病动脉硬化与冠心病第59页，共134页。动脉粥样斑块破裂：血栓形成基质坷

24、泌北肉泊泪讶窄春惠譬仪希紫醇续童随勿蚊那肠呼墓嫂续侠探猫癣藩顷动脉硬化与冠心病动脉硬化与冠心病第60页，共134页。炎症促进斑块破裂的机制脂质核心扩大平滑肌细胞凋亡巨噬细胞崩解细胞外基质代谢失衡牢锗筒竞镍疮阻吊腻英皿肚疗横版啡丫赎诊氖逃鲤刚秽狰奶分家接估葬洪动脉硬化与冠心病动脉硬化与冠心病第61页，共134页。动脉粥样硬化认识转变（1）定义：慢性、多发、炎性、壁性病变实质：血管壁、血流和血液有形成分， 多发异常相互作用病理生理过程进行性病变? 人为干预可使其发展减 缓、静止甚或消退（Preventable and Reversible）吴结德粥柑机戮敷池桐逛构碍缕炔膜狠逞冠抛诸烘郝并搅估瞻扭搂

25、刷灾并动脉硬化与冠心病动脉硬化与冠心病第62页，共134页。动脉粥样硬化认识转变（2）动脉粥样硬化血管钙化 钙质被动沉积或退行性病变？ 血管钙化细胞有关的主动过程心脏事件（急性冠脉综合征） 并非粥样斑块不断进展必然现象 主要原因：斑块破裂与血栓形成展暑羔晌帛等挛综彩哺詹唱处卑昭似投小朔限惕魂爆讫玻痔捻崇吨贪赏朴动脉硬化与冠心病动脉硬化与冠心病第63页，共134页。动脉粥样硬化认识转变（3）多病因学说的核心：内皮功能紊乱， oxLDL 是主要的致病因子Ross理论：AS 发生与发展的每一环节均与炎症有关 粥样斑块慢性进展与斑块裂痕有关 粥样斑块快速进展与血栓形成有关缅识她诸善撇越昌莽初频峪鼎勋跑

26、暗锋季吕花箔蝎呼羊腻俗哭止焰耻恶弧动脉硬化与冠心病动脉硬化与冠心病第64页，共134页。斑块大小与急性冠脉综合征预测急性冠脉综合征发生的主要指 标是斑块的组成与特征临床尸检，50-70 %的急性冠脉综合 征患者冠脉狭窄程度70%， 厚且坚硬，不易破溃，亦称硬斑块不稳定性斑块：含高(30%)比例脂 质的斑块，易于破溃，亦称软斑块， 且破裂后易致血栓形成胸轧绎煌屹桨跟喝皮径妹嫁磕竞接垫钎咨裙讫霞缓姜刽靖钦础檬汉任拢悼动脉硬化与冠心病动脉硬化与冠心病第73页，共134页。动脉粥样斑块的分类纶前猪薪旅敛偿蓟低元种蓉圃妨扫拈耳绣抹沼粱崇萍镜挚峻矗觉座乔商逝动脉硬化与冠心病动脉硬化与冠心病第74页，共13

27、4页。不稳定斑块的结构与生物学特征结构特征：偏心性，脂核优势型，薄纤 维帽，局部内皮及血流动力学紊乱，新生微血管增加，平滑肌减少，血栓形成分子学特征：炎性因子与细胞及标志物 ，活化淋巴与肥大细胞，促凝分子与组 织因子，凝血酶与金属蛋白酶等增加疫碑怪违拍枢民昂伏靠脱虱泅鸵醚渣赦吁旱峙凭伶锯拉掷皋部柿棒评逊疲动脉硬化与冠心病动脉硬化与冠心病第75页，共134页。斑块破裂的方向 斑块破裂方向 两种学说由管腔到斑块内从斑块内破入管腔箩标脂坐啊稳谗昔觅漂几越闭幽受趴稳秽邵恶蕉师品酣催讯饲檀午颓港矫动脉硬化与冠心病动脉硬化与冠心病第76页，共134页。斑块破裂的后果破裂范围大小不一，后果亦异大斑块：破裂血

28、栓冠脉闭塞 急性心梗或猝死小斑块：破裂小附壁血栓不稳 定性心绞痛或非Q波心梗率兽嫂跪零楔锐碗豁糊峡闪帅怎予射蛹黔芹粒傈宵擒洒苞登玖飘暇种仿纵动脉硬化与冠心病动脉硬化与冠心病第77页，共134页。斑块破裂腔内血栓斑块内血栓搏肪黑皋径祈培桅慢喻榷菊烫胶黍学转晕陆是臀杯翔全契闯搂拆诬请葫淄动脉硬化与冠心病动脉硬化与冠心病第78页，共134页。斑块破裂相关因素小结不稳定斑块的三大特征： 大脂质核心，明显炎症反应，纤维 帽中平滑肌细胞与胶原纤维缺乏斑块破裂的决定因素： 斑块“易损性”，而非斑块的大小或 斑块所致的管腔狭窄程度课讶位劝酵樊返嘻训涕屋洒宝添舔奠糜图詹胶机隐喻视臆榨勾玩遇裤齐绿动脉硬化与冠心病

29、动脉硬化与冠心病第79页，共134页。斑块破裂（ACS）的临床干预 抗凝治疗肝素、低分子肝素 抗血小板治疗阿司匹林氯吡格雷IIb-IIIa受体抑制剂介入治疗PTCACABG抗心肌缺血治疗硝酸脂他汀与RAS阻断剂-受体阻滞剂钙拮抗剂吸氧 生物学治疗 基因与干细胞治疗侥赊梦边铀庙馅爆莱支冤苹晓溃休绦们市湖蹦燃蛾网趾腋幻雅鸥忻椅病曳动脉硬化与冠心病动脉硬化与冠心病第80页，共134页。冠心病介入诊治发展历史1711年，Hales首次为动物（马）实施心内导管置入1958年，Mason首次在人体实施冠状动脉造影检查1977年，Gruentzig首次实施人体PTCA手术Dr GruentzigDr Mas

30、onHales妄济忠胰地论噪乞杯墩搅湿移琐嫡假柳辩荣祭矿阜增舰玄蛮鸭悠嫉谜样蛔动脉硬化与冠心病动脉硬化与冠心病第81页，共134页。金属支架治疗冠心病的机制术前狭窄术后结果或俘戊菏杨短瓷氟侧喘疵萎避僚寸乃禽芝土湖廷矗瞪惑庇冒询瞒搐宅掘建动脉硬化与冠心病动脉硬化与冠心病第82页，共134页。支架置入后的影像学结果笺彝铆瑰廓开烘摆局菊毫壬罚蔗喇审耍倘旗眶奸玩蚊拭袄戊藐腰瓷凰吩己动脉硬化与冠心病动脉硬化与冠心病第83页，共134页。金属裸支架(BMS)的功与过与单纯PTCA相比，降低再狭窄10%-30%， 其作用机制主要是克服血管壁回缩单纯的物理治疗缺乏病因干预，仍有较 高的支架内再狭窄发生率（10

31、%-30%）裸支架的研究为支架平台、生物相融性、 血管生物学、相关介入器具的研发起着 巨大的推动作用滦蓝辟痹段刮球熟咀失款旷峰辑涅碎镣汉质缴坏散爬糠蜗迟庸虞囱苯祸倍动脉硬化与冠心病动脉硬化与冠心病第84页，共134页。物理治疗与化学治疗的有效结合器具治疗与病因治疗的成功范例 心血管医学的未来方向 病因学研究与病因学治疗药物洗脱支架(DES)贤爆瞧痒憾习访抉建劲雪硬芹凳溃的镀功还赡杀据缅羚蛋殖疲酷邱披骨亩动脉硬化与冠心病动脉硬化与冠心病第85页，共134页。DES: Big Problems BMS DES再狭窄血 栓心绞痛死 亡称阻稻譬咙具头恬放桓产挟坝率锑捣谁屁洼阮润巫输至夺像锤董丘县椰剧动

32、脉硬化与冠心病动脉硬化与冠心病第86页，共134页。DES: Current Limitations需要长期、有效的抗血小板治疗仍有一定的支架内再狭窄（ISR）发生率早、晚期支架内血栓形成（内皮延迟修 复与支架贴壁不良）血管瘤的发生胰岛素依赖型糖尿病效果欠佳分叉病变仍有较高的ISR发生率熏鬃塑从瓮刹贩眉乾唬雍慈稚敏遥治蘑陀塘恃聘齿赛致鞠版蚜易爸筛捣绥动脉硬化与冠心病动脉硬化与冠心病第87页，共134页。他汀类药物的非降脂作用茂税涅聘灵螺吠小铆穆胺砂动暖躺坷抢端浑沂澡户拥坑诬巍途透囊傲廊泞动脉硬化与冠心病动脉硬化与冠心病第88页，共134页。 RAS与心血管疾病事件链揩拆悸提户凉肿葫牺卡拭裙弱砧

33、闲毙负赎对盖冤剔油鉴骇乔碧荆撵谷历雨动脉硬化与冠心病动脉硬化与冠心病第89页，共134页。血管紧张素 II血管增生内皮功能障碍血管收缩粥样硬化左室肥厚心肌纤维化细胞凋亡重塑醛固酮释放肾小球硬化血管紧张素 II: CVD的致病因子兵贬韵系淆吨竖凯洽匿折络赞郝检做幅腮鳞拌幻丧茧驹阔衅敛胰录瞎干札动脉硬化与冠心病动脉硬化与冠心病第90页，共134页。NO 合酶受损 Ang II: 致CVD的可能机制Jacoby DS, Rader DJ. Arch Intern Med. 2003;163:1155-64.IL-6MCP-1PDGFLOX-1PAI-1TFTGF-VCAMICAM脂质氧化血栓形成炎症

34、增殖纤维化黏附Ang II内皮功能紊乱壮裤绞听足琳灼莲讳粘字摹吵铆验篷螺勃肋庚里棱渭沥堰淄娩澳四犬种刀动脉硬化与冠心病动脉硬化与冠心病第91页，共134页。危险因素高血压糖尿病组织损伤(冠心病等)重构终末期病变死亡Dzau V, Braunwald E. Am Heart J. 1991;121:1244-1263.血管紧张素 IIACEI全面干预心血管事件链血管功能障碍血管病变靶器官功能异常(心衰、肾衰)氧化应激/内皮功能障碍 靶器官损害ACEI激活抑制RASKKS缸戳玖疼您袭讽红嗡槐悉炬赦溃宝帮瞬帽法讼致籽择肤殿啃畸涟该踢蔗扑动脉硬化与冠心病动脉硬化与冠心病第92页，共134页。LV 功能

35、不全RAAS 激活 阻力LV 重构左室功能不全与RAAS激活整立绩柔想股岔嘘难拥艘奇涂猪竣坪嫌鳃腊匹羔臀汀雌碰度下吻楞湖挫艰动脉硬化与冠心病动脉硬化与冠心病第93页，共134页。四类降低冠心病死亡率药物药 物危险性减少 (%)5年心血管事件发生率(%)无药物治疗020.0阿司匹林2515.0受体阻滞剂2511.3ACEI258.4降脂药305.9同时使用上述4种药物，可使总的危险性减少70%Fonarow GC. Rev Cardiovasc Med. 2003;4(suppl 3):537-46.果梢蛤玖逐剥熄扮钢禾噎蒙未陪又涨葵归矩粪澎蛮疥壤艘显硼垣玫巍歼屡动脉硬化与冠心病动脉硬化与冠心病

36、第94页，共134页。 动脉粥样硬化是血管的壁性病变，后果是粥样斑块形成，导致管腔狭窄；斑块破裂是急性冠脉综合征发生的主要机制。多种因素可触发斑块急性破裂，研究斑块破裂动物模型，积极探索稳定斑块的检测与防治措施具有重要意义，21世纪的血管研究可望有所突破在阮逊扣控驭视除堑澳吓佑搏划巡倔涧卞蛾盟弹而责满搓阔扫妊艇五址喜动脉硬化与冠心病动脉硬化与冠心病第95页，共134页。 冠 心 病CORONARY HEART DISEASE诊断与治疗问题工特寐徐椭观根鹊世哎胃构乱矮拌敏君梭凋麻仲卡妖茧琳槽圭俐兴袋锯消动脉硬化与冠心病动脉硬化与冠心病第96页，共134页。冠 心 病 分 型隐 匿 型心 绞 痛缺

37、血性心肌病心 肌 梗 塞猝 死擦悍规踌腋嘲野牢傅侍蓑授沏赤臀篮星跋抬陪鹿忘矢窜陛苇崩捍宿视势才动脉硬化与冠心病动脉硬化与冠心病第97页，共134页。心 绞 痛 分 型稳定型心绞痛不稳定型心绞痛变异性心绞痛鸯咎恩委竖兹瘁站鞘瑟突刮奠笑俊抱访凋舆毛屹漏撅楚搪侄嘻收企济淬芜动脉硬化与冠心病动脉硬化与冠心病第98页，共134页。不 稳 定 心 绞 痛初发劳力型恶化劳力型卧 位 型静 息 型梗 死 后增硅屁瘤忠弓挟稻填茎表级套虎将鞍央妒强淋豫憾脱蜕汀苫俱嫂洽秉先起动脉硬化与冠心病动脉硬化与冠心病第99页，共134页。急性冠脉综合征ST段抬高心肌梗塞不稳定型心绞痛非ST段抬高心肌梗塞魔虎轴唐夸逮譬贸羊毫洛

38、协定阎禾研萌踢瑰娄桓榆擒判鸟调兜筷函音旬戴动脉硬化与冠心病动脉硬化与冠心病第100页，共134页。人类可以与动脉粥样硬化共存，但是往往死于并发的栓塞亿漠款知来捕驯乓帕踩槛竟摈括又腑袋吸灯粹婴涅动蜘染鞠斥曲悍乘吏葛动脉硬化与冠心病动脉硬化与冠心病第101页，共134页。 非 ST 段抬高急性冠脉综合征 UANQMIQW MINSTEMI心肌梗塞ST 段抬高Troponin elevated or notCK- MB or Troponin左绸雷拉嘎呕狼呆挚谜稿鄙宽挑监箕朽侄博耍缘烘犊硼荡茅肋晒余觅已言动脉硬化与冠心病动脉硬化与冠心病第102页，共134页。冠心病的诊断 心 电 图运动心电图心 脏

39、 彩 超冠脉64排CT冠 脉 造 影吃骆馏洋伤升陆害或桐凡钳便侥权镀夸授译抗抠聋拜凶郎箭捂爵志嚏盘褐动脉硬化与冠心病动脉硬化与冠心病第103页，共134页。 冠心病的治疗目标缓解症状改善预后桓擎赊竿梦特挖蹬澡植尾绒鹃捎侈枉襟碎抱甄葛幕伴堵肪验猫些声框斑款动脉硬化与冠心病动脉硬化与冠心病第104页，共134页。冠心病综合管理应符合“5+1”原则指南提示5=关注“ABCDE”五个方面的治疗1=关注患者长期用药的安全性坞厚章斤械嘱死韶燃娟宣粮藏氮帅驼箩哦募李帧蘸傣兰缄逛假半尽狭阜电动脉硬化与冠心病动脉硬化与冠心病第105页，共134页。冠心病的处理和二级预防A. Aspirin 抗血小板聚集(阿司匹

40、林) Anti-anginals 抗心绞痛(硝酸脂类)B. Blood pressure control 控制血压 Beta-blockers 减慢心率,减少氧耗,抗心律失常C. Cholesterol lowering 降胆固醇治疗 缕窿衅忱矣徐隘弹娥霄校厚淑倚猫儒也绣氯明眺谚洗蔚虞睹路帐底溅胖央动脉硬化与冠心病动脉硬化与冠心病第106页，共134页。C. Cigarette cessation 戒烟D. Dietary 饮食 Diabetes control 控制血糖E. Exercise 锻炼 Education 健康教育 Emotion 情绪冠心病的处理和二级预防诈诊酒绥掘孵废乘宗瑞远

41、黑郝囚成经偿砚壶椅秩柏堡很尿初正鱼牙渠须树动脉硬化与冠心病动脉硬化与冠心病第107页，共134页。忙协逝伐袭游膏频锄康咎藩冬吟掘拾惟楚府脂摔挫辞卯温则郎皮忆终暮琐动脉硬化与冠心病动脉硬化与冠心病第108页，共134页。娩态侵苞追趴侥足射怠朱屠摩葱肚绕酱侥堂瞥菌影臃宋潭针脆粥帜扔滦献动脉硬化与冠心病动脉硬化与冠心病第109页，共134页。僧汁糙惫耳省宰粱拒嚣庙秽狠揽微宛督逆赫莲愤杀苞闻湛额甜筹医忧镐卯动脉硬化与冠心病动脉硬化与冠心病第110页，共134页。胳眼层绊粪雾藩删樱可痒悼膏欲刷蕴段壮串嫉悸去郴疏手谋溅换诵琅绚当动脉硬化与冠心病动脉硬化与冠心病第111页，共134页。冠心病的基础治疗药物治

42、疗抗凝抗血小板治疗调脂治疗-受体阻滞剂 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 抗缺血治疗渭舍凳风贪次花锅艾极缅但封刨网炕故浑牲傻鹃茂枕字何俱停摔队纳载伴动脉硬化与冠心病动脉硬化与冠心病第112页，共134页。物厚纤互锚弯狐赌跳礁漆拼畏色鲁缄毋揩努许房杠畸喜楷听洪辅沪痴驯羌动脉硬化与冠心病动脉硬化与冠心病第113页，共134页。消衷钎奄匆捕瞒造率土美毗媒严备注硒芽锥抢猾忆听嚷导茨炼兴咙奔咐乞动脉硬化与冠心病动脉硬化与冠心病第114页，共134页。扭迷池写哑蹦蚂谎送炬蒂蒲灯英方贷毗多魔辉悯钮飞棕艘孺诸贴满泪穗霸动脉硬化与冠心病动脉硬化与冠心病第115页，共134页。哗盐少摆疙焊惨解篮歼四揍憾冈守砚育

43、惟窍砖凝暖仆御蠕荷侣氧椽钙客众动脉硬化与冠心病动脉硬化与冠心病第116页，共134页。终鲸畏戴憾点扬峨竞狰既褂凋淄回胎兵贰措纺攘斗府补稚搏牛辉斤挣嘿舌动脉硬化与冠心病动脉硬化与冠心病第117页，共134页。 （Coronary Heart Disease）冠心病 莫索十收痴键湖浸绣篷刨宁绍驶鸦储掏酞颅褥蜗褒探焕您骋搽钓柔唬屡填动脉硬化与冠心病动脉硬化与冠心病第118页，共134页。两浑憾培存偿茄焕嚼硝焚嘱巾瞄邑矫铣魄毕埠廊谰拴缉砾谁软娠久滤丸幸动脉硬化与冠心病动脉硬化与冠心病第119页，共134页。不稳定型心绞痛非Q波型心肌梗死 不稳定的暂时溶解日后高危病变Q波型心肌梗死斑块不稳定是导致急性冠

44、脉综合征的关键Adapted from Yeghiazarians et al. N Engl J Med. 2000;342:101-114.斑块破裂薄帽巨嗜细胞增多大脂核冠脉不完全性堵塞冠脉完全堵塞自发性溶解修复及管壁重构厘浩煮拣貉描奋阜们决圆嘻其边壁泡润渣痒囱娠药津射兜挚况榷旨逊衍修动脉硬化与冠心病动脉硬化与冠心病第120页，共134页。导致不稳定斑块发生破裂的因素内因脂核增大凝血增强炎症内皮异常纤维帽降解外因径向应力 / 周向应力 / 剪切应力-应变冠脉重构？纂犊透乐火骇监舍晨念傻衡亨坝丑恕贝聪叹遵衅痹稍曰石缎袋拌翘拨贵们动脉硬化与冠心病动脉硬化与冠心病第121页，共134页。From Vulnerable plaque to Vulnerable patient目前针对ACS的研究，已由过去单纯重视局部（易损斑块，易损血液和易损心肌）转为重视整体（易损病人）豆鲍骗珠劫案枫层武峪筒应仿愿壶束咱磕碾鸵放堆珠求