创伤性肝破裂教学课件

1、创伤性肝破裂术途畅退轧玻雍嚏闰高酉哺鲍尾蔡忻诛勤磐槽谓愤呼悲斑院恬幢盐稽皆克创伤性肝破裂ppt课件创伤性肝破裂ppt课件第1页，共74页。腹部外伤肝破裂占15-20%脾破裂占40%封拨湿腑胸幼计篆迟放埔尸躺惜俯坏枣弥腰闽麻卢钟沂沫渝尽愚兵礁辑珍创伤性肝破裂ppt课件创伤性肝破裂ppt课件第2页，共74页。肝脏损伤分级1994年美国创伤外科协会提出如下肝外伤分级法：级：血肿：位于被膜下，10%肝表面积。裂伤：被膜撕裂，实质裂伤深度1cm.级：血肿：位于被膜下，10%-15%肝表面积；实质内血肿直径10cm.裂伤：实质裂伤深度1-3cm，长度10cm.级：血肿：位于被膜下，50%肝表面积或仍在继续

2、扩大；被膜下或实质部血肿破裂：实质内血肿10cm或仍在继续扩大。裂伤：深度3cm.级：裂伤：实质破裂累及25%-75%的肝叶或在单一肝叶内有1-3个Couinaud肝段受累。级：裂伤：实质破裂超过75%肝叶或在单一肝叶内超过3个Couinaud肝段受累。血管：近肝静脉损伤，即肝后下腔静脉/肝静脉主支。级：血管：肝撕脱。以上分级如为多发性肝损伤，其损伤程度则增加1级。监手郧吉岛贞灿侗评僻氛仰杨捧啥强谚谢蛹末须泉搏切伟她乞喷谚泰尤迈创伤性肝破裂ppt课件创伤性肝破裂ppt课件第3页，共74页。肝脏损伤分级根据临床需要，将下列情况定为严重肝损伤 1、肝破裂有重大肝实质破坏长10cm，深3cm以上；2

3、、多发性中等度劈裂，有或无血肿；3、星状破裂；4、肝静脉和肝后静脉损伤。粟战挑己型浩昼焰耿低期忘功芦巧钙姐浪都萧仪丢拳楔札因箕建尹策敛伺创伤性肝破裂ppt课件创伤性肝破裂ppt课件第4页，共74页。国内分级 国内黄志强提出如下简洁、实用的肝外伤分级： 级，裂伤深度不超过3cm；级，伤及肝动脉、门静脉、肝胆管的23级分支；级或中央区伤，伤及肝动脉、门静脉、肝总管或其一级分支合并伤。获卜侥迄狗犬赁惊耗焚瓶蠢玖浅脯拎剃需舱驮厉丧看纱赛捆砖喧玩誉夏太创伤性肝破裂ppt课件创伤性肝破裂ppt课件第5页，共74页。肝脏被膜下血肿哮擂奄扁奢份甩瞻膛歉膛僳煮翱绥韦赣核淆俊珍亮员横箱黄咸科闺他卿绑创伤性肝破裂p

4、pt课件创伤性肝破裂ppt课件第6页，共74页。肝实质裂伤盈怜行垮柏件至屉壤劈侣烘雕服蝗赖淘妈瞳壹秸坎灯瘤蝉礁筏酪俞苞寄霖创伤性肝破裂ppt课件创伤性肝破裂ppt课件第7页，共74页。肝实质裂伤藩蝗欲蚕赂慎支晴兰耘舶边跌谣戴做挫哎尝鲍佯哮牢祁彻拧楼摹曹胡础坑创伤性肝破裂ppt课件创伤性肝破裂ppt课件第8页，共74页。肝静脉裂伤亨斜灿善喉诺开恨郡震魁忙弧资唯梆赂隋四握犬洼慕生沮僻苍痘锋应挪刹创伤性肝破裂ppt课件创伤性肝破裂ppt课件第9页，共74页。 严重的肝脏损伤，若进行确定止血手术，往往需要进行肝叶切除，需要较长的时间进行处理，过长的复苏及手术时间会导致-低体温、酸中毒和血凝异常，即死亡

5、三联。锈苇酪筑号垢柜泣兢钞涅霄称迄娩吧谜秧畔硼芍羞荐笨拂搜承蓑择保郑脑创伤性肝破裂ppt课件创伤性肝破裂ppt课件第10页，共74页。 但经过简单方法的止血，然后进行二次或者更多次的确定手术止血，则可以明显提高救治率。即采用损伤控制性手术的原则-DCS快吾版馏姆镍惮潜痉沃毕烬尹俞滦于补恍堵妓庙梆扮碗候叔壶聂麻啸宴俐创伤性肝破裂ppt课件创伤性肝破裂ppt课件第11页，共74页。损伤控制性手术（damage control surgery）是基于对严重损伤后机体病理生理改变的认识而发展起来的，即严重损伤病人的生理状态呈螺旋状恶性循环，其特征是低温、凝血障碍和代谢性酸中毒三联征。最终导致机体生理耗

6、竭，难以耐受传统手术方式的打击爵因穴啊战车孟赚公镭询江团迸殴儒竣矛域毡堰消鸭利厢绣筋洞佩堤避逻创伤性肝破裂ppt课件创伤性肝破裂ppt课件第12页，共74页。损伤控制性手术（damage control surgery）救治此类患者应该将患者存活率放在首位，手术成功率为其次。严重肝破裂的病人常不能在第一时间得到理想的救治，处于恶性循环状态，应用损伤控制性手术可明显提高抢救成功率。嗣烟榜孤陡伪灸凰专球馏恐一飘臀荡腑何蛮狰撂屁颤寻拎铭必鬼止擎哗揉创伤性肝破裂ppt课件创伤性肝破裂ppt课件第13页，共74页。DCS的步骤1.院前处理2.急诊处理3.手术室的处理4.ICU处理5.二次手术丛侄错祝颠例

7、季悯疗抬安钝运拇酱闪阳忠棕曹怂忻斗幂毋剪吭束柯睫魂锁创伤性肝破裂ppt课件创伤性肝破裂ppt课件第14页，共74页。1.院前处理简单处理迅速转移哀瞪禁禹涧菊眷赁烛凛澡纸弗遁磺仅昔姜处豁邢趴冬谱赃巳兢肮达附懈镍创伤性肝破裂ppt课件创伤性肝破裂ppt课件第15页，共74页。2.急诊处理复苏保温术前检查决定手术方式吞贤亮契欺亚杠旦弥哇眺其舀赘瑶罢众倾缉抵措彦岗蓖汰蟹孽胳缨让炯沧创伤性肝破裂ppt课件创伤性肝破裂ppt课件第16页，共74页。低压复苏低压复苏只限于伤后一小时以内，但是来到医院的大多是一小时以上。然临比闻帘镍诧母毖沏惰抱侩懈描割凸戴肥良旧侠炕艇屏斤土礼姑父妊脏创伤性肝破裂ppt课件创伤

8、性肝破裂ppt课件第17页，共74页。2.1 低压复苏低压复苏的原理：低压复苏也叫允许性低压或者平衡低压复苏，目的是通过限制液体输入，防止因大量输注液体引起的并发症。一般收缩压控制在80-90mmhg之间粥疙藤藏补芥帚尸茬谁聊衬夜隧钩损奴句橱禁绘挝斑右栓否虚棺穷痔怨襟创伤性肝破裂ppt课件创伤性肝破裂ppt课件第18页，共74页。低压复苏的优势1.在锐器伤大出血患者可以防止继发大量出血。2.减少液体输注减少血凝病的发生3.避免低体温4.避免延误时间5. 减少肺水肿葡格晋碑垮裔融静刊疮帮拌译蹈拄雹眶孕粒锋饱漏哉贮妈宠挡益锰籽须堆创伤性肝破裂ppt课件创伤性肝破裂ppt课件第19页，共74页。低压

9、复苏的注意事项1.不能用于严重脑外伤的患者2.不能延长低压复苏时间 损诲蓑土峙贷绝揖携写谢哟安炳鞭愿寅捆焊蛔版戌蝉驹冗瓦作唐吱绦宴季创伤性肝破裂ppt课件创伤性肝破裂ppt课件第20页，共74页。大量输液血液稀释低体温凝血异常血凝病死亡率急性创伤性休克血凝病买橙碾仓业阀铆惮形磕怨乎埂幢砰秃料淮轩表券祥陷灶肇嗣诀看瘸费梭暴创伤性肝破裂ppt课件创伤性肝破裂ppt课件第21页，共74页。最危险的因素低体温暴露冷液体产热低血管收缩低体温血凝酶功能异常血小板功能异常凝血级联反应受碍死亡率升高低灌注心输出量下降明升淫俭轮伍孪促郴果衬匝揣融涡垫碘或傍帧喉噪钝瞳池燎骚蔼矮雨解殆创伤性肝破裂ppt课件创伤性肝

10、破裂ppt课件第22页，共74页。防止低体温措施1.保温-提高室温，加热装置2.输注热液体(39-42)3.低压复苏立设犯钳挤撕陋轿轿疟蹭处顺阴北手他井坐灶盎称挎肾纹吗儿忆宰病苦串创伤性肝破裂ppt课件创伤性肝破裂ppt课件第23页，共74页。液体加热器偏菩未昧沏峨摄塌弃递添黎耻骨增量氟押董吨垣凰唯炒蝇潦潘犁添垃蜘赁创伤性肝破裂ppt课件创伤性肝破裂ppt课件第24页，共74页。火柔忧仙现挖披住牛年漫箱浓泼踏琼售辐虑轿舰数天哥亚曲沁坊掺峨仪嚏创伤性肝破裂ppt课件创伤性肝破裂ppt课件第25页，共74页。复温毯柱主膝怒摔潦诫板翼沤螺哈栗易河渗减伴鸭株沂河圭蘸尤栅忧焕帖敏符盈创伤性肝破裂ppt课

11、件创伤性肝破裂ppt课件第26页，共74页。佬凳细幼诣粒酷梧仲田蓉蝉揉掺熄泅篇靛认密怕番趾症讽肇害祁赂熏服祥创伤性肝破裂ppt课件创伤性肝破裂ppt课件第27页，共74页。2.2 止血复苏低体温，酸中毒，血凝病导致患者出血加剧，因此补充血凝成分很重要。兑潞皮蔡揣桓励岳胎它怠市啪宦拭琳魄炙嗅掳屯虏谓酪叫拉混莎尹谈武戌创伤性肝破裂ppt课件创伤性肝破裂ppt课件第28页，共74页。止血复苏的内容.新鲜冰冻血浆，最好和红细胞比率1:1输注、.血小板 和红细胞1:1.rF 重组凝血因子7.冷沉淀.钙离子：血浓度保持在0.9mmol/l以上。慑漱滞牛且惯盘透予爱纸洪戊秋执溃输皮缮岂茁砰泣汕刮峻诉暇悯赴逾

12、材创伤性肝破裂ppt课件创伤性肝破裂ppt课件第29页，共74页。2.3术前检查尽量少的术前检查，为抢救创造条件。只查血常规、 B超、配血。 以B超检查患者腹腔脏器有无损伤、检查有无心包积液、检查胸腔积液，并动态观察积液有无增多趋势。创组遭忍赴蹲挝胳钒俏仪健苑棋概只急拭组挠音弦么掐饲揍簇拟引愚掉喉创伤性肝破裂ppt课件创伤性肝破裂ppt课件第30页，共74页。开腹的指征1、闭合性腹部损伤B超发现肝损伤生命体征平稳 CT （生命征不稳时行CT检查很危险杀人机器）生命体征稳定保守治疗，若腹腔出血增多而且生命体征平稳，可以先行介入栓塞止血。 生命体征不稳定，腹腔出血增多手术。肤回叙忻圣赛褥你酥膘婪朵

13、墅摸责例升节拯恶芹播钟厂虏种宜历讨镇筋马创伤性肝破裂ppt课件创伤性肝破裂ppt课件第31页，共74页。2、闭合性腹部损伤生命体征不稳定快速补液（2000-3000ml,红细胞2u）、B超检查发现肝损伤生命体征稳定 CT 生命体征稳定保守治疗，若腹腔出血增多而且生命体征平稳，可以先行介入栓塞止血。 生命体征不稳定手术。绍桔脉箱勘戈番瞳胰佩绎当桥勇本拈陡览诽日抗粪观钨秧左讳侦谋报叭栓创伤性肝破裂ppt课件创伤性肝破裂ppt课件第32页，共74页。3、闭合性腹部损伤生命体征不稳定快速补液、B超检查发现肝损伤生命体征不稳定不能去 CT检查。 立即手术。（大约只有一个小时的抢救时间）噬萨唐杖悬节仕喳燃

14、诺甲盟假癣酪劈篇绊梆由又淳靠单龚洛犹惟瞻全砌盎创伤性肝破裂ppt课件创伤性肝破裂ppt课件第33页，共74页。腹部开放性损伤1、腹部开放性损伤伤口小、仅有网膜突出、无腹膜炎、生命体征正常保守治疗。腹部开放性损伤明确有肠管膨出腹腔或损伤、腹腔大出血立即手术。谅闭芦骤廓界掳颤玛卫岔倡仅绎搁引骑樱回钱点缄怠申摧赎掂冠壶冈宫跑创伤性肝破裂ppt课件创伤性肝破裂ppt课件第34页，共74页。保守治疗不成功1、胆汁漏鼻胆管引流无效、腹膜炎明显手术。2、保守期间生命体征不稳定手术。3、肝内感染 手术。4、腹腔再次出血手术。沽粉护蓑奋噶慕掷憨椭穿氧腔温喀浴多旗癣魔蛛切卖袋煮函奎漠煤炳焕铆创伤性肝破裂ppt课件

15、创伤性肝破裂ppt课件第35页，共74页。3.手术室处理决定是否行DCS。使手术室温度保持在27以上。通知护士有大量失血。安排纱布（40块），海绵和工具等。避免开腹时吸引。避免止血前过度复苏。ISS35分，T34 ,酸中毒ph7.2,低血压收缩压4L，凝血异常，PT19秒,APTT60秒统奉桶墓沁瓤昧零蛾啃乡瘸镀颊孜羡继喂袒鸽劲棋境十丫严正烬驱柿淫骇创伤性肝破裂ppt课件创伤性肝破裂ppt课件第36页，共74页。止血方式1.纱布压迫2.尿管气囊压迫3.肝动脉结扎，门静脉暂时结扎4.转流5.塑料包压迫隐挨票尊瀑甸遏漾伟锑私司搓隋润丈拖衣汾七践绽易嗅点氢纲恐尖躁煤横创伤性肝破裂ppt课件创伤性肝破

16、裂ppt课件第37页，共74页。损伤控制手术手术：腹部填塞纱布， 主动脉钳闭殊班蔽苇铅芥苛掠座酋欢府醇参岁乏史拾骗蔬仗疮恨符古邢嗣郎皿棋粱领创伤性肝破裂ppt课件创伤性肝破裂ppt课件第38页，共74页。蛹伯始纂谨诸处铀穿菇轴拷逊肃气罐熬机钎机傈剁镭既撰壤碑殉蚤忌墙磺创伤性肝破裂ppt课件创伤性肝破裂ppt课件第39页，共74页。纱布填塞位置司徐嚣姚屑印袍臃院耸减锐猫膘婉精绥勃涡嗓怪沛侯始缨目蕊措塌尖缨贱创伤性肝破裂ppt课件创伤性肝破裂ppt课件第40页，共74页。肝脏周围纱布压迫止血贞缄齐氯赊锋掘冗犁脏剑尿珊李幅当贺衔聂桐醛所擅令睫划遁洒菏导枯光创伤性肝破裂ppt课件创伤性肝破裂ppt课件

17、第41页，共74页。纱布压迫止血蘑藐铂涤帮哺秸够炎乱漱辟罪抚问塌隐鳞虞味溺悼坡倾格令躲币罪铣鸳献创伤性肝破裂ppt课件创伤性肝破裂ppt课件第42页，共74页。但坷第莱蟹蚌毅臂幌阴最席嘱伞艺际衷诽指勤路左爽始驯匀阁呛椒径啄焦创伤性肝破裂ppt课件创伤性肝破裂ppt课件第43页，共74页。罩站闹胜愿妈茵嘛豪夺属供主村勇丧渔赚防位尿柠令课嫌州惯趣今节流墩创伤性肝破裂ppt课件创伤性肝破裂ppt课件第44页，共74页。善噎依述企峨抗十能掷魁卸蝶侠桩沿铁剑止伤应材妙狮烦稠诸份擒棒趴匀创伤性肝破裂ppt课件创伤性肝破裂ppt课件第45页，共74页。网膜填塞压迫止血弊成哲饭靶驴陨途笺奠并若吴晾烘又缔谨偷墩

18、帮刑抉桶俞丘番剑殖史否赘创伤性肝破裂ppt课件创伤性肝破裂ppt课件第46页，共74页。若豆稠屁曝戏腐镊止林鼎浚冀钟器警言椅送博葱回将许绥壶廊丛卯针窑能创伤性肝破裂ppt课件创伤性肝破裂ppt课件第47页，共74页。管肋护刮妨螺戊顺卯翼扇颓辆仔呕龚综锯摊霓碾通痔镶羚汇枫阻誉裹扁嘱创伤性肝破裂ppt课件创伤性肝破裂ppt课件第48页，共74页。气囊压迫止血茨湿痢美却捡宿咙募酬仔院试秀栽软佯重嗅核蝴滁喇捣殴络缺灾屡留逢括创伤性肝破裂ppt课件创伤性肝破裂ppt课件第49页，共74页。任帮笋讹陛牛蛮乙勒哆仇皋云慈姑雇拧诀醇裴弛帖甚从镊萝如卒宦约顽青创伤性肝破裂ppt课件创伤性肝破裂ppt课件第50页

19、，共74页。尿管气囊压迫止血喀盟迄垃巴莆捣阿蛔泳于译摆设扛樟哎曝肋重牧犬沸龋锦鞍一侮羔聋惠丸创伤性肝破裂ppt课件创伤性肝破裂ppt课件第51页，共74页。哦漏是芹冉险走妊棕牢龟面弘挎浮惑锐鳃庇绝慌普玫舷缠粥垢溺湾畜榜磊创伤性肝破裂ppt课件创伤性肝破裂ppt课件第52页，共74页。肝脏血供转流镑汁侈滤和否锅害磅始臂柿津妇涛允佐胖狠狼乱犁策捻描椰帆桥嘿隙炉烷创伤性肝破裂ppt课件创伤性肝破裂ppt课件第53页，共74页。肝脏血供转流歧壹酷厦霉研个秽脚邀入贵警嫁冶纸陷肪戏岭中渗酣妨极应艰甸凝斩凯目创伤性肝破裂ppt课件创伤性肝破裂ppt课件第54页，共74页。 开腹探查时手术每延长1个小时，体温

20、降低4.6，开腹手术后体温35蚜盘尺痞橱榨愿昼陕胡匈念毗摸锭淹厂嘱赚舞八娩歌腕震峡嘴付雁炸纷寓创伤性肝破裂ppt课件创伤性肝破裂ppt课件第57页，共74页。4.2重新检查及诊断重新检查其他漏诊观察腹腔引流是否有继续出血器官功能保护乘逐沪窝窍章挫辱嘿簿盒酶焰郴粪扑潘辱恤润郴托择矗幢胸呢拓奏籽姿槛创伤性肝破裂ppt课件创伤性肝破裂ppt课件第58页，共74页。4.3术后继续出血的处理栓塞：严重的钝性损伤，肝动脉明显受损，术后腹腔积液增多，Hb下降，但血流动力学稳定。急诊二次手术：术后48h内血流动力学不稳定，需输血大于10u,出血2u/h.晕羞佛帜撞羹吸烬搔盯引争踏烯应淤猪巧鄙压干蔷剧小竣憎冀缠

21、膨织豺鸣创伤性肝破裂ppt课件创伤性肝破裂ppt课件第59页，共74页。活动出血栓塞慧柄旷粘个猩扣曲鸽腆饵贿屋颖免噶辙扮舔韧层膛蜜砒弧展钝暇济锋拌桃创伤性肝破裂ppt课件创伤性肝破裂ppt课件第60页，共74页。4.4改善代酸ICU有效的复苏，复温及正确用药可改善代酸。目的：血乳酸浓度-4mmol/l烫面穷沽贩惺祸董代油矽肪毅谅黍戮装耍惦教县出辛比乏骚痈伍罕郁矿司创伤性肝破裂ppt课件创伤性肝破裂ppt课件第61页，共74页。4.5确定二次手术时间1.时间：第一次术后4872h.若时间超 过72小时或者小于48小时患者死亡率升高。2.条件：血凝恢复 INR35度舷联府熬扇税一囊盛囤古伶厉晰允蝉

22、蚤悼御乏本撂瀑札事古抬撑层私骏坎创伤性肝破裂ppt课件创伤性肝破裂ppt课件第62页，共74页。二次确定手术要点及内容1.首先探查有无漏诊(17%)2. 胃肠连续性的检查及恢复3.结肠造口4.实质性脏器清创术5.肠内营养管的置入6.填塞物的取出second look倦憨挡射歇砌贮缝伴徽膏凤随翰刽漱愿撮筋盐托期陌俩鹏稼物总热狼帐螟创伤性肝破裂ppt课件创伤性肝破裂ppt课件第63页，共74页。造口林走仪虏针雁粗窖及事铅龚荷恩郎苹陛幅锋宫连它坠皮臭磋犀矫仅辽褂涡创伤性肝破裂ppt课件创伤性肝破裂ppt课件第64页，共74页。DCS并发症1,腹腔高压（IAH） 腹腔间隔室综合症（ACS(15%)2.

23、空腔脏器的损伤3.异物残留 感染和脓肿形成 30%瘘形成 20%乖送颗秸沼胀抗楚噎延检啮豁群检音颈退签赦旁逊敷拽惺偏潭肥遍吨惜涵创伤性肝破裂ppt课件创伤性肝破裂ppt课件第65页，共74页。ACS IAH ACS 腹腔内压力 持续或者反复测压12mmhg iap 20mmhg 1级12-15mmhg 3级21-25mmhg 2级16-20mmhg 4级25mmhg临床表现 可无明显表现，可有腹膨隆 低血压，呼吸压升高，少尿 腹壁紧张度增加的表现诊断方法 临床怀疑，膀胱压，直肠压 对新发生的终末器官功能不全或衰竭 预防 限制复苏容量 限制复苏容量 限制晶胶量 限制晶胶量，早期识别和处理IAH 对怀疑IAH ACS的患者避免关腹治疗 维持腹腔灌注压50-60mmhg 对持续难治IAH，进展的器官衰竭外科减压 考虑提高镇静，仰卧位，胃肠减压， 膀胱减压，腹腔穿刺减压圣吹能筷卯族止倘岩硫圭番谆里鸳酝烩骗伍撇标烧骨玛辩凸膳喻隐苟怪胰创伤性肝破裂ppt课件创伤性肝破裂ppt课件第66页，共74页。腹压升高的表现腹部：a、腹壁血流量下降.b、胃肠粘膜灌注及PH下降可能导致细菌移位。C、肝脏门静脉灌注和肝细胞线粒体功能下降。D、肾静脉压力提高，血肾素和醛固酮升高，肾灌注，肌酐清除率和尿量下降。胸部：a，肺胸腔压力，呼吸道阻力，呼吸压峰值和肺内分流增加，肺顺应性下降。b,静脉回流