执行制度,保证医疗安全

1、执行制度(zhd)，保证医疗安全南京江北(Jingbi)人民医院医务处 冯路2014年5月31日共八十二页制定和执行(zhxng)各项制度的依据全国人民代表大会常务委员会审议通过，主席令发布的相关法律国务院医疗机构管理条例及卫计委医疗机构管理条例实施细则卫计委的各项管理规定(gudng)、办法、规范省卫计委的各项管理规定、办法、规范三级综合医院评审标准实施细则共八十二页制定(zhdng)和执行管理制度的意义依法规范了医院及医务人员的诊疗(zhnlio)服务行为提高了医疗质量保证了医疗安全维护医患双方权益共八十二页制定和执行(zhxng)管理制度的意义人体非机器交叉学科（医学、工程、社会、心理、

2、伦理、管理(gunl)、合同、产品质量）依法执业，规避风险，保证质量共八十二页卫生部规定的核心(hxn)制度1.首诊负责制度2.三级查房制度3.会诊制度4.分级护理制度5.值班和交接班制度6.疑难病例讨论制度7.急危重患者抢救制度8.术前讨论制度9.死亡病例讨论制度10.查对制度11.病历管理制度12.手术安全核查制度13.手术分级管理制度14.新技术和新项目准入制度15.危急值报告(bogo)制度16.抗菌药物分级管理制度17.临床用血审核制度共八十二页我院2010版核心(hxn)制度1、首诊负责制度 2、三级医师查房制度 3、分级护理制度 4、疑难、危重病例讨论制度 5、死亡病例讨论制度

3、6、术前病例讨论制度 7、危重患者抢救制度 8、会诊制度9、查对制度10、交接班制度11、医疗技术准入制度12、手术管理及手术分级管理制度13、病人安全与手术部位(bwi)确认制度14、围手术期病人医疗管理制度15、病历书写基本规范与管理制度16、谈话告知制度17、临床输血管理制度 共八十二页我院修订(xidng)的核心制度（2014版）1、首诊负责制度2、三级医师查房制度3、会诊制度4、分级护理制度5、值班(zh bn)、交接班制度6、疑难、危重病例讨论制度7、急、危重患者抢救制度8、术前讨论制度9、死亡病例讨论制度10、查对制度11、手术安全核查制度12、手术分级管理制度13、医疗技术准入

4、制度14、危急值报告制度15、病历书写与管理制度16、抗菌药物分级使用管理制度17、临床用血分级申请审核管理制度18、医患沟通制度共八十二页首诊负责(fz)制度首诊负责(fz)是指患者来院就诊的第一个科室、第一位接诊医师(首诊医师)对所接诊的患者，不以任何理由拒绝，并充分履行高度注意义务对患者实施检查、诊断、治疗、转科（或转院）等的工作职责。医务人员在诊疗活动中应当履行五项基本义务法定义务救治、检查、转移、告知、注意义务。目的是为了确保患者的安全共八十二页首诊负责(fz)制度患者在挂号时由于认识偏差而误挂科室号或为统一分诊（流）的患者，各科室及医师亦要认真对待，经首诊后指导患者到相关科室就诊。

5、对已接诊的需要会诊及转诊的患者，首诊医师应书写好病历、做好相应的检查，开立(ki l)会诊医嘱，并向患者介绍其病情及应去会诊的科室后再转到有关科室会诊及治疗。对已接诊的需要会诊及转诊的患者，首诊医师应书写好病历、做好相应的检查，开立会诊医嘱，并向患者介绍其病情及应去会诊的科室后再转到有关科室会诊及治疗。 急诊患者特别是危重患者实施检查、转运等，首诊医生应根据患者病情亲自或指定护士护送并做好交接手续。 共八十二页首诊负责(fz)制度如遇危重患者需抢救时，首诊医师必须在患者到医院后立即按急诊救治原则开始处置，并及时通知上级医师、科主任(急诊科主任)主持抢救工作；对于复杂（或特殊）病例应由首诊医师负

6、责必要的诊疗，并通知医务处（或总值班）请相关科室值班或备班医师共同进行会诊治疗。 门、急诊请求的急会诊以及会同抢救人员必须在10分钟内到位，不得以任何理由拖延和拒绝抢救。亦不得以将患者立即收住院为理由而回避急诊救治程序，导致(dozh)延误抢救时机。 患者病情涉及到两种学科以上，需住院治疗的患者，应按照“专病专治”的原则，根据患者的主要病情收住院，如有争议，由急诊科主任或门诊办公室主任根据病情决定，相关科室不得拒收病人。共八十二页首诊负责(fz)制度首诊医师应按要求进行病史采集、身体检查、化验及相关检查的详细记录，认真书写门、急诊病历。病历中必须要有患者主诉、相关检查、相关临床初步诊断（或临床

7、印象）、处置(chzh)情况及经治医生签名。 诊治过程中要明确告知患者可能诊断的意义，所要进行必要检查的目的，治疗方案的利弊，药物使用后可能出现的副反应等。若患方拒绝进行必要的检查和治疗，必须在病历中说明，并要求患方签字确认，若患方不履行签字确认手续的，可在病历中如实记载并要求在场的其它人员签字证明。首诊医师对需要紧急抢救的病人，本着先救治后结算的原则，须先行抢救。急救用血，在特殊情况下，由科主任/二线值班医师在输血申请文书上具名签署“急诊抢救”字样，输血科应予以先配先发血。 共八十二页首诊负责(fz)制度急诊抢救患者转入病区（或转科）及进行相关检查时（如摄片、CT、超声等检查）必须有首诊科室

8、的医护人员陪护，以免发生意外。如患者病情较重，必须先抢救，待病情稳定后方能转入病区（或转科、转院）；转入病区前，首诊医师必须做好与拟接收病区（科室）的沟通工作，待确定病区已做好接受患者入院准备工作后方可移送患者至相关病区（科室）。 若遇经我院相关科室会诊属我院无法确诊或需要转院诊疗的，首诊或相关科室（医生）必须在患者的病历中较为详细的载明患者病情资料、转院理由及已经处置(chzh)过的方式和结果，并填写转院证明书经医务处或总值班签字、登记，必要时与转入的医院取得联系后方可予以转院。 共八十二页首诊负责(fz)制度对急诊病例所进行的仪器或实验室检查必须随到随查，并及时(jsh)发出报告单。基本要

9、求为：放射科普通平片，急诊30分钟内出报告，平诊2小时内出报告；一般检验项目，急诊检查2小时内出报告，平诊、病房24小时内出报告。急诊报告须在报告单上注明时间，不得借故推迟或拒查。共八十二页三级医师查房(ch fn)制度 一、科主任、主任医师(副主任医师)查房制度患者入院后72小时内应有科主任或主任医师(副主任医师)查房意见(y jin)。科主任、主任医师(副主任医师)必须每周查房1-2次，同时应有主治医师、总住院医师、住院医师、进修医师、见（实）习医师、护士长和有关人员参加；节假日必须有副主任以上职称的医师坚持查房。科主任、主任(副主任)医师的查房过程在病程记录中应有记载，应充分显示查房过程

10、中对患者的症状、体征、实验室检查结果、诊断依据、鉴别诊断、治疗原则、治疗中应注意的事项等查房内容。 共八十二页三级医师查房(ch fn)制度 二、主治医师查房制度患者入院后24小时内必须有主治医师查房并记录，余应每日查房一次，并有本病区总住院医师、住院医师或进修医师、见（实）习医师、责任护士参加。疑难危急病例(bngl)或特殊病例(bngl)，应及时向科主任汇报以安排副主任医师以上职称医师查房。及时检查、修改总住院医师、住院医师、进修医师、见（实）习医师书写的病历和各种医疗记录，提高医疗质量，避免和杜绝医疗差错事故的发生。 共八十二页三级医师查房(ch fn)制度 按规定签发会诊单、特殊检查申

11、请单、特殊药品处方，检查病历首页并签字。 决定患者的出院、转科、转院等问题，必要时向上级医师请示。 注意倾听医护人员和患者对医疗、护理、生活饮食以及医院管理等各方面的意见(y jin)，协助护士长搞好病房管理。 共八十二页三级医师(ysh)查房制度 三、住院医师查房制度对所管理的患者每日至少查房二次，一般要求上午、下午各查房一次或增加晚查房一次；对危重患者和新入院患者及手术患者重点查房并增加巡视次数，24小时随时查房，发现病情变化及时处理。对危急、疑难的新入院病例和特殊病例及时向上级医师(ysh)汇报。做好上级医师查房的各项准备工作，介绍患者病情或报告诊疗经过。及时修改见（实）习医师书写的病历

12、和各种医疗记录，审查和签发见（实）习医师处方和化验检查单，及时落实会诊意见并分析各项检查结果的临床意义。 共八十二页会诊(hu zhn)制度 一、科内会诊对本科内较疑难或对科研、教学有意义的病例，由主治医师提出，主任医师或科主任召集本科有关(yugun)医护人员参加，进行会诊讨论，以进一步明确诊断和统一诊疗意见。会诊时，由经治医师报告病例情况及阐述诊疗经过，同时准确、完整地做好会诊记录。共八十二页会诊(hu zhn)制度 二、科间会诊病房会诊是经治科室提请院内相关科室医师对患者疾病的相关专科情况予以协助诊断和提出相应处理意见的工作程序。 会诊工作原则上应由相关专科的高年资主治医师（或诊疗组长）

13、以上职称的医师完成（急会诊由值班医师担任）； 特殊病例，必须由高年资副主任医师以上职称的医师或提请医务处组织医院专家共同完成。必须提供简要病史、体查、必要的辅助检查结果以及(yj)初步诊断和会诊目的及要求，并将上述情况认真填写在会诊单上，由主治以上职称医师签字。被邀请科室会诊医师会诊时，会诊患者的主管经治医师应全程陪同进行，以便随时介绍病情，听取会诊意见，共同研究治疗方案。 共八十二页会诊(hu zhn)制度 受邀会诊的科室，应当主动追踪会诊病例的病情发展情况，以使患者得到系统、规范、优质的诊疗服务。1.普通会诊：会诊申请内容由经治医师书写，主治医师审签，必要时科主任审签。受邀会诊的科室应在2

14、4小时内指派专人(zhunrn)参加会诊。2.紧急会诊：会诊申请内容由经治医师书写，主治医师审签。紧急会诊应在申请单右上角标注“急”字或者直接电话通知邀请。受邀会诊的科室应在10分钟内指派专人参加会诊。共八十二页会诊(hu zhn)制度 门诊会诊根据病情，若需要他科会诊或转专科门诊患者，首诊医师应书写完成相应病历记录，提出会诊事项，由患者持门诊病历，直接前往被邀科室会诊。会诊医师应将会诊意见详细记录在门诊病历上，并同时(tngsh)签署全名；患者经会诊后确认属首诊科室诊疗范围的，由提出会诊申请（科室）医师处理；不属首诊科室诊疗范围的，应转至被邀请科室或再请其他有关科室会诊。 共八十二页会诊(h

15、u zhn)制度 院内多学科（专业）会诊 1.对于疑难、复杂或特殊病例，当经治科室认为需要多科室共同协作时或为突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等，可向医务处申请提出院内多科室会诊讨论。全院会诊由科主任提出，一般情况下提前12天填写多学科（专业）会诊申请单向医务处申报，申报内容包括病情摘要、会诊目的及拟邀请会诊人员，医务处核准并确定会诊时间、地点，通知相关科室及人员。 2.会诊过程由申请科室的科主任主持，医务处派员参加，必要时分管医疗的副院长参加，由主治医师报告病例情况及诊疗经过，经治医师作详细(xingx)会诊记录，并认真执行会诊确定的诊疗方案。院内多科室会诊应在病程记录中由经治医

16、师书写“院内多科会诊记录”，科主任审签，不需要另写会诊记录。 共八十二页会诊(hu zhn)制度 三、院际会诊（一）请外院会诊 1.在诊疗过程中，根据患者的病情需要或者患者（方）要求等原因，需要邀请其他医疗机构的医师会诊时，经治科室应当向患者（方）说明会诊意义、相关(xinggun)费用等情况，在征得患者（方）同意后，报医务处审核备案；当患者不具备完全民事行为能力时，应征得其近亲属或者监护人同意。2.凡需要提请院外会诊的病例，由主管患者诊疗工作的主治医师填写书面会诊申请，包括简要病史、体查、必要的辅助检查结果、初步诊断和会诊目的及要求等情况，经科主任签字后报送医务处备案，必要时报分管医疗的副院

17、长批准。医务处或经治科室与有关医院联系，确定会诊时间，并负责安排接待事宜 共八十二页会诊(hu zhn)制度 3.会诊工作(gngzu)一般由科主任主持，必要时医务处派员参加；特殊情况下医务处主任或分管医疗的副院长主持。主治医师报告患者病情及诊疗经过，经治医师做详细会诊记录。4.患者去外院会诊时要带全有关医疗资料，由主管患者诊疗工作的主治医师填写书面会诊申请、治疗经过简介、会诊目的及要求等。 5.会诊医师在我院会诊期间，应按卫生部和江苏省卫生厅病历书写有关规定由其本人亲自完成会诊意见（进行手术操作的还包括手术操作记录）的书写或审签。我院医师不得受其委托代签名。 共八十二页会诊(hu zhn)制

18、度 （二）医师外出会诊1.外院指定邀请我院医师进行会诊工作，应由申请会诊医院的医务处（科）提出书面申请，经我院医务处核准，并办理外出会诊登记手续后方可外出会诊。2.紧急情况下的医师外出会诊，申请会诊医院或拟外出会诊医师应电话报告医务处或总值班先行登记，并于后一个工作日到医务处提交会诊书面申请； 3.外出会诊专家会诊时要耐心听取病情汇报，认真细致地检查患者，科学地、实事求是地提出诊疗意见，圆满完成会诊任务并向医务处汇报。如遇疑难问题或病情复杂时，应立即报告医务处，由医务处进一步选派相关专家协助会诊。4.医师外出会诊应根据邀请会诊医院的资质、级别、执业范围、技术力量、设备(shbi)、设施等情况开

19、展相应诊疗技术，不得越级开展手术。共八十二页会诊(hu zhn)制度 5.严禁任何人未经医务处同意私自外出会诊或借外出会诊机会向病人索要钱物。未经医务处同意私自外出会诊者，将按照医师定期考核管理办法和医院(yyun)奖惩规定给予当事人相应的行政处罚和经济处罚。私自外出会诊期间如发生交通事故、意外伤害事故、医疗纠纷及其它难以预料的事件导致当事人不良后果产生，医院(yyun)将不承担任何责任。共八十二页会诊(hu zhn)制度 几点注意：(1)会诊记录内容应包括会诊日期及时间（年、月、日、时，急会诊者要填写至分钟）。会诊医师签名。(2)单科或单人的会诊记录由会诊医师将会诊意见直接书写在会诊申请单上

20、。(3)多科或多人的会诊记录由经治医师负责整理，详细书写于病程记录上，不另立专页，但要在横线适中位置标明“会诊记录”或“多学科(xuk)（专业）会诊记录”字样，并记录参加会诊的人员姓名、职称及单位。主持人审核签名。（4）凡外院医师主持的手术，除应在会诊记录上签署会诊意见外，且原则上应当由手术者书写手术记录，若为本院医师作为第一助手书写的手术记录，必须由外院医师签名确认。（5）所有会诊应邀医师应随访会诊意见执行情况及实施结果；必要时，会诊医师应与经治医师共同向病人及家属沟通病情。 共八十二页分级(fn j)护理制度 患者在住院期间，医护人员根据(gnj)患者病情和（或）自理能力进行评定而确定护理

21、级别，并根据(gnj)患者的病情变化，动态调整。护士应遵守临床护理技术规范和疾病护理常规，并根据病人的护理级别和医生制定的诊疗计划，按照护理程序为患者提供护理服务。一、护理级别 依据患者病情和自理能力分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理四个级别二、分级方法1.患者入院后应根据患者病情严重程度确定病情等级。2.根据患者Barthel指数总分，确定自理能力的等级。3.依据患者等级和（或）自理能力等级，确定患者护理分级。4.临床医护人员应根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者护理分级。共八十二页值班(zh bn)、交接班制度各专业科室须设有一线值班医师，保证24小时病房有医师。至少保证每个

22、病区有一名一线值班医师。 各一级科应安排二线值班医师在院值班，各二级科应安排三线备班医师。各一级科应将各病区值班汇总(huzng)成表提前报送医务处备案。原则上应由具备执业医师资格的本院医师担任一线值班，主治以上级别医师担任二线值班，副主任以上医师或55周岁以上主治医师担任三线备班。值班医师应提前10分钟接班。 共八十二页值班(zh bn)、交接班制度值班医师应经常巡视病房，及时(jsh)了解病员的病情变化，夜间必须在值班室留宿休息。值班医师不得随便找人顶替，确有特殊情况须提前经科主任批准、替班医师到岗位并交待工作后方可离岗。值班医师若有急事需暂时离开，须向值班护士说明去向，当护士人员请叫时立

23、即前往诊视。遇有疑难问题及危重抢救时应及时请示二线医师协助处理，必要时向班医疗总值班、医院行政总值或医务处汇报。值班医师在下班前应将危重病人、病情有变化的病人、新病人、手术病人及手术后三天之内病情欠稳定的病人在值班期间发生的情况记入交接班记录本，记录时应记录床号、姓名、诊断、病情、处理及应当注意的问题等，并与下一班值班医师做好交接班工作。重点病人应进行床边交接班。 共八十二页值班(zh bn)、交接班制度原则上，有实习、进修医师时,可由实习、进修医师完成记录，上级值班医师修改、签名。夜班值班医师在次日科室晨会上对观察病人作重点交班。值班医师在值班期间如遇有重大抢救或成批(chn p)病员住院时

24、，应及时向医院行政总值班、医疗总值班或医务处汇报，必要时应向分管院长汇报，由医院行政总值班、医疗总值班和医务处组织抢救和诊治。共八十二页值班(zh bn)、交接班制度临床护士值班、交接班交接班的内容1.病室(bn sh)患者的动态。2.患者的一般情况，医嘱执行情况，重症患者护理记录，各种检查标本采集，各项处置完成情况以及尚待继续完成的各项工作。3.查看重症和生活不能自理患者的基础护理完成情况，检查皮肤情况，各种管道的护理，术后患者病情及伤口情况等。4.常规备用的贵重、毒、麻醉、限制药品的数量、保存及使用，抢救仪器及物品的备用状况。5.环境的整洁与安全，各项物品的处置情况。 交接班形式集体早交班

25、、床头交班、口头交班、书面交班。集体早交班一般限定在1530分钟完成。共八十二页值班(zh bn)、交接班制度医技科室值班交接班（一）检验科、输血科、影像科、超声科、心电图室、急诊药房等科室须安排有资质的医务人员24小时值班，值班人员应按时到岗，坚守岗位，不得擅离职守。脑电图、核医学科、介入科等其他医技科室应安排人员备班，备班期间必须保证通讯畅通。（二）值班人员应做好工作量、危急值情况、所用器械和仪器运行(ynxng)情况等交班工作并记入交接班记录本。（三）值班人员应尽职尽责，完成班内所有工作，保证临床医疗工作顺利进行。（四）值班人员如遇特殊情况需暂时离开值班场所，应向总值班说明去向并尽快返回

26、，以便寻找，避免影响工作。 共八十二页疑难、危重病例(bngl)讨论制度入院一周诊断不明、疗效不明显、重危病人持续抢救48小时以上必须由医疗组负责医师汇报科主任，由科主任或具有副主任医师以上技术任职资格的医师主持，必要时可邀请科外相关人员参加提出诊疗意见。讨论前经治医师应准备好相关材料，必要时检索文献。对诊断有争议或治疗确有难度的病例，可提交医务处组织全院或相关科室联合会诊，或提请外院专家会诊，以确定诊疗措施。 节假日期间急诊疑难病例，应由值班组副主任医师主持进行疑难病例讨论，做好详细记录，并向科主任及院总值班汇报，以明确诊疗方案，避免延误治疗。 病例讨论必须设专门记录本记录，并按病历(bng

27、l)书写规范要求摘要记入住院病历(bngl)中，主持人必须进行总结并审签。 共八十二页急、危重患者抢救(qingji)制度急、危重患者的抢救工作，一般由科主任、正（副）主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任或正（副）主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正（副）主任医师。特殊病人或需跨科协同抢救的病人应及时报请医务处、护理部或医疗总值班，以便组织有关科室共同进行抢救工作。涉及到法律纠纷的，要及时报告行政总值班及有关部门。护士执行(zhxng)口头医嘱时应复诵一遍，做好临时记录，并与医师核对药品后执行(zhxng)，防止发生差错事故。 严格执行交接班制度和查对制度，

28、执行床旁交接班，对病情抢救经过及各种用药要详细交待。各种急救药物的安瓿、输液输血空瓶等经二人核对方可弃去（必要时要单独封扎放置，并保留24小时，以便查对）。 共八十二页急、危重(wi zhng)患者抢救制度需跨科抢救的急、重危病人，原则上由医务处或分管副院长领导抢救工作，并指定主持抢救工作者。参加跨科抢救病人的各科医师应运用本科特长致力于病人的抢救工作。为保障患者生命权，抢救过程中医师采取紧急的特殊处置措施，应征得患者家属书面签字同意；如患者家属无法及时取得联系，抢救医师应及时报告医务处或总值班到场签字授权施救；如患者家属犹豫不决(yu y b ju)但又不肯签字拒绝施救措施，抢救医师应及时报

29、告医务处或总值班到场与家属沟通，必要时由医务处或总值班签字采取有利于保障患者生命权的抢救措施。抢救时，应尽量避免患者家属或其他无关人员滞留抢救现场，以免产生不必要的误会。 抢救工作结束后，抢救医师应立即按病历书写规范要求在6小时内书据实补记抢救记录，并请主持抢救的医师签字，不得延误。 共八十二页急、危重(wi zhng)患者抢救制度抢救工作期间，药房、检验、放射或其他特检科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟。对于抢救过程中需要人员或医疗资源调配，由科主任提出上报医疗管理部门或分管(fn un)院领导协调抢救事宜。后勤保障部门应保证水、电、气等供应。 共八十二页术前讨论(

30、toln)制度 所有(suyu)三、四级手术、特殊手术、非计划再次手术及新开展的手术应进行术前病例讨论；一般手术，若情况特殊，也要求进行相应术前病例讨论。择期手术患者，需要全身麻醉（含基础麻醉）或者需要输血时，其手术级别相应提升一级。手术前讨论应由科主任或具有副主任医师以上技术任职资格的医师主持，全病区医师和护理人员均应参加，必要时请分管院长、相关职能科室、业务科室人员共同参加讨论；危重、疑难病例的术前讨论由科主任或副主任医师主持，手术医师、麻醉医师、护士及有关人员参加。制定手术方案、围手术期管理、观察事项以及护理要求等。 共八十二页术前讨论(toln)制度 讨论内容包括：手术适应征、手术方式

31、、要点及注意事项；是否有其他替代的诊疗方案；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；是否履行了手术知情同意书签字手续（须本院主管医师和术者负责谈话签字）；麻醉方式选择，手术室、麻醉科的配合要求；术后注意事项，患者心理情况与要求；检查术前各项准备工作的完成情况。三级手术由科主任审签后，将手术前小结携至医务处登记备案；四级或特殊(tsh)手术须填写手术审批备案表，报分管院长审批，医务处备案。非计划再次手术由科主任或科副主任组织全科讨论，必要时进行全院会诊讨论，讨论的内容包括病情评估、手术风险评估、手术方案、术后处置预案，并填写非计划再次手术上报备案表报分管院长审批，医务处备案。 共八十二页死

32、亡(swng)病例讨论制度所有住院死亡病例均应在死亡后一周(y zhu)内进行死亡病例讨论；等待病理报告需一周(y zhu)以上者，可依据病理结论结合临床诊治情况组织再次讨论；讨论由科主任主持，全科医师均应参加，转科患者须请转科前参与诊治的医师参加，必要时医务处参加。由经治医师详细介绍病史、体征、辅助检查、住院诊疗经过、抢救过程、初步分析死亡原因 ；重点讨论诊疗工作中存在的缺陷和应吸取的经验教训，确定系可以避免的死亡或难以避免的死亡，在诊断、死亡原因等问题上取得一致意见，最后由主持者归纳小结。讨论记录由记录者签名，主持人总结并审签。 共八十二页查对(chdu)制度开医嘱、处方或进行治疗时，应查

33、对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号），以确认患者身份，同时查对药品的使用方式方法、单次剂量、日总剂量、适应症、禁忌症。执行医嘱时要进行“三查十对”。三查是：摆药、服药、注射、处置前查；服药、注射、处置中查；服药、注射、处置后查，（即操作前查、操作中查和操作后查）。十对是：对床号、姓名、性别、年龄、药名、剂量、浓度、时间、用法和有效期。临床(ln chun)医师下达口头医嘱执行时必须复诵一遍，待医师认为无误后方可执行。使用药品后须保留用过的安瓿，经两人核对后保留24小时候再弃去。 共八十二页查对(chdu)制度输血前交叉(jioch)配血报告经二人核对无误签字后方可执行（到病人床边时需两人，

34、带好输血单，再次核对）。输血前,须两人共同检查采血日期、有效期、血袋有无裂痕、血液有无凝血块或溶血；查交叉(jioch)配血报告、血袋标签上血液成份、血型、初检号、血量、血袋号是否相符；查对医嘱、检验单、病人床号、姓名、性别、年龄、住院号、血液成份、血型（复检血型）及血量。核对患者信息时应请患者或其近亲属复述患者姓名。 护士每日总查对全日医嘱一次，护士长和主班护士每周总查对一次。 共八十二页查对(chdu)制度手术室查对制度（一）所有手术患者应使用“腕带”作为核对患者信息依据。（二）接患者时，要查对科别、床号、姓名、性别、年龄、住院号、诊断、手术名称及手术部位、术前（术中）用药(yn yo)以

35、及病历与相关应资料。核对患者信息时应请患者或其近亲属复述患者姓名。（三）实施麻醉前，麻醉师必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药，在麻醉前要与病人主动交流作为最后核对途经。同时要知道患者是否有已知的药物过敏。（四）手术切皮前，实行“暂停”，由手术者与麻醉师、护士再次核对姓名、诊断、手术部位、手术方式后方可开展手术。共八十二页查对(chdu)制度（五）凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、后清点所有敷料、用品和器械数。（六）手术取下的标本，应由巡回护士与手术者核对后，再填写病理检验申请送检。（七）对使用各种手术体内植入物之前，应对其标示内容与有效期的进行逐一核查；在条形码黏贴入病

36、历前，应再次核对条形码内容与内植入物的相符性后，方可将植入体内的人工材料的条形码黏贴入病历。（七）病人术后送入病房时要将相关(xinggun)病历文件、影像资料和未输入完成的血液、药品等与病房护士查对交接，交接记录上签字。 共八十二页查对(chdu)制度药房查对制度药师应当认真逐项检查处方(chfng)前记、正文和后记书写是否清晰、完整，并确认处方(chfng)的合法性，并对处方(chfng)用药适宜性进行审核，审核内容包括：1.规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定；2.处方用药与临床诊断的相符性；3.剂量、用法的正确性；4.选用剂型与给药途径的合理性；5.是否有重复给药

37、现象；6.是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌；7.其它用药不适宜情况。 共八十二页查对(chdu)制度药师调剂处方时必须做到“四查十对”：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌(jnj)，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。核对患者信息时应请患者或其近亲属复述患者姓名。药师对于不规范处方或者不能判定其合法性的处方，不得调剂。 药师在完成处方调剂后，应当在处方上签名或者加盖专用签章。 共八十二页查对(chdu)制度输血科查对制度（一）血型鉴定和交叉(jioch)配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要自己复核一次。（二）发血时，要与取

38、血人共同查对科别、病区、床号、住院号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血瓶（袋）号、采血日期、血液种类与剂量、血液质量。 共八十二页查对(chdu)制度病理科查对制度（一）收集标本时，查对科别、住院号、姓名、性别、申请单与标本联号、标本、固定(gdng)液。（二）制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。（三）诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。（四）发报告时，查对科别、床号、住院号、姓名，并由接收人签收。 共八十二页查对(chdu)制度放射科（放疗科）查对制度（一）检查时，检查时，查对科别、病区、住院号、姓名、年龄、片号、部位、目的和有无金属等物品。核对患者信息时应请患者或其近亲

39、属复述患者姓名。（二）对育龄期妇女实施检查时应特别注意核查其是否处于妊娠时期。（三）治疗(zhlio)时，查对科别、病区、住院号、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。（四）使用造影剂时应查对病人对造影剂是否过敏。（五）发报告时，查对科别、病区、住院号、姓名，并由接收人签收。 共八十二页查对(chdu)制度检查科室(ksh)（心电图、脑电图、超声、内窥镜等）查对制度（一）检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。核对患者信息时应请患者或其近亲属复述患者姓名。（二）诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。（三）发报告时，查对科别、病区（住院号）、姓名，并由接收人签收。共八十二页查对(chd

40、u)制度供应室查对制度（一）准备(zhnbi)器械包及物品时，查对品名、数量、质量、清洁度。（二）发器械包及物品时，查对名称、消毒日期、外包装。（三）收器械包及物品时，查对数量、质量、清洁处理情况。（四）高压消毒灭菌后的物件要查验化学指示卡是否达标。 共八十二页手术(shush)安全核查制度 手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。 适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。 三方确认后分别在手术安全核查表上签名。 手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一

41、步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。 术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应(xingyng)记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。 住院患者手术安全核查表应归入病历中保管，非住院患者手术安全核查表由手术室负责保存至少一年。 共八十二页手术(shush)分级管理制度 依据手术过程的复杂性和对手术技术的要求，把手术分为四级：(1) 四级手术：风险高、手术过程复杂，手术技术难度大的各种重大手术；(2) 三级手术：风险较高、手术过程较复杂，难度较大(jio d)的手术；(3) 二级手术：有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；(4) 一级手

42、术：风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术。(5)微创（腔内）手术根据其技术的复杂性分别列入各分类手术中。共八十二页手术(shush)分级管理制度 授权一般(ybn)原则如下： (1) 低年资住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握一级手术。(2) 高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师指导下逐步开展二级手术。(3) 低年资主治医师：熟练掌握二级手术，并在上级医师指导下，逐步开展三级手术。(4) 高年资主治医师：掌握三级手术，有条件者可在上级医师指导下，适当开展一些四级手术。(5) 高年资副主任医师：在主任医师指导下，开展四级手术，亦可根据实际情况单独完成部分四级手术、

43、新开展的手术和经省级以上卫生行政部门批准的临床试验、研究性手术。(6) 主任医师：熟练完成四级手术，开展新的手术，或经省级以上卫生行政部门批准的重大临床试验、研究性手术。 共八十二页手术(shush)分级管理制度 手术审批管理：包括决定手术时间、指征、术式、手术组成员的分工等。（1）一级手术：由主治医师审批，并签发手术通知单。（2）二级手术：由科主任审批，高年资主治医师以上人员签发手术通知单。（3）三级手术：由科主任审批，将手术前小结携至医务处登记备案(bi n)，副主任医师以上人员签发手术通知单。（4）四级手术、疑难重症大手术、多科联合手术及特殊手术，科主任根据科内讨论情况，须填写手术审批备

44、案表，签署意见后，分管医疗副院长审批，医务处备案，高年资副主任医师以上人员签发手术通知单，科研手术、新开展手术由科主任报告分管医疗副院长或院长审批后进行，医务处备案。4. 择期手术患者，需要全身麻醉（含基础麻醉）或者需要输血时，其手术级别相应提升一级。共八十二页手术(shush)分级管理制度 特殊(tsh)手术指：(1)被手术者系外宾、华侨，港、澳、台同胞，特殊保健对象等。特殊保健对象包括高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人等； (2)各种原因导致毁容或致残的； (3)涉及法律风险，可能引起司法纠纷的； (4)同一病人24小时内需再次手术的； (5)高风险手术； (6)邀请外院医

45、师参加手术者的； (7)人体器官移植手术；(8)虽已广泛应用于临床，但在本院属首次开展的手术； (9)重大的新手术以及临床试验、研究性手术； (10)卫生部和省卫生厅有其他特殊技术准入要求的。共八十二页医疗(ylio)技术准入管理制度 医疗技术分三类：第一类医疗技术是指安全性、有效性确切，医疗机构通过(tnggu)常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。一类医疗技术由医疗机构进行日常监管。第二类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，卫生行政部门加以控制管理的医疗技术。该类技术由省卫生厅制定、公布，并负责临床运用管理工作。第三类医疗技术是指具有下列情形之一，由卫

46、生行政部门严格控制管理的医疗技术。该类技术由国家卫计委制定、公布，并负责临床运用管理工作。主要包括：1.涉及重大伦理问题；2.高风险； 3.安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证；4.需要使用稀缺资源；5.国家卫计委规定的其他需要特殊管理的医疗技术。共八十二页医疗(ylio)技术准入管理制度 对介入人体的一般操作技术和手术操作技术、麻醉操作技术、介入诊疗技术、内镜操作技术、专科专家门诊、处方权（包括精麻药品、临床用血和抗菌药物、化疗药物、生物制品使用等等）六个方面进行日常的技术准入管理。符合卫生行政部门规定的二、三类医疗技术同时接受卫生行政部门的审核与管理。医院开展(kizhn)新技

47、术项目的审批准入管理和实验性医疗技术的审批准入管理。 授权管理流程：1、一类技术中一般操作技术： 个人申请科室考评科室授权医务处备案2、三级以上手术、高风险诊疗技术、处方权（输血处方权、精麻药品处方权、抗菌药物使用、抗肿瘤药物、生物制品使用处方权）等：个人申请科室考评医疗质量与安全管理委员会进行评价 学术委员会审批医务处备案3、二类技术准入再授权共八十二页医疗(ylio)技术准入管理制度 任何医务人员不得无故越级开展医疗技术。医师在值班期间，因紧急情况须抢救病人生命而必须开展手术时，而上级医师短时间不能到岗，必须依次以电话形式向科主任、医务处主任申请，征得同意后，方可实施越级手术。手术实施前必

48、须向医疗总值班报备，手术次日必须向医务处报告手术开展情况。医务处根据(gnj)医疗技术风险预警信息对各级各类人员开展技术进行动态管理，并根据(gnj)医疗技术风险预警制度进行医技人员技术资质的动态管理，包括中止资质、降低资质。共八十二页危急值报告(bogo)制度检验、检查“危急值”是指医学检验、医学影像、心电图等检查结果与正常参考范围偏离较大，表明患者可能正处于生命危险的边缘状态，此时如果临床医生能及时得到相应检验、检查信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，可能挽救患者的生命，否则就可能出现严重后果，失去最佳抢救时机(shj)，甚至危及生命。 （一）医院建立检验、检查“危急值”管理工作小组。

49、（二）工作小组职能：1.接受省、市质量控制专业委员会的指导，及时发现实施过程中存在的问题。2.负责检验、检查危急值报告制度的制定、实施、组织协调与监督考核工作。3.根据本院实际，设定需要报告的检验、检查“危急值”项目和警戒值范围，并通报全院有关科室。 共八十二页危急值报告(bogo)制度住院病人检验、检查“危急值”报告程序1.相关检验、检查科室人员发现检验、检查“危急值”情况后，立即电话及信息系统通知临床主管医生和护士站；检验科人员在发现有检验“危急值”项目时，应在确认仪器设备正常的情况下，立即复查。复查结果与第一次结果吻合无误后，通知临床医生。如有复查过程应在检验、检查危急值结果登记本中记录

50、。2.临床医生或病区护士接到检验、检查科室的电话、医护工作站或短信通知后，应立即派人去取得检验、检查报告，并及时将报告交管床医生或值班医生。3.管床医生或值班医生看到检验、检查报告后，应立即报告上级医生或科主任，并结合临床情况采取相应治疗(zhlio)措施。病区医生在采取治疗措施前，应与护理部门一起确认标本的采集与送检等环节是否正常，必要时应重新采集标本送检确认。共八十二页危急值报告(bogo)制度门、急诊病人检验、检查“危急值”报告程序1.检验、检查科室工作人员发现检验、检查“危急值”情况后，应及时通知门、急诊申请检查医生，无法通知到门、急诊医生时，应通知门诊部或急诊护理部门；门、急诊医生或

51、门诊部、急诊护理部门应及时通知病人或家属到检验（检查）科取检验报告并及时就诊，一时无法通知病人时，应向医院医务处报告。2.门、急诊医生在采取相关治疗措施前，应结合临床情况，并向上级医生或科主任报告，必要时与有关人员一起确认检验标本采取、送检等环节是否(sh fu)正常，以确定是否(sh fu)要重新采取检验标本复检。检验、检查科室人员应在“危急值”检验、检查报告单上作明显的“危急值”印鉴标记，并将危急值项作红色标记。并在检验（检查）危急值报告登记本上详细记录。共八十二页危急值报告(bogo)制度重点要求：各检验检查科室和临床科室均要建立登记制度，并落实责任人。检验、检查科室人员应在“危急值”检

52、验、检查报告单上作明显的“危急值”印鉴标记，并将危急值项作红色标记。并在检验（检查）危急值报告登记本上详细(xingx)记录 临床医生应当将相关检验、检查“危急值”处理情况在病程记录（或门诊病历）中予以记载，做好交接班工作并记录。 共八十二页病历(bngl)书写与管理制度书写病历时力求详尽、准确，要求在患者入院后24小时内完成入院录，急诊应即刻检查书写。首次病程记录应当于8小时内完成，包括病情变化、检查结果、病情评估、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果，拟行检查、治疗的目的。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。诊疗计划中包含是否纳入临床路径管理。病程记录原则上应每天记录

53、一次，病情较轻或慢性病患者可23日记载一次，患者病情危重或患者病情骤然恶化或遇特殊情况的应随时记录。病程记录必须围绕医嘱内容详细阐述(chnsh)，要能反映患者病情的变化及治疗效果；对新出现的症状、体征和异常辅诊结果要有分析、处理意见。 共八十二页病历(bngl)书写与管理制度抢救病例应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明，参加抢救的相关医护人员应当共同签名。手术记录应于当日(dngr)当班完成，最迟不超过24小时，由手术者书写，特殊情况下可由第一助手书写，但第一助手书写的手术记录必须由手术者审核签名。 出院记录和死亡记录应在当日完成。出院记录内容应包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病

54、情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方案和随诊计划，出院记录应由住院医师书写，总住院医师或主治医师审查签字。患者在24小时内出入院或患者入院后在24小时内死亡的病例，可以书写24小时内入出院记录或24小时内入院死亡记录，不需再行入院病历书写，但病程记录仍须按规定记录。死亡病例须按死亡病例讨论制度进行相关的讨论并在病程记录中记载。 共八十二页病历(bngl)书写与管理制度患者再次入院的，医师应按要求书写再次入院病历。患者住院超过30天须有阶段小结。充分履行必要的告知义务和尊重患方的知情权、选择权，与患者诊疗相关的药品及材料使用知情同意书、特殊检查知情同意书、特殊治疗知情同意书、手术知情

55、同意书和实验性临床医疗知情同意书等应当由患者本人签署意见，或由患者书面委托代理人签字，受委托代理行使患者权力的应当由委托和被委托人共同提交身份证明复印件并粘贴于授权委托书背面；当患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字；没有(mi yu)近亲属的，由其关系人签字（包括指定关系人），上述情形应当在病历中加以说明。一般情况下，为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时到场签字的情况下，须向医务处被授权人或医院总值班报告，被授权人或总值班人与经治科室主治医师以上人员共同签字，并在病历中作详细记录。 共八十二页病历(bngl)书写与管理制度对使

56、用人工合成器官(qgun)、内植物材料、内固定材料后有可能出现的异常情况等，要告知患者方面，充分取得患方的理解和选择，同时也要与患方有书面协议。人工合成器官(qgun)、内植物材料、内固定材料安置完成后，要将本套人工合成器官(qgun)、内植物材料、内固定材料的产品编码、产品序号等贴附（或记载）于病历中备查。 所有拟行转诊、转院的病例，必须要有主治医师职称以上的相关专科医生或上级医师会诊意见。凡决定转诊、转科或转院的患者，住院医师必须书写较为详细的转诊、转科或转院记录，主治医师审查签字，向患方说明转诊、转院的目的、各种利弊后果，并得到患方的签字确认；若属患方提出转诊、转院的，要在病历中载明患方

57、意见并由患方签字确认。 各种检查结果回报单在各病区收到后的24小时内必须归入病历中并按顺序粘贴；各种向患方履行的告知文书等应附于病历中。 共八十二页病历(bngl)书写与管理制度患者在住院(zh yun)期间的病历应当由各病区妥善保管，住院(zh yun)病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管。患者出院后住院(zh yun)病历由医院病案室负责保管，各病区应在患者出院后3-7日内将住院(zh yun)病历完成归档，医务处每月将考核病历3日和7日归档率； 因科研、教学需要查阅病历的，需经医务处审核同意后查阅，查阅后应当立即归还。不得泄露患者隐私。 住院病

58、历只限本院医务人员借阅，以借阅人所在科室、所在专业的病历为主；非直接从事临床、教学和科研的本院其他工作人员及实习医师不能借阅病历。 进修医师可经所在科室主任（或专业组负责人）批准，限在病案阅档室内调阅病历。一次借出的病历数限于5份之内。若因调研、教学、科研等特殊需要，须借成批病历者应填写专门申请表，经科主任批准，医务处审核备案后方可借出。借出病历原则上须七日内归还。 共八十二页病历(bngl)书写与管理制度发生医疗事故争议时，医务处负责医疗服务质量监控的专（兼）职人员应当在患者或者其代理人在场的情况下封存死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程(bngchng)记录

59、等。封存的病历由医务处负责保管。封存的病历可以是复印件。 共八十二页病历(bngl)书写与管理制度重要提示和要求：病历反映医护人员、科室核心制度的执行情况病历反映医护人员、科室和医院的医疗技术能力病历反映科室、医院的管理能力和水平病程记录主要记的是：“发生什么事？做过什么事？改变过什么事？记了没有(mi yu)？”三级医师查房记录记的是：“上级医生发现了什么事？要求做什么事？做了没有？”。绝不是“制造、搬家、同水平”纳入临床路径管理的病种在病历中要有所体现共八十二页抗菌药物(yow)分级使用管理制度 抗菌药物分级原则“非限制使用”药物（即首选药物）：疗效好，副作用小，价格低廉的抗菌药物，临床各

60、级医师可根据需要选用。“限制使用”药物（即次选药物）：疗效好但价格昂贵或毒副作用大的药物，使用需说明理由，并经主治及以上医师同意并签字方可使用。“特殊使用”药物：疗效好，价格昂贵，针对特殊耐药菌或新上市抗菌药其疗效或安全性等临床资料尚少，或临床需要倍加保护以免细菌(xjn)过快产生耐药性的药物。 共八十二页抗菌药物(yow)分级使用管理制度 医师处方权限及应用管理原则住院医师的处方权限为“非限制使用”药物，主治医师的处方权限为“非限制使用”、“限制使用”药物，副主任医师及主任医师的处方权限为“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用药物”。紧急情况下在向科主任报告后可以越级使用高于权限一级的抗菌