公路施工三标一体化表格（多表）

1、PAGE 2文 件 发 放 台 帐 表号：B01-02顺序号发 出发往机关文件编号原稿文 件 标 题附件及份数承办单位或承办人归入案卷 号备注月 日月日3文 件 收 文 台 帐 表号：B01-03顺序号收 到来文机关文件编号原 文文 件 标 题份数附件及份数承办单位或承办人签收办毕注销归入案卷号备注月 日月 日123456789101112注：10栏分别立卷、烧毁、退回（原发文机关）。11栏，对不需要催办的收文，划一叙线；催办的文件要随时检查，办毕填上复文号。6文件销毁清单表号：B01-06 序号文件编号文 件 名 称发文时间编制单位销毁单位主管领导审批销毁人签字监督人签字备 注8借 阅 登

2、记 表表号：B01-08 序号档案号题 名借阅单位借阅时间归还时间借阅人经办人数量备注11记录移交登记清单表号：B02-02序号记录名称内容题要记录单位保存部门保存时间经办人移交时间备注16重要环境因素清单表号：B03-03序号环境因素活动点/工序/部位环境影响时 态状 态管理方式 填表： 部门负责人： 审批： 日期：17危险危害因素识别表单位： 表号：B04-01序号活动/产品/服务危险危险因素识别状态时态可能导致事故现行控制措施备注正常异常紧急过去现在未来负责人： 填表人： 日期：18危险危害因素评价表单位： 表号：B04-02序号活动/产品/服务危险危害因素可能导致事故评价方法重大因素控

3、制措施LEC值法直观评价法LECDabc是否填表： 审核： 批准： 日期：19重大危险源清单单位： 表号：B04-03序号活动产品/服务重大危险源名称风险等级填表： 审核： 审批： 日期：21法律、法规及其他要求清单单位： 表号：B05-02序号名 称发布机关发布日期获取渠道实施日期落实部门备 注22化学危险品入库登记表单位： 表号：B06-01材料编号材料名称规格型号计量单位进货日期供货单位生产厂产品编码技术证件安全数据表（MSDS）外观验证备注库管员： 验收员：37原材料用量计划单位： 表号：B09-01序号材料名称规格型号产地使用部门使用部位计划用量使用期限备注填报人： 审核： 日期：4

4、0限 额 领 料 单单位（部门）： 表号：B09-04序号材料名称规格单位计划用量节余量需追加量领用人批准人日期备注41安 全 设 施 配 置 平 面 图 表号：B10-01 工程名称制 图审 核 人制图时间44重大因素执行标准一览表单位（部门）： 表号：B11-01序号目标指标方法措施执行部门操作规程（方法）操作人员备注制表： 复核： 批准： 日期：45重要环境因素、危险危害因素检查表单位（部门）： 表号：B11-02序号检查部位类 型状 态时 态影响其他检查人负责人重要环境因素危险危害因素正常异常紧急过去现在将来记录： 日期：46污 染 物 排 放 检 测 表单位（部门）： 表号：B11-

5、03序号污染物分类污染状况对环境产生的危害法律法规的要求达标情况处理结果备注废水废气废渣噪音重大一般不污染记录： 检测： 日期： 47监 控 与 测 量 绩 效 表单位（部门）： 表号：B11-04序号目标方法措施执行部门负责人预算(万元)启动日期完成日期达到成果评价备注48法律、法规及其他要求遵守情况评价表表号：B12-01 序号法律、法规及其他要求名称适用条款对应部门/活动相关职能/岗位遵守情况评价符合性备 注制表: 审核: 批准: 日期:53目标、指标三标管理方案一览表单位（部门）： 表号；B14-01序号项目目标指标管 理 方 案方法、措施启动时间完成时间责任人编制：审核：批准：日期：

6、71 设备购置申请表申请单位： 日期： 年 月 日 表号：B18-01设备名称规格型号数量单位参考单价（万元）总价（万元）建议生产厂家建议供货商资金来源备注购置理由：使用单位审批意见：（公章）年 月 日集团公司审批意见：（公章）年 月 日72资产设备验收单（样本）供货单位：合 同： 购进或拨入： 年 月 日 合同号： 表号：B18-02名称形状特征编 号规格型号新旧程度%存放地点产地厂牌出厂年月日设计使用年限基本折旧率单位数量单价原价已提折旧运杂费总价原始单据十万千百十元角分百十万千百十元角分十万千百十元角分千百十元角分百十万千百十元角分附注附件： 阶段拨款（或）托收 号：￥： 元74固 定

7、资 产 台 帐单位： 年 月 日 表号：B18-04序号统一编号名 称型号规格制造厂出厂日期出厂编号来源开始使用日期原值（元）净值（元）动力部分使用单位备注型号功率号码本页合计77合格租赁方台帐表号：B18-07序号合格租赁方名称企业性质服务履约设备名称联系人地 址电 话备注79资产设备进场验证汇总表单位名称： 表号：B18-09资产设备名称数 量动力装备环保情况安全状况验证情况备 注记录： 审核： 日期：80单机单车经济指标完成情况月报表单位名称： 报出日期： 年 月 日 第 页 表号：B18-10统一编号生产收入支出总计超（）节（）（元）备注提取油液消耗（元）经常修理费（元）人工费用（元）

8、其他支出（元）支出合计（元）基本折旧大修提取合计 填表: 审核: 81单机单车技术指标完在情况月报表单位名称： 年 月 日 表号：B18-11统一编号机械名称月末行驶里程(公里)实载里程(公里)里程利用率%制度台日完好车台日工作车台目实际工作台时完好率%利用率%台时利用率%备注合计台日其中加班合计台日其中加班合计台日其中加班82资产设备租赁合同台帐单位名称： 表号：B18-12序号合同号设备名称租赁方式租赁期租金（元）承租方租赁方备注记录： 审核： 日期： 83司助人员持证上岗记录表号：B18-13序号姓名健康情况上岗证件上岗时间工作场所相关合同签定工 种备 注84资产设备变动记录表通知单位：

9、 年 月 日 表号：B18-14变 动 前变 动 后编码名称型号使用单位价值编码名称型号使用单位价值变动原因：单位意见：签字：年 月 日主管部门意见：签字：年 月 日财务部门意见：签字：年 月 日总公司意见：签字：年 月 日88环境设施检查情况表 受检部门： 表号：B19-03设施名称标识设施状况环境因素检查评价备注完好可用损毁噪音废气污水固体废弃物粉尘光污染优良合格差 记录； 检查人； 日期：93物资、物品验收表验收单位： 验收时间： 表号：B22-01编号产品名称规格型号数量生产厂家合格证书是否齐全验证结论验收人签字备注95需 求 计 划需求部门： 表号：B22-03序号物品名称规格型号数

10、 量材料要求备注填表： 审核： 日期：97合格相关方登记表 表号：B23-02 序号相关方名称企业性质资质等级及编号法人单位地址承担的主要工程任务电话备注代码号身份证填表： 审核： 日期：98相关方综合评价表表号：B23-03 序号相关方名称本工程承包施工任务工作绩效评定意见评审人员签名123记录： 审核： 日期：106分项工程质量检验评定表分项工程名称： 所属分部工程名称： 所属建设项目：工程部位： 施工单位： 监理单位：（桩号、墩台号、孔号） 表号：B26-02基本要求实测项目项次检查项目规定值或允许偏差实测值或实测偏差值12345678910平均、代表值合格率（%）规定分实得分合 计10

11、0外观鉴定减分监理意见质量保证资料减分工程质量等级评定得分： 质量等级：检验负责人： 检测： 记录： 复核： 年 月 日116监视测量记录表分项工程名称： 附属分部工程名称： 所属建设项目：工程部位（桩号、墩台号、孔号）： 施工单位：监测单位： 表号：B28-03基本要求项次检查项目规定值或允许偏差实测值或实测偏差值质 量 评 定12345678910平均代表值合格率（%）规定分实得分工艺参数施工方法操作技能设备性能材 料监测负责人： 复核： 检测记录： 日期： 117顾客（业主）提供财产进场验证记录顾客（业主）名称： 提供日期： 表号：B30-01序号名称批量批次生产日期生产厂家所用部位检验状态结论验证人员记录： 审核： 验证日期：133不合格工程处置单表号：B35-01 工程名称返工工程量损失价值不合格工程发生日期起止直接责任者姓名： 职务：事故发生情况及原因处理办法处理后复查意见注：重大伤亡事故除填此表外，还应按统计报表填重大工程伤亡事故处理报告单。施工单位负责人： 技术负责人： 工程负责人： 质量检查员： 填表人：142项目工程计划成本分析表项目名称: 填报日期: 表号:B38-01清单编号清单名称单位定额市场单价分析单价核定工程量分析总价投标单价投标总价成本盈亏批复单价备注=-202-1-a人工1材料234机械567202