水电解质代谢与酸碱平衡

1、水、电解质代谢(dixi)与酸碱平衡失调共四十三页一、概述(i sh) 1 体液 主要成份：水电解质 容 量：占体重50% 60%, 80% （女性）（男性）（儿童） 影响因素：性别、年龄、肥瘦 分 布：细胞外液（20%）血浆5%、组织间液15% 细胞内液（35%40%）骨骼肌35% 电 解 质：细胞外液：Na/CI、HCO3、蛋白质 细胞内液：K、Mg/P3、 蛋白质 二者渗透压相等，290-310mOsmL 以上的稳定持机体新陈代谢正常进行(jnxng)的保证。共四十三页一、概述(i sh) 2 水的生理功用 水是维持人体正常功能活动的必须物质之一 人只饮水(ynshu)可生存十日之久，无

2、水只能生存数日 调节体温 促进物质代谢 溶解、运输 润滑作用共四十三页一、概述(i sh) 3 水的摄入与排出 每天代谢产生固体废物3540g，每g至少需尿15ml将它们排出(pi ch)。因此，每天尿量不应少于500ml（1.030）但为减轻肾的负担，每天尿量最好在1500ml（1.012）。 正常成人每日需水至少1500ml，但以2500ml较合理。 摄入量 （ml）排出量 （ml） 饮水 10001500 尿 10001500 食物中水 700 粪 150 内生水 300 不显失水： 皮 肤 500 呼吸道 350总量 20002500总量 20002500共四十三页一、概述(i sh)

3、 4 电解质的生理作用维持体液渗透压与水平衡：K/HPO4 ；Na/CI 维持体液酸碱平衡：构成体液内的缓冲S维持神经、肌肉的兴奋性： NaK 神经、肌肉兴奋性 CaMgHK是许多酶的激活剂： 糖元、蛋白质合成(hchng)，需K参与，K入细胞内共四十三页一、概述(i sh) 5 体液中的电解质浓度.1正常人血浆or血清(xuqng)中的电解质浓度 阳离子 mEg/L 阴离子 mEg/L Na 142 CI 103 K 5 HCO3 27 Ca HPO4-2 2 SO4-2 1 Mg 有机酸 5 蛋白质 16总量 154 总量 154共四十三页一.概述 5 体液(ty)中的电解质浓度.2 各种

4、( zhn)消化液每日分泌量（ml）及其电解质浓（mEg/L）消化液每日分泌量HNaKCIHCO唾液 1500 9 25 10 1218 胃液 2000 090 40100 1045 50140 05胆汁 700 135145 5 80110 35胰液 800 135185 5 5070 90小肠液 3000 105135 520 100120 2030 总 量 8000 正常仅150ml随粪便排出。腹泻、呕吐时水电解质、酸碱平衡失调。不同的消化液丢失可引起不同的后果。共四十三页一、概述(i sh) 6 电介质的代谢 从食物中摄取，经血到各组织，主要从肾排泄(pixi) 成人每日由尿:排钠Na

5、CI 69g， 排钾KCI 23g。 肾排Na：多进多排，少进少排，不进不排。 肾排K ：多进多排，少进少排，不进也排。 共四十三页一、概述(i sh) 7 体液平衡的调节 .1可以分为:出入量的调节(tioji)；细胞内外的调节(tioji)；血管内外的调节(tioji)。晶体渗透压血浆胶渗压毛细管通透性毛细管静水压饮水 and 排尿主要通过肾脏 ，其调节功能受神经、内分泌反应影响首先：下丘脑垂体后叶抗利尿激素S 渗透压然后：肾素醛固酮S 血容量但当血容量时，机体优先保持和恢复血容量， 使重要生命器官的灌流得以保证，维护生命。 共四十三页一、概述 7 体液(ty)平衡的调节 .2下丘脑、垂体

6、后叶、抗利尿激素(j s)S体内水份丧失，细胞外液渗透压（灵敏度2%） 口渴、饮水增加下丘脑、垂体后叶分泌ADH远曲肾小管、集合管上皮细胞吸收水 、尿量保留水份于体内细胞外液渗透压细胞外液渗透压共四十三页细胞(xbo)外液（血容量） BP肾素醛固酮S 交感神经(jiogn-shnjng)兴奋压力感受器（肾小球入球小动脉）肾小球滤过率经远曲肾小管的Na+钠感受器（远曲肾小管致密斑）肾小球旁细胞分泌肾素血管紧张素原血管紧张素血管紧张素肾上腺皮质球状带醛固酮合成分泌血浆中远曲肾小管再吸收NaCIH2O（排泌K、H）细胞外液循环血量BP一、概述 7 体液平衡的调节 .3共四十三页神经(shnjng)-

7、内分泌对细胞外液的调节细胞外液变化(binhu)渗透压容量下丘脑肾素口喝血管紧张素饮水保水（尿量）血管紧张素醛固酮保Na（尿Na）渗透压容量细胞外液恢复一、概述 7 体液平衡的调节 .4共四十三页二、体液代谢(dixi)失调 1 脱水脱水 = 体内缺水(qu shu)缺钠临床上缺水、缺钠常同时存在， 但比例上有差别。 脱水分三类：高渗性 低渗性 等渗性共四十三页二、体液(ty)代谢失调 1.1 高渗性脱水.1定义：缺水缺Na，血Na150mEg/L，高渗原因：摄入不足(bz) 长期不能饮食（水）、水源断绝 丢失过多 高热大量出汗、利尿过量 又称原发性脱水病生：主要是细胞内脱水，血容量改变不大

8、ADH，醛固酮 共四十三页表现(bioxin)：二、体液代谢失调(shtio) 1.1 高渗性脱水.2程度体重 % 表 现轻度2口喝中度 34严重口喝，唇舌干燥，皮肤软性眼眶凹陷，精神差，软弱，液窝、腹股沟干燥。尿少，尿比重 重度 56烦渴明显的神经精神症状燥动、幻觉、谵妄、高烧、惊厥、昏迷、BP、休克 实验室检查：WBC 、血浓缩：尿比重、 1.035； 血浆蛋白、钾、钠、氯、BUN ；血渗透压共四十三页二、体液(ty)代谢失调 1.2 低渗性脱水.1定义：缺水缺Na，血Na135mEg/L，低渗原因：慢性失液or体液丢失后只补水未补钠。 又称慢性脱水(tu shu)病生：主要是细胞外液，较

9、早出现循环衰竭 ADH早期晚期，醛固酮共四十三页表现(bioxin)：二、体液代谢失调(shtio) 1.2 低渗性脱水.2程度缺NaCL /Kg BW血Na（mEg/L） 表 现轻度0.5g130135 乏力、淡漠、头晕、手足麻木、口不渴、尿Na、尿量正常 中度 0.60.8g 120130 上述症状加重食欲不振、恶心、呕吐、嗜睡、脉快、BP不稳or 、视力模糊、站立性晕倒、尿少 、尿氯化物几乎0重度 0.8g120以下 CNS症状：神志不清,肌肉抽搐, 腱反射或消失,木僵；休克 实验室检查：血浓缩，但MCV 、MCHC ；尿少、比重不、尿钠、氯 ；血浆蛋白、 BUN ，血钠、氯、血渗透压共

10、四十三页二、体液代谢失调(shtio) 1.3 等渗性脱水.1定义：水、钠按比例丧失，血Na正常，等渗。原因：胃肠液急性丧失 呕吐、腹泻； 大量放腹水；大面积烧伤早期（渗出） 故又称急性脱水病生：主要是细胞外液丢失(dis)，血容量可明显减少 醛固酮 共四十三页表现： 缺水症：口喝、尿少； 缺钠：厌食、恶心、软弱无力 脱水达体重4%以上-有血容量明显(mngxin)不足的症： 脉细速，肢端湿冷，BP不稳或。 脱水达体重6%以上周围循环衰竭，休克。 常伴代酸，丧失胃液为主，伴代碱。实验室检查： 血浓缩，但MCV 、MCHC正常 ；尿比重、尿钠、氯; 血浆蛋白、 BUN ，血钠、氯、血渗透压正常；

11、 二、体液代谢失调(shtio) 1.3 等渗性脱水.2共四十三页 原发病的治疗； 缺什么补什么，缺多少补多少（适当）； 补液的内容包括三大部分： 生理需要量； 已经损失量； 继续(jx)丢失量。 已经损失量的补充： 量取决于脱水程度，GN取决于脱水的类型 高渗脱水 5-10% GS 低渗脱水 NS or 35盐水（高渗） 等渗脱水 5GNS 能口服尽量口服，不能口服静脉补充二、体液代谢失调 1.4 脱水的处理(chl)原则共四十三页钾代谢的调节 细胞内外的转移： 生理因素：NaK ATP酶，洋地黄类药物、儿茶酚胺， 胰岛素，血糖浓度，血钾浓度，剧烈运动。 病理(bngl)因素：血pH（无机酸

12、），高渗状态，组织破坏， 生长过快。 机体内外的调节： 钾的摄入与排出： 肾脏排钾：醛固酮 （作用于肾集合管、促钾分泌） 糖皮质激素 （潴钠排钾）二、体液(ty)代谢失调 2.低钾血症 .1共四十三页定义:血清钾3.5mmol/L。 体内缺钾300mmol以上时，血清钾才下降。原因: 钾摄入量不足：禁食、厌食、拒食时间较久 钾损失过多：大量出汗、呕吐、腹泻、胃肠减压、肠瘘； 利尿药、肾小管酸中毒、棉酚中毒Conn综合征et al 体内分布异常：糖元、蛋白合成，碱中毒，低钾性周期 性麻痹，儿茶酚胺制剂，细胞(xbo)生长过速，钾进入细胞(xbo)内二、体液(ty)代谢失调 2.低钾血症 .2共四

13、十三页临床表现： 钾的丢失主要来自细胞内，C内含钾很丰富，故机体丢钾350mmol以下时，无临床表现； 临床表现的严重与否、取决于钾丢失的多少及丢失的速度(sd)。 临床表现包括以下6个方面： 循环系统； 神经肌肉系统； CN系统； 泌尿系统； 消化系统； 肌纤维溶解； 酸碱平衡失调。二、体液(ty)代谢失调 2.低钾血症 .3共四十三页 循环系统 心肌损害：坏死、细胞侵润、瘢痕心衰 心律失常(xn l sh chn)：期前收缩、阵发性心动过速、室扑 或室颤、猝死 易发生洋地黄中毒： 心电图改变：K3.0，U波出现、TU融合 K2.5，ST段下移、T波倒置 U波出现，体内缺钾400mmol以上

14、 低血压：植物N功能紊乱、血管扩张引起 二、体液(ty)代谢失调 2.低钾血症 .4临床表现：共四十三页 神经肌肉系统 骨骼肌：肌无力( K3.0)、肌痛、肌麻痹、 软瘫( K2.5) 平滑肌：腹胀、便秘、麻痹性肠梗阻、尿潴留 K是许多酶的激活剂,与三羧循环(xnhun).乙酰胆碱合成有关 中枢神经系统 神志淡漠、目光呆滞、疲乏； 烦躁不安、情绪激动、精神不振； 嗜睡、定向力障碍、昏迷( K2.0) 与糖代谢障碍、能量生成及乙酰胆碱生成减少有关 二、体液代谢(dixi)失调 2.低钾血症 .4临床表现：共四十三页 泌尿系统 多尿、夜尿增多、甚至肾衰煩渴、多饮 缺钾可引起肾小管上皮细胞损害； 体

15、内(t ni)缺钾200mmol时肾小管浓缩功能 消化系统 食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、便秘 肌纤维溶解 K2.5，肌红蛋白尿、甚至急性肾衰 二、体液代谢(dixi)失调 2.低钾血症 .5临床表现：共四十三页二、体液代谢(dixi)失调 2.低钾血症 .6临床表现： 酸碱平衡(pnghng)失调 代谢性碱中毒 反常性酸性尿 低钾时，C内K与C外H交换， C内HC内酸中毒； C外H C外液碱中毒。肾保Cl-，尿Cl-， Na重吸收时不能与Cl- 而与HCO3- HCO3-重吸收低钾时，代谢性碱中毒 肾小管上皮细胞内K ， K 与肾小管管腔中的Na 交换，H与Na交换， 尿呈酸性，肾排H 共四十

16、三页诊断：主要依靠病史表现(bioxin)血清3.5 mEg/L ,EKG特征改变确诊注意:酸中毒、脱水时，重症才出现治疗： 积极治疗原发病，必要时补充钾盐。 注意：尽量口服，不能口服者V补给（常用10KCl）； 尿少不补K；浓度不宜过高（0.3%）； 速度不宜过快(80d/分)；总量不宜过多(6g左右) 最好加入NS，加入GS有可能使血钾更低； 丢正糖尿病酮症酸中毒时，应特别注意低钾可能。二、体液代谢(dixi)失调 2.低钾血症 .7共四十三页正常人的体液保持着一定的PH值7.400.05， 是维持正常生理和代谢功能的保证包括四个方面: 1体液的缓冲S（作用快,仅能应付急需） HCO3 2

17、7mmol/L 20 = = PH7.4 H2CO3 1.351 mmol/L 1 2. 肺排出(pi ch)CO2（体内挥发性酸H2CO3） 调节血液中的呼吸性成分，即H2CO3（PCO3）三.酸碱平衡失调(shtio) 1.酸碱平衡的维持.1共四十三页三.酸碱平衡(pnghng)失调 1.酸碱平衡的维持.23.肾排出固定酸和过多的碱性物质维持血中HCO3浓度的稳定机理：HNa+交换； HCO3重吸收； 正常尿液PH值 6，最低4.4 肾有强排酸功能4.细胞本身也具有缓冲酸碱作用 细胞内每进入(jnr)1个H2个Na3个K替换出 碱中毒：H出细胞内K入细胞内低血钾 酸中毒：H入细胞内K出细胞

18、内高血钾共四十三页三.酸碱平衡(pnghng)失调 .3 代谢性酸中毒（CO2CP，PH）代谢性碱中毒（CO2CP，PH）呼吸(hx)性酸中毒 （PCO2、CO2CP、PH）呼吸性碱中毒（PCO2、CO2CP、PH）HCO3H2CO3增多减少增多减少共四十三页三.酸碱平衡(pnghng)失调 2.代谢性酸中毒. 酸性物质积聚或产生过多；或HCO3 丢失过多引起：根据(gnj)AG分为两类： 高AG代酸-常见于尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、乳酸中毒 正常AG代酸常见于HCO-3丢失过多及应用含有Cl-的药物阴离子间隙（anion gap,AG）:血浆中未被检出的阴离子的量 （磷酸、乳酸及其它有机酸）

19、，正常值：1015mmol/L. AG =（Na+ + K+）-( HCO-3 + Cl- ) 均以mEq/L为单位 145/155 134/155 （95%） （85%） = 未测定阴离子 - 未测定阳离子 因K+很低，所以AG = Na+-( HCO-3 + Cl- )共四十三页三.酸碱平衡(pnghng)失调 2.代谢性酸中毒.1 原因： 失碱过多见于消化道瘘、呕吐、腹泻 产酸过多腹膜炎、休克、高热、长期未进食(jnsh)者 排H+和再吸收HCO3障碍肾衰共四十三页三.酸碱平衡(pnghng)失调 代谢性酸中毒.2 临床表现： 轻者：常被原发病所遮盖 重者：疲乏、眩晕、嗜睡、迟钝、烦躁不

20、安 呼吸深快、带酮味（烂苹果味）面部潮红、 心率、BP、神态不清-昏迷 常伴严重脱水、休克(xik)、尿少、尿酸性反应。诊断： 病史临床表现血气分析 共四十三页三.酸碱平衡(pnghng)失调 代谢性酸中毒.3 治疗：严重者，才需V补碱性药物 5%Na HCO3ml=（50-CO2CP）Kg0.5 (作用快、效确切最常用) 11.2乳酸钠ml=（50-CO2CP）Kg0.3 (休克、肝功不良禁用) 3.6%THAM ml=（50-CO2CP）Kg1 (细胞内外均能起作用,但副作用多,一般不用) 公式计算量易偏多，实际中常(zhngchng)先输入计算量1/22/3 也可先按提示10vol%的C

21、O2CP补给，再据测得的CO2CP值调整。 45 vol%以上、尿碱性、即停补。尿量、注意补钾。共四十三页四、体液代谢和酸碱平衡(pnghng)失调的综合防治水、电解质、酸碱平衡(pnghng)失调预 防疾 病共四十三页体液(ty)代谢和酸碱平衡失调的 预 防1.补充(bchng)生理需要量20002500ml 5-10% GS 1500 ml 等渗盐5001000 ml 10% KCI 30 ml2.及时补充显性失水 体温每增加1，每公斤体重需 增补液体35 ml 汗湿-衬衣、裤-增补1000 ml 气管切开-增补1000 ml/日3.手术前后补液 小手术不需 大手术术日清晨开始 急症手术、

22、有紊乱者术前尽可能部分纠正，术后继续 术后胃肠功能未恢复补生理需要量 有胃肠减压者酌情 术后1-2日不补K，3日后仍不能进食、补钾3-4g/日共四十三页四、体液代谢和酸碱平衡失调(shtio)的治疗1补液的计算 生理需要量：20002500 ml，其中NS 500 ml 已丧失量： 继续丧失量：胃肠道继续丢失(dis)；内在性失液；发热出汗 酌情于当天or次日补给,丢失什么,补什么 共四十三页四、体液代谢和酸碱平衡失调(shtio)的治疗已丧失量的估计方法缺水的日数： 脱水1日丧失体重的2%体重的减轻(jinqng)数：临床表现：血清Na浓度： 高渗：降1 mmol/L的Na需补男4 ml、女3 ml /Kg体重 低渗：缺Na量mmol/L=体重Kg0.6(140Na) 1L NaCI=154mol. NS量(L)=缺Na量154共四十三页四、体液代谢(dixi)和酸碱平衡失调的治疗 根据(gnj)临床表现估计已丧失量程度高渗脱水缺水占体重需补液量ml/Kg体重低渗缺水缺NaCI量（g/ Kg体重）补NS量ml/Kg体重轻度 24% 20 0.5 25中度 4%6% 2040