医院安全生产(保卫)、规章制度和操作程序及安全生产制度汇编

1、市第五人民医院年加强平安生产制度建设保障医疗平安后勤部门年10月目 录 TOC o 1-3 h z u HYPERLINK l _Toc345552697 平安维稳规章制度 PAGEREF _Toc345552697 h 1 HYPERLINK l _Toc345552698 平安生产管理制度 PAGEREF _Toc345552698 h 3 HYPERLINK l _Toc345552699 医疗平安管理制度 PAGEREF _Toc345552699 h 5 HYPERLINK l _Toc345552700 消防、保卫平安管理制度 PAGEREF _Toc345552700 h 7 H

2、YPERLINK l _Toc345552701 防止术式错误相关制度 PAGEREF _Toc345552701 h 13 HYPERLINK l _Toc345552702 质 量 管 理 制 度 PAGEREF _Toc345552702 h 18 HYPERLINK l _Toc345552703 医院平安责任制度 PAGEREF _Toc345552703 h 19 HYPERLINK l _Toc345552704 医疗废物管理责任制 PAGEREF _Toc345552704 h 23 HYPERLINK l _Toc345552705 医疗废物管理责任追究制 PAGEREF _

3、Toc345552705 h 26 HYPERLINK l _Toc345552706 医疗废物各种管理制度 PAGEREF _Toc345552706 h 28 HYPERLINK l _Toc345552707 医疗废物管理要求 PAGEREF _Toc345552707 h 33 HYPERLINK l _Toc345552708 医疗废弃物流失泄露扩散和意外事故应急预案 PAGEREF _Toc345552708 h 39 HYPERLINK l _Toc345552709 医疗废物发生流失、泄漏和意外事故时的报告制度 PAGEREF _Toc345552709 h 41 HYPERL

4、INK l _Toc345552710 医疗废物流失、泄漏等事故紧急处理流程 PAGEREF _Toc345552710 h 43 HYPERLINK l _Toc345552711 医疗废物收集处置工作流程图 PAGEREF _Toc345552711 h 44 HYPERLINK l _Toc345552712 医疗废弃物收集方法及流程图 PAGEREF _Toc345552712 h 45 HYPERLINK l _Toc345552714 医疗废物分类目录1 PAGEREF _Toc345552714 h 46 HYPERLINK l _Toc345552715 医疗废物分类目录2 P

5、AGEREF _Toc345552715 h 47 HYPERLINK l _Toc345552716 部门医疗废物分类收集操作流程 PAGEREF _Toc345552716 h 48 HYPERLINK l _Toc345552717 医疗废物管理培训知识测试参考题 PAGEREF _Toc345552717 h 52 HYPERLINK l _Toc345552718 ?医疗废物管理条例?培训试题 PAGEREF _Toc345552718 h 59 HYPERLINK l _Toc345552719 加强医疗设备质量活动实施方案 PAGEREF _Toc345552719 h 63 H

6、YPERLINK l _Toc345552720 进一步开展平安生产隐患排查治理工作实施方案 PAGEREF _Toc345552720 h 71 HYPERLINK l _Toc345552721 医疗设备保养维护管理制度 PAGEREF _Toc345552721 h 76 HYPERLINK l _Toc345552722 医疗设备维护保养方法 PAGEREF _Toc345552722 h 80 HYPERLINK l _Toc345552723 医学装备使用评价制度 PAGEREF _Toc345552723 h 85 HYPERLINK l _Toc345552724 医疗设备的应

7、急管理程序与标准 PAGEREF _Toc345552724 h 86 HYPERLINK l _Toc345552725 医疗设备报废制度 PAGEREF _Toc345552725 h 90 HYPERLINK l _Toc345552726 医疗器械设备报废更新制度 PAGEREF _Toc345552726 h 92 HYPERLINK l _Toc345552727 医院平安生产规章制度 PAGEREF _Toc345552727 h 93 HYPERLINK l _Toc345552728 平安生产应急预案 PAGEREF _Toc345552728 h 96 HYPERLINK

8、l _Toc345552729 应急物资储藏管理制度 PAGEREF _Toc345552729 h 98 HYPERLINK l _Toc345552730 平安生产教育培训制度 PAGEREF _Toc345552730 h 101 HYPERLINK l _Toc345552731 应急预案演练记录 PAGEREF _Toc345552731 h 102 HYPERLINK l _Toc345552732 应急准备与响应流程图 PAGEREF _Toc345552732 h 103 HYPERLINK l _Toc345552733 年应急预案演练方案 PAGEREF _Toc34555

9、2733 h 104 HYPERLINK l _Toc345552734 医院保安工作制度 PAGEREF _Toc345552734 h 105 HYPERLINK l _Toc345552735 市第五人民医院 PAGEREF _Toc345552735 h 111 HYPERLINK l _Toc345552736 医院保安人员在岗违规处分细那么 PAGEREF _Toc345552736 h 112 HYPERLINK l _Toc345552737 医院消防平安管理制度 PAGEREF _Toc345552737 h 114 HYPERLINK l _Toc345552738 医院特

10、种设备的平安管理 PAGEREF _Toc345552738 h 115平安维稳规章制度 为进一步深化“平安维稳各项工作任务的落实，切实做好平安事故的防范工作，坚持“平安第一，预防为主的方针，确保不发生平安生产责任事故，推进经济社会和谐协调开展，特制定平安生产规章制度：一、进一步提高对做好当前平安生产工作重要性的认识，加强领导，落实平安责任深刻认识做好平安生产工作的重要性，牢固树立“以人为本的理念，坚持科学开展观，扎实做好平安生产工作。主要负责同志作为平安生产第一责任人，要亲自研究部署当前平安生产工作。分管负责同志要亲自催促检查平安生产工作的落实情况，组织力量对本单位的平安生产工作逐项排查，针

11、对薄弱环节制订严密的防范措施，认真落实整改到位，坚决杜绝重特大平安生产事故的发生。二、全面落实平安生产工作措施，抓好事故防范工作，消除平安生产隐患广泛深入地开展平安生产知识宣传教育，提高各级各类人员的平安技术素质和事故防范能力，落实平安生产措施，全面强化平安生产管理。(一)切实加强用电平安和单位消防管理。定期组织对单位内的电线线路进行全面检查，发现线路老化等问题要立即着手整改。要对照?国务院关于进一步加强消防工作的意见?国发15号的要求，重点对消防通道、灭火器功能状态和消火栓功能状态进行检查，排除平安生产隐患，对消防通道一时难以整改到位的要明确专人负责发生事故时的疏散工作，对重点物品酒精、氧气

12、瓶要落实专人进行管理，严格执行各项管理规定，对任何违反平安生产规章制度的行为和个人都要严肃处理，不得姑息。(二)切实加强麻醉品、危险化学品的平安管理。针对卫生系统的特点，重点对麻醉品及有毒化学试剂强化管理，对麻醉品及有毒化学试剂购置、运输、储存、使用和废弃处置等环节制定严密的管理措施，加强监管，落实管理责任，每日对麻醉品、有毒试剂特别是剧毒试的使用情况加强自查，确保不发生被盗、散落等情况。(三)切实加强对人员出行及救护车辆出勤的平安管理。加强对出行人员的平安教育，大力宣传?交通平安法?，重点对救护车辆驾驶人员进行监管，严防疲劳驾驶、酒后驾驶，对各类交通运输工具的技术性能和状态进行检查，防止带病

13、出车，对救护车随车携带的氧气瓶认真进行检测，确保随车易燃易爆物品的使用平安。四确实加强对高压锅的平安管理。专人负责定期对高压锅进行全面平安检查，重点检查高压锅的供电线路及自动减压设备情况，发现老化立即更换。高压消毒有专人负责，消毒值班人员要坚守岗位。(五)切实加强医疗卫生质量管理。按照“医疗卫生质量管理年要求，不断提高依法执业水平，标准卫技人员执业行为，严格执行十二项核心制度，加强医患沟通，持续提高医疗质量和卫生效劳水平，确保人民群众就医平安。 (六)切实加强夏季传染病的防治工作。根据夏季高发传染病的特点，调整疾病控制的重点，针对夏季疾病谱的特点，加强对各级防保人员的知识培训和考核，严格落实各

14、类人员的工作职责，分区包干，确保不发生疾病流行。市第五人民医院平安生产管理制度医疗卫生行业是一种高风险的职业，医院存在有很多危及病人、医护员工平安和利益的潜在因素，为了维护医院的正常工作秩序，保障国家财产和医护人员、患者的生命财产平安，医院成立平安生产委员 根据有关法律法规和上级主管部门要求制定其管理制度如下：1、平安生产委员会设主任一人，副主任委员12人，委员假设干人，并设秘书一人。按照“谁主管、谁负责和“主要责任人是平安生产第一责任人的要求，院长任主任委员，分管院长任副主任委员，相关职能部门负责人任委员。2、平安生产委员会的主要工作职能是：1加强对医院平安生产工作的领导，按照院科两级负责管

15、理体制，各部门、各科室的主要负责人为该部门平安生产工作第一责任人，医院保卫科为平安生产委员会的日常工作机构，负责催促和监督医院各项平安生产管理制度的落实和执行，并定期组织平安生产工作的检查和评比，发现问题及时纠正和处理。2加强平安生产教育，提高全院职工的平安防范意识，做到群防群治，看好自家人，管好自家门。3制定和完善符合我院工作实际的各项管理制度。4加强与公安机关、所在市区行政管理部门的联系和配合。5协调医院各部门、各科室的平安防范工作。6评议医院平安生产方面出现的问题性质、责任科室和责任人承当的责任程度。3、医院的平安生产概念包括如下范畴：1加强医院的社会治安防范，包括及时妥善处理医疗纠纷以

16、及防盗、防抢、防止打架斗殴等事件的发生，维护医院的正常工作秩序和病人、医务人员的人身、财产平安。2按照“预防为主，防消结合的方针，对消防工作依法进行管理。3加强高压设施的平安管理，包括锅炉、蒸汽灭菌器及其它压力容器，落实专人负责，建立值班制度。4加强对医用毒、麻、精神药品和其它有毒制剂的管理，建立专门仓库进行集中保管。5加强对放射性物质的管理，按照有关规定，相关工作人员应持证上岗，定期检测放射防护效果，做好记录。6加强对重点、要害部门的监控和管理，水、电、气、贵重物资、大型设备等均应建立平安防范措施。7医疗平安管理制度另行规定。4、加强医院保卫组织建设，充分发挥保卫队伍的作用，不断提高治安保卫

17、工作人员的责任感和业务水平，加强医院的治安、巡逻，尤其是非正常工作日的治安防范，及时发现隐患，及时采取补救措施，争创社会治安先进单位。5、医院的平安生产委员会每年召开12次会议，遇有特殊情况可由主任委员随时召集会议，重要决议和决策应上报院办公会议讨论决定。市第五人民医院医疗平安管理制度 (一)根据?医疗机构管理条例?和?医疗事故处理条例?等相关法律、法规，为保证医疗平安，提高医疗效劳质量，各医院的医疗管理部门应当建立医疗平安管理制度和重大医疗不良事件监测与报告制度。 (二)医疗管理职能部门应与医疗质量管理、药品管理、医疗器械管理、输血科及其他相关部门建立医疗不良事件监测网络。通过对临床医疗全过

18、程的监测管理，对关键流程实施中可能发生的不良事件，应制定重点应急与优先方案，保证医疗质量持续改良。 (三)医院应重点建立医疗纠纷事故登记、处理、报告制度。建立输血反响及输血感染疾病的登记报告和调查处理制度。建立药物不良反响报表的收集、整理、报告制度。建立医疗器械不良事件监测，报表的收集、整理、报告制度 (四)为防止发生医疗不良事件:医疗工作中遇以下情况，必须及时向医疗管理职能部门报告，由医疗管理职能部门依据相应规定逐级上报。 1、发生严重工伤、重大群体事故、大批中毒、意外伤害、甲类传染病及必须发动多科室力量抢救病人、伤员等突发公共卫生事件。 2、重大手术、重要脏器切除、截肢。 3、紧急手术而病

19、人的单位领导和家属不在时。 4、首次开展重大的新手术、新疗法、新技术应用。 5、发生医疗争议、医疗事故或医疗隐患等医疗不良事件。 6、收治涉嫌伤害事件或非正常死亡的病人。 7、发现传染病疫情、严重院内感染或群体性不明原因的疾病。 8、病人死亡，申请进行尸体解剖。 9、发生急性中毒和严重职业病。 10、发生药物不良反响，贵重药品、成批药品变质。 11、发生医疗器械不良反响或其它不良事件。 12、发生输血反响或输血错误。 13、重要病人病情变化报告:收治两院院士、重要领导干部、社会知名人士及其他有影响的人士住院，涉及外宾的抢救。 14、急诊室重大抢救，各科室危重病人抢救。 (五)报告程序: 1、请

20、示报告应采用书面形式，紧急、特殊情况应先通过 报告。 2、有报告方式要求的，应按专业要求的方式(填报表格、卡片等)及时报告。 (六)受理的领导或专业部门工作人员在收到需要批示的请示报告后，应在三日内做出明确的批复。紧急情况当即决定。 (七)重大医疗不良事件监测与报告制度是医疗平安的保证，任何人不得瞒报、漏报、谎报。医疗行政管理部门应做好督查、督办，确保报告程序畅通。市第五人民医院消防、保卫平安管理制度为标准消防平安工作管理流程，明确重要事项与责任目标，保障医院消防平安与运营秩序，制定本制度。内容2.1 库房消防管理 各级各类库房的消防工作必须由科室领导主抓并负责，专职专人管理，建立昼夜值班巡逻

21、制度，并对新职工进行业务和消防知识的培训，考试合格前方可上岗。 库存物品应分类、分垛储存，垛与垛间距不小于 1 米，主要通道宽度不小于 2 米。易相互发生反响的物品必须分间、分库储存，并醒目标明物品名称和灭火方法。 易自燃、易分解的物品，必须有良好的通风设备，严格控制温、湿度不超标准。物品入库应当有专人检查，禁带火种入库。对包装破损的应及时进行平安处理。 库房内不得堆放大量纸箱、被褥等易燃物品，不得存放汽油、酒精及化学物品。 库房内不准设办公室休息室，绝对不许吸烟和使用电炉，库房内电线应穿管，不得使用超过 60W 以上的白炽灯并加装防爆罩，不准设置移动式照明灯具，不准使用火炉取暖。 仓库应当设

22、置明显的防火标志牌，库区内的消防设施必须处于良好状态，灭火器不得挪用。仓库出口严禁堆放物品。 对爆炸物品、剧毒物品、精神麻醉物品要执行双人保管、双本帐册、双把门锁、双人领发、双人使用的“五双制度。2.2 手术室消防管理 手术室其火灾危险性主要与使用易燃易爆的麻醉剂有关，其吸入浓度大都在空气中的爆炸极限范围之内。必须落实如下防火防爆措施：.1 手术室内应有良好的通风设备，排风不得再循环使用。.2 控制易燃物。操作要谨慎，绝对禁止任何火种。不得使用盆装酒精泡手消毒。易燃药品应随用随领，不得储存。其中氧化亚氮必须与其它可燃品分开存放。 应有静电消除措施。应采用特制的导电软管，铺设接地的铜板或金属网，

23、用易燃性麻醉药的过程中，禁止使用电灼、电凝器、激光刀。凡需使用心电图、除颤器、内窥镜等带电器械，各项检查工作均应在手术前做好；手术室内非防爆型开关、插头，应在麻醉前插好，并需等手术完毕，乙醚蒸气排除干净后，方可切断或拔去插头；手术室内禁止使用电炉、酒精灯等明火，电源、动力系统的电源设备绝缘性能必须良好，防止短路产生火花。2.3 氧气站消防管理 严格按规定使用电源。氧站周围架设高、低压电缆应大于平安距离。 做好避雷和防静电保护。 氧站工作区严禁烟火，杜绝明火。严禁将火柴、打火机等火源带进工作区。 工作人员熟悉操作规程，熟悉管道、阀门使用方法，并制定应急处理的预案，进行演练。 按规定进行加氧等操作

24、，加氧时清理四周火源，无关车辆不得进入，确保进出平安。 做好其他相关人员的防火工作。进入氧站工作区一切人员事先应经过消防平安教育，服从管理。2.4 放射科消防管理线机室除了保证安装机器所需的面积外，还必须有足够的余地，做到环境宽敞、通风良好，以保证正常工作和机器的散热。 中型以上的诊断用线机，应设置一个专用的电源变压器。为保护高压电缆，线机用的电缆应敷设于电缆沟内，缆沟应封闭，防止老鼠咬坏电缆。线机及其设备部件应有良好的接地装置。 控制台应置于空气流通、整洁、枯燥的场所，切忌潮湿、洒水并应定期检查和保养。 组合机头散热不强，其连续工作时间不可太长，温度高时，可用电风扇帮助散热。 高压发生器及机

25、头不应随意翻开观察窗口和拧松四周的固定螺丝，以防落入灰尘。 在工作中要经常察听高压发生器或机头是否有异常声响，如有吱吱或啪啪的放电声，应立即停止使用，进行检查维修。2.5 药库、药房、制剂室消防管理 药库2.5.1.1 药库位置应设在医院一角，不得与门诊病房等病员密集的地方毗邻，不得靠近胶片室、手术室、锅炉房等建筑。.2 易燃药品或含有较多易燃品的药品，如酊剂、醑剂等，应分放在不燃材料砌成的药品架中，乙醚应避光储存，室温不超过。.3 在储存乙醚、乙醇、二甲苯等易燃品时应分库或单独存放，并有排通风设备，开关、照明应设在室外，中药库中存放大量中草药时，应定期翻堆、散热，以防自燃。.4 药品储存时，

26、氧化性的药品与乙醇、丙醇、乙醚等易燃药品等不得混放，应分间储藏；苦味酸、叠氮钠、大量的硝酸甘油片剂，亚硝异物酸等药品应单独存放；叠氮纳应储存在沙盘内，高锰酸钾、重铬酸钾、双氧水等氧化剂不得与其他药品混放。 药房2.5.2.1 含醇量高的酊剂、醑剂等，大包装存量不宜超过日量。乙醇、乙醚等易燃液体以日量为宜，乙醇等易燃液体以瓶装为宜，配方配制高锰酸钾等氧化剂时，不得用纸袋包装，并不得与其他药品配伍或混放。.2 化学性质相互抵触或相互作用后有着火或爆炸危险的氧化剂与复原剂、氧化剂与可燃品、苦味酸与金属盐等药品均属配伍禁忌，苦味酸应溶成水溶液配出，不宜将苦味酸结晶直接发出。.3 药房内有大量废弃的纸盒

27、说明书等可燃物品，应集中放在金属桶中，不得随地乱丢。 制剂室2.5.3.1 制剂使用的乙醇、丙酮等易燃溶剂，应分室储存，远离明炽热源；液状石蜡、酊剂、凡士林等应注意保管，与明火及性质相抵触的药物进行隔离。.2 使用火棉胶套封口时，应在排气罩下进行；剥下的零星火棉胶必须放在有盖的搪瓷桶内；废火棉胶应及时处理掉或浸没在水中。.3 配制比例乙醇溶液时，注意不得破碎、外溢，出现意外应立即翻开门窗、熄灭明火。2.6 生化检验室消防管理 平面布置2.6.1.1 生化检验室不宜设在门诊病人密集的地区，也不宜设在医院主要通道口。.2 试剂橱应放在室内一角，电烘箱，高速离心机应设在另外一角。.3 室内必须通风良

28、好，使有毒、易燃气体蒸气能及时排出。 试剂的储存与保管2.6.2.1 乙醇、甲醇、丙酮、苯等易燃液体应放在试剂橱底层阴凉处；高锰酸钾、重铬酸钾等氧化剂与易燃有机物必须隔离储存，不得混放；乙醚应避光储藏，未用完的不能储存在普通冰箱，以免发生爆炸。.2 用作防腐剂的叠氮钠有爆炸危险且剧毒，应包装好放在黄沙桶内，专柜保管，平稳防震，双人双锁，苦味酸应先配成溶液后存放，防止触及金属。.3 试剂标签必须齐全、清楚，以防弄错后发生异常反响引起危险，应专人保管，定期检查清理。.4 乙醇用量较大应另室单独存放，有液化气的也应分室储存。 主要操作2.6.3.1 屡次回收套用溶剂，应注意产生过氧化物的危险，特别是

29、乙醚。.2 使用各种烧瓶，瓶内外均有可靠温度计。.3 使用烘箱操作时，含有易燃溶剂样品不得用电烘箱烘干，可用蒸汽箱或真空烘箱，严格按说明书操作考前须知执行。.4 加热用酒精灯的点火灯头应为瓷质，不得用铁皮；正燃烧的酒精灯不得添加酒精；熄灭酒精灯火焰时应加盖熄灭，不得口吹；必须使用的电炉采用封闭半封闭式；玻璃仪器不得直接放在电炉上，而应下衬专用石棉网。.5 对易分解的试剂或强氧化剂如过氮酸在加热时易爆炸，务必小心，应在通风橱内操作；每次操作完毕后，应立即将易燃剧毒品归回原处，不得在台上存放；室内检验的电气设备，应合格安装，定期检查，防止漏电、短路、超负载等不正常情况；一切烘箱等发热体不得直接放在

30、木台上，烘箱铁皮架与木台之间应有砖块、石棉板等隔热材料垫衬市第五人民医院防止术式错误相关制度 主要措施与适用范围目标一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性1.1多部门共同合作制定准确确认病人身份的制度和程序。健全与完善各科室各部门患者身份识别制度。在标本采集、给药或输血前等各类诊疗活动前，必须严格执行查对制度，应至少同时使用二种患者身份识别方法，如姓名、床号等禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据1.2实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者或家属沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作1.3完善关键流程急诊、病房、手术室、ICU、产房之间流程的患者识

31、别措施1.4建立使用“腕带作为识别标示的制度，作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨识病人的一种有效的手段ICU、急诊抢救室、手术室、新生儿科/室1.5职能部门医务处、护理部、门诊部落实督导职能，有记录目标二、提高用药平安2.1诊疗区药柜内的药品管理2.2有误用风险的药品管理制度/标准2.3所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格核对程序，且有签字证明2.4在开据与执行注射剂的医嘱或处方时要注意药物配伍禁忌2.5输液操作标准与平安管理制度、有预防输液反响措施、医院能集中配制、或病区有配制专用设施2.6病区应建立药物使用后不良反响的观察制度和程序，医师、护士知晓并能执行这些观察制度和程序，且

32、有文字证明2.7临床药师应为医护人员、患者提供合理用药的方法、药品信息及用药不良反响的咨询效劳指导2.8合理使用抗菌药物目标三、严格执行在特殊情况下医务人员之间的有效沟通的程序，做到正确执行医嘱3.1在通常诊疗活动中医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱，不使用口头或 通知的医嘱3.2只有在对危重症患者紧急抢救急的特殊情况下，对医师下达的口头临时医嘱，护士应向医生重述，在执行时实施双重检查3.3接获口头或 通知的患者“危急值或其它重要的检验结果时，接获者必须标准、完整的记录检验结果和报告者的姓名与 ，进行复述确认无误前方可提供医师使用。目标四、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误4.1择

33、期手术在手术医嘱下达之时，说明该手术前的各项准备工作已经全部完成4.2建立手术部位识别标志制度4.3多部门共同合作制定的手术平安核查与手术风险评估制度与工作流程。目标五、严格执行手卫生，落实医院感染控制的根本要求5.1手部卫生。贯彻并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施标准，配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手部卫生提供必需的保障与有效的监管措施5.2操作。医护人员在任何临床操作过程中都应严格遵循无菌操作标准，确保临床操作的平安性5.3器材。使用合格的无菌医疗器械5.4环境。有创操作的环境消毒，应当遵循的医院感染控制的根本要求5.5手术后的废弃物。应当遵循的医院感染控制的根本要求。

34、目标六、建立临床实验室“危急值报告制度6.1 制定出适合本单位的“危急值报告制度6.2“危急值报告应有可靠途径且检验人员能为临床提供咨询效劳。“危急值报告重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者6.3“危急值工程可根据医院实际情况认定，至少应包括有血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化局部凝血活酶时间等6.4对属“危急值报告的工程实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控制措施，如应有标本采集、储存、运送、交接、处理的规定，并认真落实。目标七、防范与减少患者跌倒事件发生7.1 对体检、手术和接受各种检查与治疗患者，特别是儿童、老年、孕妇、行动不便和

35、残疾患者，用语言提醒、挽扶、请人帮助或警示标识等方法防止患者跌倒事件的发生7.2 建立跌倒报告与伤情认定制度和程序7.3 认真实施有效的跌倒防范制度与措施7.4 护理效劳有适宜的人力资源保障，与效劳对象的配置合理开放床位与出勤护士比为1：0.4。目标八、防范与减少患者压疮发生8.1 建立压疮风险评估与报告制度和程序8.2 认真实施有效的压疮防范制度与措施 8.3 有压疮诊疗与护理标准实施措施。目标九、主动报告医疗平安不良事件9.1建立积极倡导医护人员主动报告医疗平安不良事件的制度非处分性与措施9.2鼓励医务人员积极参加卫生部医政司主办?医疗平安不良事件报告系统?网上报告活动9.3 进行“医院平

36、安文化建设活动9.4将平安信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改良。目标十、鼓励患者参与医疗平安10.1针对患者的疾病诊疗信息，为患者家属提供相关的健康知识的教育，协助患方对诊疗方案的理解与选择10.2主动邀请患者参与医疗平安管理，尤其是患者在接受手术或有创性操作前和药物治疗时10.3教育患者在就诊时应提供真实病情和真实信息，并告知其对诊疗效劳质量与平安的重要性10.4公开本院接待患者投诉的主管部门、投诉的方式及途径。市第五人民医院质 量 管 理 制 度1、把医疗质量放在首位，把质量管理纳入医院的各项工作中。2、建立健全质量保障体系，建立质量管理组织

37、，配备专兼职人员，负责质量管理工作。3、质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。4、质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、方案、措施、效果评价及信息反响等。5、加强对全体人员进行质量管理教育，组织其参加质量管理活动。6、质量管理工作应用文字纪录，并由质量管理组织形成报告，定期逐级上报。7、每季进行一次质量大检查，科室每月进行一次质量检查，质量检查的结果与评优奖罚结合与岗贴挂钩，并纳入评审市第五人民医院医院平安责任制度为进一步强化我院的平安工作，营造良好的平安环境，维护稳定的工作秩序，根据上级有关文件精神，结合工作实际，特制定我院平安管理责任

38、制度。一、平安工作小组组 长：高淑庆院长副组长：徐元克副院长成 员：各科室主任、护士长责任分工： 1、组长：院长主持全院平安工作，对平安工作负总责。 2、副组长：协助组长做好全面平安工作，对平安工作负分管责任。 3、科室主任、护士长：具体负责医院的平安管理工作，重点落实消防、治安的管理工作；参加各种平安保卫工作会议，与上级及相关单位建立经常性联系，转达、发放有关平安、消防等方面的文件、精神和材料；落实平安工作小组交代的具体工作。二、按职责范围划分平安责任：结合我院工作布局，平安责任按医疗、护理、医技、药房、行政职能与后勤五个责任区划分。一医疗1、责任划分：院长负总责；副院长负分管领导责任；科室

39、主任负直接管理责任；各临床医生是平安岗位责任人，对医疗平安负直接责任。2、平安责任主要内容： 1负责日常诊疗活动，严格按医疗卫生管理法规、诊疗标准和常规进行医疗。 2定期总结分析本单位医疗平安形势，及时发现和消除医疗平安隐患。3严格执行医院各项规章制度和人员岗位责任制，强化医疗质量管理工作，坚持医疗质量持续改良，从源头质量、环节质量和终末质量经常自查控制，标准诊疗行为。4诊治病人和值班期间要做好各种医疗文书记录标准书写，医院实行首诊负责制，不允许推诿病人；遇急，危，重病人要先行采取紧急措施。5按规定做好住院和留观病人的医疗巡视，遇重大问题必须逐级上报。6值班医务人员负值班期间的管理责任。 7负

40、责完成上级领导交办的其他平安管理工作。二护理1、责任划分：院长负总责；副院长负分管领导责任；护士长对护理平安管理负直接管理责任；各护理岗位责任人负平安直接责任人。2、平安责任主要内容： 1负责日常护理工作，严格遵守护理工作制度、护理常规和操作规程。2治疗时必须严格遵守“三查、十对、一注意；3青霉素，破伤风等规定应做皮试药物必须做过敏试验；4输液病人必须要有详细输液卡以免过失；5严格执行医嘱，处方，发现问题要及时报告；6密切观察病人病情变化，详细记录护理治疗情况，备查。7急救药品需置于易取处，急救器材部门负责人责成专人经常养护。处置室、手术室设备和器械要定期检查，定期消毒，摆放整齐有序，标记清楚

41、，防止出现过失；8手术室、供给室工作流程合理，符合预防和控制医院感染的要求。高压消毒容器工作时必须严格遵守操作规程；工作人员持证上岗，注意各仪表、平安阀门、电器局部是否完好；随时观察高压锅内的仪表情况，异常情况随时处理，防止出现意外事故。9负责完成上级领导交办的其他平安管理工作。三医技1、责任划分：院长负总责；副院长负分管领导责任；医技科主任对科室的平安管理负直接管理责任；各医技岗位责任人负平安直接责任。2、平安责任主要内容：1负责各项医技检查，必须熟悉设备的平安操作规程，注意平安养护，做好相关记录；2房间，仪器和设备保持清洁，定期消毒；3仪器和设备定期检修，校正，发现平安问题及时解决或向领导

42、报告；4所有电器必须经常检查线路，开关及各部件的工作状况，定期保养并记录，防止出现短路、触电事故，及时发现故障；5贵重设备及精密仪器应按规程操作，防止机件受损。6剧毒试剂、易燃易爆物品、强酸强碱按规定严加保管。7放射科注意患者放射保护和个人防护。8负责完成上级领导交办的其他平安管理工作。四药库房1、责任划分：院长负总责；副院长负分管领导责任；药房主任对所辖区域的平安管理负直接管理责任；具体岗位责任人负平安直接责任。2、平安责任主要内容：1负责药品采购，严把平安质量关，严禁假冒，伪劣，变质的药品进入；2负责加强药房、库房平安管理，定期巡视检查；防止被盗，损坏，霉变，失效；3贯彻落实?药品管理法?

43、、?医疗机构药事管理暂行规定?、?抗菌药物临床应用指导原那么?、?处方管理方法?等有关规定。4处方药、非处方药分柜摆放；麻醉药品专人专柜保管，发放后要有记录；报废药品按有关规定处理，不能随便丢弃，防止出现意外。5司药人员要加强药品及其管理知识的学习，做到标准管理。6认真及时做好药品的出入库管理，严防过失事故发生。7药房工作人员负责做好药品发放登统计工作，药品发放严格执行处方管理制度和查对制度，严防过失事故发生。 五、行政职能与后勤1、责任划分：院长负总责；副院长、院长助理负分管领导责任；各科负责人负平安直接责任。2、平安责任主要内容：1行政职能部门：做好下巡下视、督导检查、信息汇总、分析等工作

44、；严格履行各部门的岗位职责。 2后勤部门：负责医院日常维修、维护工作；负责医院办公用品管理，做到帐目清楚，帐物相符、下收下送等工作。三、本制度自年7月1日起执行。市第五人民医院医疗废物管理责任制 根据?医疗卫生机构医疗废物管理方法?的规定：“医疗卫生机构应当建立、健全医疗废物管理责任制，其法定代表人或者主要负责人为第一责任人，切实履行职责，确保医疗废物的平安管理。医疗卫生机构应当设置负责医疗废物管理的监控部门或者专兼职人员。特制定本院医疗废物管理责任制。第一责任人的职责：带着医疗废物管理领导小组制定并落实医疗废物管理的规章制度、工作流程和要求、有关人员的工作职责及发生医疗卫生机构内医疗废物流失

45、、泄漏、扩散和意外事故的应急方案等。院内感染管理科的职责：负责起草有关医疗废物的管理制度，交医疗废物管理领导小组讨论并组织实施。负责医疗废物分类、运送、暂时贮存等工作的咨询、指导。协助有关医疗废物管理的指导、检查和培训工作。负责监督使用合格的包装袋或者容器。负责医疗废物档案资料的管理。协助医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故发生时的紧急处理工作。组织有关人员尽快按照应急方案，对发生泄漏、扩散的现场进行处理。护理部的职责：协助组织有关医疗废物管理的培训工作。负责检查、指导病区、相关科室医务人员对使用后的一次性医疗废物的分类放置及局部一次性医疗废物使用后的处理制度的制定、落实、执行。严格按照?医疗废

46、物管理方法?的规定，要求各部门做好医疗废物的分类、包装等工作。检查内部转运时与收集人员是否作好交接登记记录。协助医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故发生时的紧急处理工作。综合保障部及专职监控人员职责。负责组织有关医疗废物管理的培训工作。配合作好相应的后勤工作。并负责安排专职人员对医疗废物的收集、登记、运送、贮存和无害化处理工作，制定相应规章制度。负责提供专职收集人员的个人防护用品，并检查专职收集人员工作时是否做好个人防护，如穿戴工作衣、口罩、帽子、手套、袖套、饭单、胶鞋等。负责全院医疗废物的收集、处置与日常管理。登记资料保存3年。负责院内两套污水处理系统保持正常运转，以确保污水处理到达国家规定标

47、准后再排入区污水处理系统。负责监督检查使用合格的包装袋和容器。负责监督检查医疗垃圾的去向，杜绝医疗废物逆行转运及流入社会。负责医疗废物泄露时现场应急处理的平安保卫工作。负责实施医疗废物泄露时的应急处理方案。医疗垃圾发生流失、泄露、扩散时，紧急组织人力物力采取相应的补救措施，并及时向医疗废物管理领导小组汇报。负责及时分析和处理医疗废物管理中的有关问题。专职收集人员的职责：严格执行“医疗废物暂存处的工作制度，保持暂存处室内外环境整洁。自觉履行?医疗废物暂存处?工作人员职责，防止医疗废物在?暂存处?流失、泄漏、扩散和意外事故的发生。负责在收集过程中检查每个包装是否符合要求，对不符合要求的包装应该拒收

48、，要求该部门立即改正，并待包装符合要求后再收。负责对医疗废物进行分类登记，登记资料每天按要求交相关科室。负责对使用后的医疗废物运送工具及时进行清洁和消毒。对外交接后，对容器和设施进行消毒清洗。医疗废物按类别分置于专用容器内，并定点放置，所有医疗废物必须密封存放。各级医务人员的职责各科室医疗废物由科主任及护士长负责监管督查。重点科室应结合本部门工作，制定具体医疗废物管理制度。各科室指定专人兼管医疗废物分类收集的管理工作。每个医务人员都应当根据?医疗废物分类目录?见附3，及时分类收集本岗位产生的医疗废物，并将废物分别放置于指定的容器。各科室必须在锐器盒与包装袋外贴上标签，填写内容包括医疗废物类别、

49、科室、年、月、日，并与专职收集签收三联单。交接后对容器、场所进行清洗消毒。每个医务人员都应当掌握医疗废物管理知识。均有义务做好医疗废物的分类工作，监督医疗废物的管理工作。一旦发生医疗废物流失、泄漏、扩散、环境污染事故，必须按?松江区中心医院医疗废物流失、泄漏等事故紧急处理流程?见附1的程序处置，保护现场并且立即上报感染管理科、综合保障部、分管院长，节假日报行政总值班。医疗废物管理责任追究制 依据?医疗废物管理条例?和?医疗卫生机构医疗废物管理方法?中的规定，特制定本制度。发生以下情形之一的，追究综合保障部或者专职监控人员的职责：未对有关人员进行相关法律和专业技术、平安防护以及紧急处理等知识的培

50、训。未对机构内从事医疗废物分类收集、运送、暂时贮存及处置工作的人员和管理人员采取职业卫生防护措施。在非贮存地点倾倒、堆放医疗废物或者将医疗废物混入其他废物和生活垃圾。医疗废物暂时贮存地点、设施或者设备不符合卫生要求。医疗废物的暂时贮存设施和运送工具不符合要求。院内两套污水处理系统未正常运转，使污水处理未到达国家规定标准而排入区污水处理系统。由于设施原因，医疗废物在?暂存处?发生流失、泄漏、扩散和意外事故发生。未保存医疗废物登记资料。发生以下情形之一的，追究专职收集人员的职责：未对使用后医疗废物运送工具及时进行清洁和消毒。未将医疗废物按类别分置于专用包装物或者容器内。未对医疗废物进行登记或者未保

51、存登记资料。未对包装进行检查，将不符合要求的包装带回暂存处。私自转让、买卖医疗废物。由于人为疏忽，使医疗废物在?暂存处?流失、泄漏、扩散和意外事故发生。发生以下情形之一的，追究院内感染管理科的职责：未建立医疗废物管理制度。为对医疗废物管理工作进行监督。未保存医疗废物登记资料。未协助相关科室对有关人员进行法律和专业技术、平安防护以及紧急处理等知识的培训。私自转让、买卖医疗废物。发生以下情形之一的，追究护理部或相关部门责任人的职责：未组织医疗废物管理知识的培训。未指导、检查医疗一线医疗废物分类收集管理工作。在某护士长管辖范围内，非贮存地点倾倒、堆放医疗废物或者将医疗废物混入其他废物和生活垃圾。未将

52、锐器放入锐器盒。未指定专人兼管医疗废物分类收集和管理工作。未按照?医疗废物管理方法?的要求做好医疗废物的分类、包装、交接签名等工作。未将传染病病人或者疑似传染病病人产生的生活垃圾作为感染性废物处理。私自转让、买卖医疗废物。医疗废物各种管理制度医疗废物的管理制度各部门应当根据?医疗废物分类目录?见附3，及时分类收集医疗废物。院内两套污水处理系统必须保持正常运转，以确保污水处理到达国家规定标准后再排入区污水处理系统。医院“医疗废物暂存处，应设置明显的警示标识和防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防盗以及预防儿童接触等平安措施。贮存设施、设备应当定期消毒和清洁。运送人员应每天从医疗废物产生地点将分类包装的

53、医疗废物，用防渗漏、防遗撒、并标有明显的专用医疗废物标识的专用运送车辆，按照规定的时间和路线运送至“医疗废物暂存处。转运车辆和工具使用后应在指定地点及时清洗和消毒。从事医疗废物收集、运送、贮存、处置等工作的人员，必须按要求加强卫生防护，防止受到健康损害。科室管理人员应与专职收集人员做好内部交接。暂存处管理员应做好对外交接工作。资料至少保存3年。各部门及“医疗废物暂存处应采取有效措施，防止医疗废物流失、泄漏、扩散。一旦发生医疗废物流失、泄漏、扩散，应立即按应急预案报告、处理。禁止任何部门和个人转让、买卖医疗废物。禁止在运送过程中丢弃医疗废物。禁止在非贮存地点倾倒、堆放医疗废物或者将医疗废物混入其

54、他废物和生活垃圾。医疗废物分类收集制度各科室应按照 “医疗废物分类目录见附件3，将废物分置于相应的包装袋或容器内。感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及放射性废物不得混合收集。锐器放入锐器盒。其余医疗废物均放入黄色专用包装袋。病理性废物使用双层黄色垃圾袋包装。批量的过期、淘汰、变质的废弃一般性药品，以及废弃的麻醉、精神、放射性、毒性等药品极其相关废物，由药剂科回收，报药监局统一处理。并登记保存备查。化学性废物中批量的废化学试剂、废消毒剂交由专门部门处置。含有汞的体温计、血压计等交设备科报废。病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物，首先在检验科分类收集点进行压力蒸汽灭菌或者

55、化学消毒处理，每锅进行化学监测并做好记录资料保存3年，然后按感染性废物收集处理，用双层垃圾袋。传染病病人或疑似传染病病人产生的医疗废物包括生活垃圾应当使用双层黄色包装袋，并及时密封，按感染性废物处理。医疗废物交接管理制度严格遵守?医疗废物管理条例?，执行危险废物转移联单制度。医院内部收集交接规定：各部门应定人或定班负责与废物收集人员进行交接。当专职收集人员到达各部门时，部门管理人员应将完好无损的包装袋否那么就加一层包装交给专职收集人员，当面称重量。填写记录单，内容包括日期、垃圾名称、科室、重量等内容，贴在包装外。交接时，专职人员必须检查包装袋或容器的标识，标签及封口是否符合要求，有无渗漏等情况

56、，不得将不符合要求的医疗废物运送至?医疗废物暂存处?。交接时应填写交接三联单，内容包括：日期、科室、种类、重量或数量、交接时间等。三联单填写后，由双方核对确认后签名。交接单由收集人员提供，一式三份。一份由产生部门留存，一份交医院感染管理科，一份由暂存处管理员保存。资料保存3年以上。专职收集人员另外登记一份，每日作全院各类废物统计，月底总计。离院交接规定：在每次医疗废物交给市指定单位时，应填写危险废物转移联单， 按规定登记医疗废物的来源、种类、重量、交接时间，车牌号、并有双方签名。月底将第一联和第二联交医院感染管理科，由医院感染管理科将第二联送区环保局，第一联由医院感染管理科保存3年以上。医疗废

57、物贮存制度专职人员收回的医疗废物，包装袋或者容器的标识、标签及封口应符合要求，不得将不符合要求的医疗废物贮存于?医疗废物暂存处?。医疗废物暂时贮存的时间不得超过2天。医疗废物暂时贮存设施、设备应符合要求。不得露天存放病理性废物收回后放入冰箱内。其余废物放入专用收集箱内密闭保存。?医疗废物暂存处?的工作制度专职人员应严格执行?医疗废物管理条例?。每天使用专车、专用工具、走指定路线，及时收集各科室产生的医疗废物，并按照类别分置于有明显警示标识和警示说明的防渗漏、防锐器穿透的专用包装袋或密闭容器内。不得露天存放医疗废物。五大类医疗废物分开放置。医疗废物暂时贮存时间不得超过2天。做好防鼠、防蚊蝇、防蟑

58、螂、防盗以及预防儿童接触等平安措施。医疗废物不得买卖，不得交给无许可证的单位或个人，必须密闭存放。每日用紫外线消毒室内空气二次，每次至少半小时。地面、墙面、垃圾筒每日用1000PPM有效氯拖、擦二次，每天使用后的运送工具和车辆必须及时进行消毒和清洁。医疗废物转运出去后，及时对贮存地点、设施及时进行清洁和消毒处理。保持暂存处室内外环境清洁。严格执行医疗废物交接登记制度。每日对全院的医疗废物进行分类统计，月底总计并留存备查。禁止在非收集地点、非暂存处倾倒、堆放医疗废物，禁止医疗废物混入其他废物和生活垃圾。暂存处不得带入或存放与处置无关的用品及个人生活用品，禁止吸烟、饮食。医疗废物管理培训制度所有医

59、务人员包括工勤人员都应当接受医疗废物管理知识的培训，以提高全体工作人员对医疗废物管理工作的认识。从事医疗废物分类收集、运送、暂时贮存、处置等工作的人员和管理人员，应掌握废物管理相关法律和专业技术、平安防护以及紧急处理等知识。医疗废物相关工作人员和管理人员应当到达以下要求：掌握国家相关法律、法规、规章和有关标准性文件的规定，熟悉本院制定的医疗废物管理的各项规章制度、工作流程和工作要求；掌握医疗废物分类收集、运送、暂时贮存的正确方法和操作程序；掌握医疗废物分类中的平安知识、专业技术、职业卫生平安防护等知识。掌握在医疗废物分类收集、运送、暂时贮存及处置过程中预防被医疗废物刺伤、擦伤等伤害的措施及发生

60、后的处理措施。掌握发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故情况时的紧急处理措施。医疗废物的奖惩制度各科室和责任人必须按本方法的相关规定，做好医疗废物的分类收集、登记、包装、贮存工作。凡有以下情节之一者，按医院奖惩条例处理。对医疗废物未按要求进行分类收集的，包装袋不符合要求的。对医疗废物未进行登记或者未保存登记资料的。医疗废物存放地点、设备不符合卫生要求的。各科室和责任人必须按本方法的相关规定，做好防护工作。凡有以下情节之一者，按医院奖惩条例处理。未按要求加盖密封运送医疗垃圾的。收集、运送过程中未按要求作好个人防护的。各科室和责任人必须按照本方法的相关规定，做好医疗废物、生活垃圾的管理处置工作。凡