第十四章痴呆

1、第十四章痴呆概 念痴呆是脑部疾病所致的一个综合征 多种高级皮层功能紊乱：记忆、思维、定向、理解、计算、学习能力、语言和判断功能及认知功能损害、偶以情绪控制和社会行为或动机的衰退为前驱症状、一般意识清晰，但与谵妄并存时除外、 伴有幻觉、妄想、抑郁等其它症状 （应标注）慢性或进行性病程 导致智能减退和个人生活功能受损。但是，社会角色表演不佳不是诊断依据（角色的扮演是否恰当存在极大的跨文化差异） 痴呆的ICD-10诊断要点症状标准：足以妨碍个人生活的记忆和思维减退（智能减退+功能损害）病程标准：6个月鉴别诊断：抑郁性假性痴呆（可表现出痴呆早期特点，急性 起病、短期存在、心境忧郁、患者常夸大自己缺陷、

2、自责，认知损害波动）、谵妄、MR、教育缺乏导致的认知功能低下、服药导致的医源性精神障碍(F06)临床注意点： 1、60岁以上首发抑郁者常规检查认知和智能；(可能为痴呆早期症状，应查CT、MRI、SPECT、PET等鉴别。 2、重视躯体疾病史、物质依赖、性病和HIV。分 类变性病性 主要包括Alzheimer病、路易体痴呆、Pick病和额颞痴呆等；非变性病性 主要包括血管性痴呆、感染性痴呆、代谢性或中毒性脑病等。 老年痴呆的类型 阿尔茨海默病（Alzheimer病，AD） 血管性痴呆(Vascular Dementia,VaD) 其它原因引起的痴呆 简介阿尔茨海默病（Alzheimer dise

3、ase，AD）是老年人最常见的神经变性疾病，其发病率随年龄增高；65岁以上患病率约为5%，85岁以上为20%，妇女患病率3倍于男性患者（性别差异有人认为是妇女寿命较长）。 老年痴呆阿尔茨海默病老年痴呆阿尔茨海默病病因及发病机制 Alzheimer病的病因迄今不清楚，一般认为可能与遗传和环境因素有关。约10%Alzlmimer病患者有明确家族史，尤其是65岁前发病的患者。至今已发现类淀粉蛋白前体(APP)基因、早老素1(PS1)基因和早老素2(PS2)基因突变可导致常染色体显性遗传性FAD。而载脂蛋白E等位基因可显著增加老年人患Alzheimer病风险。此外，低密度脂蛋白受体相关蛋白基因多态性位

4、点亦可增加患Alzheirner病的风险。 Alzlmimer病的发生亦受环境因素的影响，脑外伤、文化程度低、吸烟、重金属接触史（铝、硅)、父母怀孕时年龄轻和一级亲属患有Down综合征等被认为可增加患病的危险性；而长期使用雌激素和非甾体类抗炎药物及ApoE2等位基因可能对患病有保护作用。 老年痴呆阿尔茨海默病病因及发病机制 病 理Alzheimer病病人有颞、顶及前额叶萎缩，其病理特征： 老年痴呆阿尔茨海默病老年斑:特征性的病理改变核心是的断裂神经原纤维缠结:异常细胞骨架组成的神经元内结构au蛋白的变异（近些年血液和脑脊液化验,-淀粉样蛋白A42、过度磷酸化的tau蛋白）神经元减少:主要为胆碱

5、能神经元丢失颗粒空泡变性A血管内皮细胞沉积：其血管的类淀粉与老年斑中的物质相同认知 (Cognition)日常生活（ADL）行为 (Behaviour)图中为第一个确诊的阿尔茨海默病患者老年痴呆阿尔茨海默病临床表现 记忆障碍 患者多为隐匿起病，早期主要表现近记忆力受损，随后远记忆力也受损，使日常生活受到影响。老年痴呆阿尔茨海默病临床表现神经纤维缠结老年斑大脑萎缩 认知障碍 是Alzheimer病特征性的临床表现，掌握新知识、熟练运用及社交能力下降，并随时间的推移而逐渐加重。严重时出现视空间和定向力障碍（如：熟悉环境或家中迷失方向，找不到厕所、自己卧室；时间定向差，不知今天是何年、月、日，半夜起

6、床购物），但仍可保留运动的肌力和协调。老年痴呆阿尔茨海默病临床表现胆碱能缺陷 症状出现: 日常生活能力下降、行为症状、认知功能损害胆碱神经原进行性丧失脑中ACh的活性降低 伴随的思维、心境、行为等精神障碍 往往是病人就医的原因，精神症状包括抑郁、情感淡漠或失控、焦躁不安、兴奋和欣快等；部分病人出现片段妄想、幻觉状态和攻击倾向及人格改变（自我为中心、言语粗俗、拾破烂视若珍宝；常见于颞、额叶受累病人存在明显人格障碍）。 海马皮质 基底神经结老年痴呆阿尔茨海默病临床表现 检查时可发现患者表现坐立不安、易激动、少动、不修边幅、个人卫生不佳。无锥体束征和感觉障碍等；5%患者可出现癫痫发作和帕金森综合征。

7、 老年痴呆阿尔茨海默病辅助诊断 目前尚无确诊AD的特殊检查，CSF多正常，EEG可有广泛慢波。ELISA-检测脑脊液tau蛋白、AO蛋白；生化法测CSF多巴胺、去甲肾上腺素、5羟色胺等神经递质及代谢产物含量。早发家族性痴呆病人检测AP，PS-1或PS-2基因突变有助于确诊，散发性Alzheimer病患者的ApoE4基因携带者明显增加，但因特异性和敏感性低，不能用作疾病诊断。 CT和MRI检查可见侧脑室扩大和脑沟增宽，尤其在额颞叶；MRI冠状切面可显示海马萎缩。 PET、SPECT及功能性MRI(f-MRI)可发现额、颞、顶叶脑区代谢率或脑血流减低，尤其在中重度病人。 老年痴呆阿尔茨海默病辅助诊

8、断 神经心理学检查及其相应量表使用对痴呆的诊断及鉴别诊断起重要作用，简易精神状态检查量表(MMSE)、韦氏成人智力量表(WAIS-RC)、临床痴呆评定量表(CDR、Blessed行为量表(BBS)及Hachinski缺血积分(HIS)等量表。 老年痴呆阿尔茨海默病辅助诊断 诊断及鉴别诊断 老年痴呆阿尔茨海默病Alzheimer病诊断的基本条件是： 符合痴呆的诊断标准； 潜隐起病，缓慢退化，通常难以指明起病的时间，但他人会突然察觉到症状的存在；疾病进展过程中会出现明显的高台期； 无其它可导致痴呆的躯体疾病证据（甲减、维生素B12缺乏、烟酸缺乏、神经梅毒、正常压力脑积水、脑外伤或硬膜下血肿）； 缺

9、乏突然性、卒中样发作，在疾病早期无局限性中枢神经损伤体征，如轻瘫、感觉丧失、视野缺损及运动不协调（但这些症状会在疾病晚期出现）； 同时出现VD表现应考虑共病诊断； 病理诊断金标准：老年斑、神经元纤维缠结、颗粒空泡变性、选择性神经元及突出缺失病因不明，注意家族史和Down氏综合征、21-三体综合征老年痴呆阿尔茨海默病治 疗 目前尚无特效治疗方法，主要为对症治疗。 1.改善认知功能药物 目前常用乙酰胆碱酯酶(AChE)抑制剂，抑制ACh降解并提高活性，改善神经递质传递功能。 毒扁豆碱；(半衰期短，副反应大，而且需注射，不适用于临床) 他克林（第一个获FDA批准用于治疗AD药，适用于轻中度AD，注意

10、监测肝功，严重肝、肾病及心动过缓者禁忌）； 盐酸多奈哌齐（安理申）第二代可逆性胆碱酯酶(AChE)抑制剂，它和他克林区别是对中枢胆碱酯酶和特异性胆碱酯酶高度特异性，因而外周胆碱酯酶(AChE)抑制剂引起的肝毒副作用小；胆碱酯酶(AChE)抑制剂除可改善患者认知功能和全面功能外，对AD的精神行为异常（特别是淡漠）也有一定效果；5-10mg/日，5mg/日起，达稳态时间需要15日，故4-6周后调量，老人、肝、肾病不需要调整剂量，不良反应主要属胆碱能性质如厌食、恶心、腹泻、呕吐、肌痉挛和失眠（为减少胃肠道反应，宜晚上服用，如失眠可改为白天服用）及时处理胃肠不良反应，有助于体重下降；若效果不佳，一般指

11、治疗一年后可切换为另一种胆碱酯酶抑制剂。 卡巴拉汀、加兰他敏 石杉碱甲或称哈伯因。 老年痴呆阿尔茨海默病治 疗 目前尚无特效治疗方法，主要为对症治疗。 2、兴奋性氨基酸(NMDA)受体拮抗剂,(美金刚 、硫酸镁)美金刚 5mg bid -10 mg bid耐受性较好，与多奈哌齐合用安全性高，偶有幻觉、意识障碍、头晕、头痛、疲倦等不良反应。 3、抗精神病药物：主要为非典型抗精神病药物，可能增加心血管意外、肺部感染等不良事件；应小剂量应用，症状控制后应减量或停用。如抑郁和睡眠障碍并存，可选择镇静作用强的抗抑郁药米氮平；若为单纯的睡眠障碍和焦虑、激越，可选苯二氮卓类药物。目前尚无特效治疗方法，主要为

12、对症治疗。 4、一般治疗：常用银杏叶提取物制剂、脑复康和都可喜等。 钙离子拮抗剂：如氟桂利嗪片，可选择性扩张脑血管，增加脑血流，可促受伤神经再生，感觉运动功能恢复； 非甾体类抗炎药：有可能防止和延缓AD发生，经常服用阿司匹林的老人患AD的危险性明显降低； 自由基清除剂：VitE、VitC和丙炔苯丙胺、银杏叶提取物制剂 单胶氧化酶抑制剂丙炔苯丙胶可延缓Alzheimer病进展，但仍有待研究； 雌激素替代疗法； 5.康复治疗及社会参与：认知刺激和康复治疗，应对患者坚持随访，至少每3-6月随访1次，对治疗进行评估，以及时调整治疗方案。老年痴呆阿尔茨海默病治 疗 老年痴呆血管性痴呆 简介(vascul

13、ar dementia，VD)是因脑血管疾病所致的智能及认知功能障碍临床综合征。最常见的类型是多梗死性痴呆（MID）。 病因及发病机制：多梗死性痴呆(MID)的主要病因是动脉粥样硬化、动脉狭窄和脑梗死。年龄、糖尿病、既往卒中史、卒中病灶部位及大小、卒中合并失语及文化程度低等可能易导致痴呆。 老年痴呆血管性痴呆病 理 脑血管性病变是VD的基础，在大脑实质可见出血或缺血损害，以缺血性多见。常见的病理改变为多发性腔隙性病变或大面积梗死灶及动脉粥样硬化改变。 老年痴呆血管性痴呆临床表现 多梗死性痴呆是VD中最常见的类型，占VD的39.4%。其主要表现如下： 1. 主要分为两大类，一是痴呆症状，二是血管

14、病脑损伤的局灶性症状。 2. 临床表现形式常与脑病损部位、大小及次数有关。 3. VaD起病急缓不一，有的病人在一次或多次卒中发作后起病，而有些病人没有明显的卒中发作。 4.认知损害的表现。可急性起病和阶段性进展，智能损害往往呈斑片状缺损，一次一次叠加，自至出现全面痴呆。 老年痴呆血管性痴呆辅助检查 CT扫描可显示脑白质内低密度区，称为脑白质疏松症。MRI可显示MID的双侧基底节、脑皮质及白质内多发大小不等的长T1、长T2信号，病灶周围脑组织可见局限性脑萎缩。 老年痴呆诊断及鉴别诊断 一、VD的诊断标准（1）痴呆诊断+脑缺血或卒中表现和检查证据；（2）不同于AD的起病形式和病程特点、病情呈阶段

15、式加重，神经功能缺失表现呈零星、网格状分布，每次卒中后症状进一步恶化；特征性的情感脆弱或强制性苦笑、基本保持人格和自知力（少数有改变）、近记忆障碍突出的局限性痴呆、常见抑郁/幻觉/妄想（3）经验交流：对要敏感，询问脑血管疾病病史并检查；有脑影像证据者，不能轻率排除“器质性”老年痴呆诊断及鉴别诊断 二、VD的鉴别诊断 （1）Binswanger病：皮质下动脉粥样硬化性脑病。 （2）合并皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病（CADASIL）：为Notch 3基因突变的结果。脑或皮肤活检可见特征性血管壁变厚、血管平滑肌中层细胞嗜锇颗粒沉积。 （3）进行性多灶性白质脑病(PML)：是病因不

16、清的罕见的多系统疾病，可能与病毒感染和免疫功能障碍有关。（4）伴随AD的脑血管病：影像学显示明显脑萎缩，且皮层萎缩突出。 老年痴呆诊断及鉴别诊断 AD与VaD的鉴别要点 A D起病 隐渐病程 进行性缓慢发展早期症状 近记忆障碍精神症状 全面性痴呆 判断力、自知力丧失、有人格改变、淡漠或欣快神经系统 早期多无局限性体征脑影像学改变 弥漫性脑皮质萎缩，内颞叶萎缩明显 VaD较急，常有高血压史波动或阶梯恶化脑衰弱综合征以记忆为主的局限性痴呆 判断力、自知力较好、人格改变不明显、情感脆弱存在局限性症状和体征多发梗塞、腔隙性梗塞或软化灶老年痴呆诊断及鉴别诊断 痴呆与抑郁的鉴别抑郁（假性痴呆）急性起病症状短期存在心境持续低落（自责）常回答“不知道”患者夸大缺陷认知损害程度波动真性痴呆不知不觉和无明显界限起病症状长期存在心境和行为波动起伏（不会描述及反应）常回答“忘了”患者演示缺陷认知损害程度相对稳定老年痴呆治疗 1.对VaD危险因素的预防和治疗。 2、控制高血压和其它危