三向瓣膜PICC标准置管流程课件

1、三向瓣膜PICC标准置管流程广州医学院第一附属医院黄爱玲2012.7内容提要复习有关PICC的知识（定义、适应症、禁忌症）置管前评估（病人、静脉）签署知情同意书物品准备置管中确定静脉和插管穿刺点测量（导管置入长度、臂围）建立无菌区、消毒预冲、穿刺置管后X线定位文书记录置入导管修剪导管长度安装连接器固定导管PICC ？Peripherally Inserted Central Catheter 经外周插管的中心静脉导管(PICC)PICC 的 定 义由外周静脉穿刺置管，其导管末端定位于上腔静脉的中心静脉导管使用 PICC 适应症缺乏血管通道的倾向 五天以上的静脉治疗 刺激性药物，如化疗 高渗性或

2、粘稠性液体，如TPN 需反复输血或血制品，或反复采血输液泵或压力输液同样适用于儿童使用 PICC 禁忌症上腔静脉压迫综合征患者预插管部位不能完成穿刺或固定预插管位置有放射治疗史、血栓形成史、血管外科手术史乳腺癌根治术后患侧确诊或疑似导管相关性感染、菌血症、败血症确诊患者或疑似对器材的材质过敏精神症状、烦躁者复习有关PICC的知识（定义、适应症、禁忌症）置管前评估（病人、静脉）签署知情同意书物品准备置管确定静脉和插管穿刺点测量（导管置入长度、臂围）建立无菌区、消毒预冲穿刺置管后X线定位文书记录置入导管修剪导管长度安装连接器固定导管置管前病人评估与病人良好的沟通，确认病人身份获得并浏览医嘱获得病人

3、的知情同意（价格、每周需维护）准备X线检查单评估病人：血管、是否过敏体质、手术史、既往史等体位：舒适、安全插管前嘱病人排尿、排便置管前静脉评估柔软、粗直、有弹性皮肤完整有弹性充盈、易触及、易固定静脉是否接触过化疗药物是否发生过静脉炎无或少静脉瓣 患者阅读置管知情同意书三向瓣膜式PICC经外周插管的中心静脉置管术知情同意书科室： 床号： 姓名： 住院病历号： 患者因病情治疗的需要拟行经外周插管的中心静脉置管，置管前需患者或家属了解行置管术和术后可能发生的并发症，签字后方可进行操作。一、适应症：1、输注一些对外周静脉刺激性较大的药物(如化疗药、补钾、TPN 等)2、需要长期静脉治疗或间歇性静脉治疗

4、3、需要维持静脉治疗超过一周以上者4、危重病人抢救时，需要建立快速输液通道5、以上情况同样适用于儿童患者二、优点：1、保护患者的外周静脉，防止输注刺激性药物（如化疗药）和高渗性或粘稠性药（如TPN、脂肪乳、白蛋白、血浆等）对静脉造成化学性静脉炎后失去静脉给药途径2、静脉输注全程“一针治疗”，大大减少反复外周静脉直接穿刺的痛苦3、建立并保留了患者的重要给药途经“生命线”4、治疗间歇期可带管回家，不限制臂部的正常活动和日常生活5、插管并发症少，无严重的并发症6、安全方便，维护简便7、大大提高患者生活质量三、可能出现的并发症 1、穿刺过程中因静脉解剖的个体差异导致局部神经、动脉损伤,可能发生 送管困

5、难、拔导丝困难 2、穿刺处疼痛、渗血 3、置管期间，发生出血、感染、水肿、血栓形成可能 4、置管期间，刺激神经导致心律失常可能 5、置管期间，发生各种静脉炎可能 6、置管期间，发生导管断裂、导管移位、导管阻塞可能 7、出院带管病人需每周进行一次导管护理化疗患者拒绝行静脉置管术知情同意书姓名：_性别：_年龄：_科室：_病房：_ 患者因病情治疗的需要行中心静脉置管，可有效预防化疗药物引起的并发症。由于临床上部分患者拒绝行静脉置管术，特将其后果加以说明。 目前大多数化疗药物均由静脉给药，但是具有刺激性的抗癌药物可导致皮肤毒副反应，其表现可因化疗药物特性、浓度、外渗剂量等因素而造成损伤程度的不同，如静

6、脉炎、严重组织坏死。 1、静脉炎：当注射化疗药物时，因为药物的刺激性作用。在静脉给药 时常可引起静脉炎或栓塞性静脉炎，通常表现为：局部 红、肿、热、痛甚至脓肿，有可触及静脉条索。 2、外渗反应：发疱性化疗药物在静脉给药过程中，自血管渗透至周围 皮下组织，导致局部皮肤、组织的损伤。 a、输液过程中注射部位出现肿胀，局部红斑或轻微水肿。 b、3-7天有炎症反应，局部红斑或轻微水肿。 c、一般两周局部出现溃疡和组织坏死。 d、严重者可经久不愈，溃疡可深及肌腱及关节。造成血管、肌 腱及肌肉的损伤，可致关节僵硬、活动障碍等。 3、在静脉输液过程中由于患者活动不当造成钢针刺破血管到达血管外，引起药物外渗，

7、其反应同上述外渗反应。请患者或家属考虑，如拒绝静脉置管术，请简明说明原因并签字。拒绝的原因：病人或家属签字：_ 日期：_物品准备清单1、无菌物品：无菌手套2副无菌生理盐水（软包装1、玻瓶1）20ml注射器3支1012cm透明敷贴无菌胶布无菌隔离衣物品准备清单2、PICC穿刺包：治疗巾3块孔巾1块止血钳或镊子2把直剪1把纱布5块大棉球6个药杯2个弯盘2个物品准备清单4、其他必需品：皮尺止血带 抗过敏胶布III型安尔碘75%酒精3、PICC管5、视病人对疼痛关注程度和凝血机制的个体差异,根据需要准备以下物品备用：1ml注射器1支、2%利多卡因1支、肝素钠一支、弹力绷带复习有关PICC的知识（定义、

8、适应症、禁忌症）置管前评估（病人、静脉）签署知情同意书物品准备置管中确定静脉和插管穿刺点测量（导管置入长度、臂围）建立无菌区、消毒预冲穿刺置管后X线定位文书记录置入导管修剪导管长度安装连接器固定导管插管步骤 洗手，戴口罩备齐用物至病床旁核对医嘱、核对床号、姓名摆体位，暴露穿刺区域根据病情，病人戴口罩、帽子指导、练习置管时的配合，如侧头、握拳根据静脉显露情况选择血管- 推荐选用肘前的血管 贵要静脉/肘正中静脉/头静脉穿刺点的选择：肘窝下两横指处或上臂肘上避开肘关节穿刺 确定静脉和插管穿刺点测量导管置入长度的测量：病人的手臂与躯干成90无论在右手或左手置入PICC管，测量长度都是自穿刺点至右胸锁关

9、节，然后反折向下至第3肋间隙测量长度自穿刺点至右胸锁关节，增加2-3cm就是置管长度第三肋间示意图测量臂围：肘下置管：肘横纹上10cm（此后每次都必须以该处作为测量点）并妥善记录肘关节上置管：穿刺点上8cm测臂围10cm按无菌原则打开PICC穿刺包戴无菌手套病人手臂下铺无菌治疗巾建立无菌区穿刺点的消毒以穿刺点为中心环形消毒先75%酒精3遍（第一遍顺时针，第二遍逆时针，第三遍顺时针）再III型安尔碘3遍（方法同上，消毒范围略小于酒精消毒范围）消毒范围上下直径20cm，两侧至臂缘，待干穿无菌手术衣更换无菌手套（第2对） 用生理盐水冲洗干净手套上的滑石粉 用干纱布擦干不要忽视以上细节,做好这一步能极

10、为有效地防止机械性静脉炎的发生! 铺治疗巾、孔巾 注射器抽吸满生理盐水建立无菌区及物品摆放建立无菌区及物品摆放导管连接器减压套筒肝素帽穿刺针注意：穿刺针要避免和导管一起摆放，以免划伤导管。预冲让助手在对侧的无菌区外结扎止血带以15-30角进针试抽回血见回血后，用大拇指向前推进插管鞘1-2mm穿刺请助手松开止血带，患者松拳稍等片刻撤出钢针左手拇指固定插管鞘，食指、中指按压插管鞘末端处上方的静脉止血立即在插管鞘下端垫无菌纱布这期间大拇指要保持固定插管鞘撤出穿刺针针芯 固定好插管鞘插管鞘下方垫无菌纱布 自插管鞘处缓慢、短距离、匀速置入PICC管置入导管当导管头部到达病人肩部时(约15CM），嘱病人将

11、头部贴近肩部，并转向穿刺侧，以防止导管误入颈静脉插管至预定长度后，取无菌纱布在鞘的末端处压迫止血并固定导管，从血管内撤出外套管校对插管长度后，分离导管与支撑导丝从导管上撤出外套管撤出支撑导丝动作要轻柔、缓慢、匀速，一气呵成撤出外套管及支撑导丝用无菌生理盐水纱布清洁导管上血渍保留体外导管5-7cm以安装连接器用无菌剪刀与导管保持直角，小心地剪断导管检视切面，确认没有松散结构、没有剪出斜面注意：无论置入长度多少，最后1cm导管必须修剪！修剪导管长度将减压套筒安装到导管上将导管连接到连接器翼形部分的金属柄上，注意一定要推进到底,导管不能起褶沿直线将翼形部分的倒勾和减压套筒上的沟槽对齐，锁定两部分注意

12、：在最后将连接器两部分推进死锁定前一定再次检查导管是否在金属柄上推进到底了安装连接器安装连接器套减压套筒导管安在金属柄上安装连接器沟槽对齐锁定延长管及减压套筒用留有少许生理盐水的注射器抽吸回血，见回血推回缓慢轻柔地将注射器活塞拉回1-2ml，等待片刻即可见回血，切忌过分用力如不能抽回血，可能是导管末端贴于血管壁。应先冲入少量生理盐水令导管飘浮在血液中，即可见到回血抽回血使用20ml生理盐水脉冲方式冲洗导管为降低潜在的少量血液返流至导管头部的风险，应边注射最后0.5ml生理盐水边撤针（正压封管）安装肝素帽无菌方式撤除孔巾，用无菌生理盐水纱布清理穿刺点及周围皮肤冲洗导管注意事项 最后一定使用20m

13、l的澄清生理盐水冲洗导管，而不能依赖使用由于回抽已经有血液混合的生理盐水冲洗干净导管扣好白色固定护翼（0.5-1cm处）导管出皮肤处逆血管方向摆放“L”或“U”弯使用无菌胶布横向固定白色固定护翼固定连接器翼形部分穿刺点上方放置小方纱固定导管注意事项安装白色固定翼:此配件一定要使用,有效防止导管向血管内缩进!导管出皮肤处到白色固定翼之间段必须成一定的弧度,这对当导管被动牵拉时起有效的缓冲作用10*12cm透明帖膜无张力粘贴，透明贴膜应覆盖到导管和减压套筒所有蓝色部分，排尽贴膜下空气，皮肤、导管、贴膜三者合一抗过敏胶布蝶型交叉固定连接器再以抗过敏胶布横向固定肝素帽固定导管注意事项透明敷料一定要足够

14、大：1012厘米，最好使用通透性较好的透明敷料, 透明敷料覆盖下的的胶布必须是无菌的. 整理用物，脱手套 注明穿刺者姓名、穿刺日期、长度、臂围。根据需要弹力绷带包扎整理复习有关PICC的知识（定义、适应症、禁忌症）置管前评估（病人、静脉）签署知情同意书物品准备置管确定静脉和插管穿刺点测量（导管置入长度、臂围）建立无菌区、消毒预冲穿刺置管后X线定位文书记录置入导管修剪导管长度安装连接器固定导管X-线下确认导管头部是否到达预定位置：上腔静脉区域（第57胸椎水平）确认定位每根置入的导管必须拍片确认头端到位无误后方能交付使用!最后的文书记录工作PICC长期护理手册PICC穿刺记录单PICC维护记录单护

15、理记录剪下产品包装的条形码和批号附于穿刺记录单嘱咐病人妥善保管手册做好置管后健康宣教，将病人签收页存档备案穿刺记录记录内容 置管日期、导管型号、批号 上臂臂围，内置、外置导管的长度 穿刺部位情况、敷料固定情况 无菌技术的应用 拍片结果 病人情况经外周插管的中心静脉导管（PICC）穿刺记录单科室:_ 姓名：_ 床号：_ 病历号：_性别：_ 年龄：_ 诊断：_导管种类：双腔三向瓣膜式 单腔三向瓣膜式导管型号_ 批号_ 规格_ 长度_穿刺部位：左上肢 右上肢 贵要静脉 肘正中静脉 头静脉上臂臂围_ 导管置入长度_ 导管外露长度_局麻药物 _穿刺结果：成功 不成功 原因说明 _穿刺点：正常 渗血 渗血

16、量_ 止血方法 _ 止血结果_ 血肿 部位 _ 范围 _敷料应用：加压 未加压X光摄片：有 无 导管尖端位置：腋下 锁骨下 上腔静脉其他_置管日期 _ 置管时间 _ 操作者 _经外周插管的中心静脉导管（PICC）维护记录姓名日期置管长度上臂臂围置管局部情况维护状况签名换敷料冲管换肝素帽结束收尾工作向病人教导注意事项嘱咐病人放松、不需过于在意所留置的导管置管后4h热敷上臂，每4h一次，每次15分钟，连敷3天（夜间不需要）鼓励病人闲时做些轻握拳的动作减低置管后初期的不适应感觉。拔PICC导管步骤 去掉敷料 消毒穿刺口 于靠近入点处捏住导管 缓慢地撤出导管，不可用暴力 如感觉有阻力，停止撤管，热敷

17、20-30分钟继续撤管拔PICC导管步骤 检查导管末端的完整性并确认整根导管全部被撤出按压穿刺口15分钟盖无菌敷料贴嘱病人伤口愈合后才可湿水（通常3天后）谢谢11醉翁亭记 1反复朗读并背诵课文，培养文言语感。2结合注释疏通文义，了解文本内容，掌握文本写作思路。3把握文章的艺术特色，理解虚词在文中的作用。4体会作者的思想感情，理解作者的政治理想。一、导入新课范仲淹因参与改革被贬，于庆历六年写下岳阳楼记，寄托自己“先天下之忧而忧，后天下之乐而乐”的政治理想。实际上，这次改革，受到贬谪的除了范仲淹和滕子京之外，还有范仲淹改革的另一位支持者北宋大文学家、史学家欧阳修。他于庆历五年被贬谪到滁州，也就是今

18、天的安徽省滁州市。也是在此期间，欧阳修在滁州留下了不逊于岳阳楼记的千古名篇醉翁亭记。接下来就让我们一起来学习这篇课文吧！【教学提示】结合前文教学，有利于学生把握本文写作背景，进而加深学生对作品含义的理解。二、教学新课目标导学一：认识作者，了解作品背景作者简介：欧阳修(10071072)，字永叔，自号醉翁，晚年又号“六一居士”。吉州永丰(今属江西)人，因吉州原属庐陵郡，因此他又以“庐陵欧阳修”自居。谥号文忠，世称欧阳文忠公。北宋政治家、文学家、史学家，与韩愈、柳宗元、王安石、苏洵、苏轼、苏辙、曾巩合称“唐宋八大家”。后人又将其与韩愈、柳宗元和苏轼合称“千古文章四大家”。关于“醉翁”与“六一居士”

19、：初谪滁山，自号醉翁。既老而衰且病，将退休于颍水之上，则又更号六一居士。客有问曰：“六一何谓也？”居士曰：“吾家藏书一万卷，集录三代以来金石遗文一千卷，有琴一张，有棋一局，而常置酒一壶。”客曰：“是为五一尔，奈何？”居士曰：“以吾一翁，老于此五物之间，岂不为六一乎？”写作背景：宋仁宗庆历五年(1045年)，参知政事范仲淹等人遭谗离职，欧阳修上书替他们分辩，被贬到滁州做了两年知州。到任以后，他内心抑郁，但还能发挥“宽简而不扰”的作风，取得了某些政绩。醉翁亭记就是在这个时期写就的。目标导学二：朗读文章，通文顺字1初读文章，结合工具书梳理文章字词。2朗读文章，划分文章节奏，标出节奏划分有疑难的语句。

20、节奏划分示例环滁/皆山也。其/西南诸峰，林壑/尤美，望之/蔚然而深秀者，琅琊也。山行/六七里，渐闻/水声潺潺，而泻出于/两峰之间者，酿泉也。峰回/路转，有亭/翼然临于泉上者，醉翁亭也。作亭者/谁？山之僧/曰/智仙也。名之者/谁？太守/自谓也。太守与客来饮/于此，饮少/辄醉，而/年又最高，故/自号曰/醉翁也。醉翁之意/不在酒，在乎/山水之间也。山水之乐，得之心/而寓之酒也。节奏划分思考“山行/六七里”为什么不能划分为“山/行六七里”？明确：“山行”意指“沿着山路走”，“山行”是个状中短语，不能将其割裂。“望之/蔚然而深秀者”为什么不能划分为“望之蔚然/而深秀者”？明确：“蔚然而深秀”是两个并列的

21、词，不宜割裂，“望之”是总起词语，故应从其后断句。【教学提示】引导学生在反复朗读的过程中划分朗读节奏，在划分节奏的过程中感知文意。对于部分结构复杂的句子，教师可做适当的讲解引导。目标导学三：结合注释，翻译训练1学生结合课下注释和工具书自行疏通文义，并画出不解之处。【教学提示】节奏划分与明确文意相辅相成，若能以节奏划分引导学生明确文意最好；若学生理解有限，亦可在解读文意后把握节奏划分。2以四人小组为单位，组内互助解疑，并尝试用“直译”与“意译”两种方法译读文章。3教师选择疑难句或值得翻译的句子，请学生用两种翻译方法进行翻译。翻译示例：若夫日出而林霏开，云归而岩穴暝，晦明变化者，山间之朝暮也。野芳

22、发而幽香，佳木秀而繁阴，风霜高洁，水落而石出者，山间之四时也。直译法：那太阳一出来，树林里的雾气散开，云雾聚拢，山谷就显得昏暗了，朝则自暗而明，暮则自明而暗，或暗或明，变化不一，这是山间早晚的景色。野花开放，有一股清幽的香味，好的树木枝叶繁茂，形成浓郁的绿荫。天高气爽，霜色洁白，泉水浅了，石底露出水面，这是山中四季的景色。意译法：太阳升起，山林里雾气开始消散，烟云聚拢，山谷又开始显得昏暗，清晨自暗而明，薄暮又自明而暗，如此暗明变化的，就是山中的朝暮。春天野花绽开并散发出阵阵幽香，夏日佳树繁茂并形成一片浓荫，秋天风高气爽，霜色洁白，冬日水枯而石底上露，如此，就是山中的四季。【教学提示】翻译有直译

23、与意译两种方式，直译锻炼学生用语的准确性，但可能会降低译文的美感；意译可加强译文的美感，培养学生的翻译兴趣，但可能会降低译文的准确性。因此，需两种翻译方式都做必要引导。全文直译内容见我的积累本。目标导学四：解读文段，把握文本内容1赏析第一段，说说本文是如何引出“醉翁亭”的位置的，作者在此运用了怎样的艺术手法。明确：首先以“环滁皆山也”五字领起，将滁州的地理环境一笔勾出，点出醉翁亭坐落在群山之中，并纵观滁州全貌，鸟瞰群山环抱之景。接着作者将“镜头”全景移向局部，先写“西南诸峰，林壑尤美”，醉翁亭坐落在有最美的林壑的西南诸峰之中，视野集中到最佳处。再写琅琊山“蔚然而深秀”，点山“秀”，照应上文的“

24、美”。又写酿泉，其名字透出了泉与酒的关系，好泉酿好酒，好酒叫人醉。“醉翁亭”的名字便暗中透出，然后引出“醉翁亭”来。作者利用空间变幻的手法，移步换景，由远及近，为我们描绘了一幅幅山水特写。2第二段主要写了什么？它和第一段有什么联系？明确：第二段利用时间推移，抓住朝暮及四季特点，描绘了对比鲜明的晦明变化图及四季风光图，写出了其中的“乐亦无穷”。第二段是第一段“山水之乐”的具体化。3第三段同样是写“乐”，但却是写的游人之乐，作者是如何写游人之乐的？明确：“滁人游”，前呼后应，扶老携幼，自由自在，热闹非凡；“太守宴”，溪深鱼肥，泉香酒洌，美味佳肴，应有尽有；“众宾欢”，投壶下棋，觥筹交错，说说笑笑，

25、无拘无束。如此勾画了游人之乐。4作者为什么要在第三段写游人之乐？明确：写滁人之游，描绘出一幅太平祥和的百姓游乐图。游乐场景映在太守的眼里，便多了一层政治清明的意味。太守在游人之乐中酒酣而醉，此醉是为山水之乐而醉，更是为能与百姓同乐而醉。体现太守与百姓关系融洽，“政通人和”才能有这样的乐。5第四段主要写了什么？明确：写宴会散、众人归的情景。目标导学五：深入解读，把握作者思想感情思考探究：作者以一个“乐”字贯穿全篇，却有两个句子别出深意，不单单是在写乐，而是另有所指，表达出另外一种情绪，请你找出这两个句子，说说这种情绪是什么。明确：醉翁之意不在酒，在乎山水之间也。醉能同其乐，醒能述以文者，太守也。这种情绪是作者遭贬谪后的抑郁，作者并未在文中袒露胸怀，只含蓄地说：“醉能同其乐，醒能述以文者，太守也。”此句与醉翁亭的名称、“醉翁之意不在酒，在乎山水之间也”前后呼应，并与“滁人游”“太守宴”“众宾欢”“太守醉”连成一条抒情的线索，曲折地表达了作者内心复杂的思想感情。目标导学六：赏析文本，感受文本艺术特色1在把握作者复杂感情的基础上