2022医学课件前列腺炎指南模板

1、前列腺炎诊断治疗指南2022版更新解读白文俊北京大学人民医院泌尿外科北京大学人民医院男性健康研究所第一页，共五十页。概念和分类密不可分的统一体一个不断进化的认识过程第二页，共五十页。前列腺炎传统分类 (1978)急性细菌性前列腺炎慢性细菌性前列腺炎慢性非细菌性前列腺炎64%前列腺痛31%5%旧的分类表达过去的认识：以“细菌感染为核心第三页，共五十页。美国国立卫生院NIH分类 (1995) I. Acute bacterial prostatitis 急性细菌性前列腺炎 II. Chronic bacterial prostatitis 慢性细菌性前列腺炎 III. Chronic prosta

2、titis/chronic pelvic pain syndrome 慢性前列腺炎/慢性骨盆疼痛综合征 IIIA. Inflammatory 炎症性 IIIB. Noninflammatory 非炎症性 IV.Asymptomatic inflammatory prostatitis 无病症炎症性前列腺炎新的分类表达今天的认识：以“疼痛病症为核心第四页，共五十页。类型名称特征急性细菌性前列腺炎（ABP）急性下尿路感染症状和全身症状，菌尿慢性细菌性前列腺炎（CBP）58%反复发作下尿路感染，细菌定位在前列腺慢性前列腺炎/慢性骨盆痛综合征（CPPS）90%骨盆区疼痛和不适，各种排尿症状和性功能异常

3、，无明显感染迹象A炎症性CPPS约50%EPS/VB3/精液中可见多量的WBCB非炎症性CPPS约50%EPS/VB3/精液中WBC正常无症状炎症性前列腺炎（AIP）活检/EPS/VB3/精液呈炎性表现，但无临床症状各型前列腺炎的涵义第五页，共五十页。I型和II型是独立疾病I型和II型前列腺炎即急性和慢性细菌性前列腺炎是定位于前列腺的感染性疾病病因、病理、临床表现及转归明确应看作独立的疾病第六页，共五十页。慢性骨盆疼痛综合征(CPPS)即III型前列腺炎，慢性前列腺炎发病机制、病理生理学改变还不十分清楚可能是在病原体或和某些非感染因素作用下，患者出现以骨盆区域疼痛或不适、排尿异常等病症为一致特

4、征，具有各自独特病因、临床特点和结局的一组疾病第七页，共五十页。III型是临床综合征推荐使用慢性骨盆疼痛综合征CPPS取代“慢性前列腺炎约50的III型患者中，临床常规使用的检验方法不能发现炎症的证据炎症性A和非炎症性B两个亚类区分亚类的依据从EPS扩大到EPS/精液/VB3的白细胞数量多寡，使这2个亚类并不与CNP和PD分别对等新分类使治疗策略转向以改善病症为主，且对不同亚类更有针对性第八页，共五十页。组织学炎症的检出率组织学炎症的检出率：良性前列腺增生的穿刺或手术标本中组织学炎症的检出率达 49.5100%第九页，共五十页。前列腺炎症与慢性前列腺炎病症在REDUCE研究的5597名患者中前

5、列腺慢性炎症情况的分布在有或无病症者间相似慢性炎症病理学评分与CPSI评分显著相关，但相关程度很小Nickel JC, et al. J Urol, 178: 896-901.第十页，共五十页。从几个层次认识前各型列腺炎I型II型IIIa型IIIb型IV型临床症状实验室炎症证据病原体组织学炎症证据？第十一页，共五十页。病因和发病机制第十二页，共五十页。III型：慢性前列腺炎/慢性骨盆疼痛综合征病原体感染排尿功能失调精神心理因素神经内分泌因素免疫反响异常氧化应激学说盆底相关疾病因素病因疼痛反响机制第十三页，共五十页。I型和II型：病原体国外最常见的病原体大肠埃希氏菌6580绿脓杆菌、塞拉氏菌、克

6、雷伯氏菌、产气肠道菌1015Campbells UrologyCampbells Urology, 9th ed第十四页，共五十页。I型和II型：病原体国内I型：病原体主要为大肠埃希菌，其次为金黄色葡萄球菌、肺炎克雷白菌、变形杆菌、假单胞菌属等II型：病原体主要为葡萄球菌属，其次为大肠埃希菌、棒状杆菌属及肠球菌属等前列腺炎诊断治疗指南2022第十五页，共五十页。IIIa型：病原体a型前列腺炎常规细菌检查未能别离出病原体局部原核生物DNA检出率可高达77%可能与厌氧菌及细菌变异为L型有关也可能是沙眼衣原体、支原体、寄生虫、真菌、病毒、滴虫、结核分支杆菌等前列腺炎诊断治疗指南2022第十六页，共五

7、十页。诊断推荐按照NIH分型诊断前列腺炎第十七页，共五十页。诊断原那么：I型主要依靠病史、体检和血、尿的细菌培养结果禁忌前列腺按摩抗生素治疗前，进行中段尿培养或血培养经36小时标准处理，患者病情未改善经直肠B超等检查，明确有无前列腺脓肿第十八页，共五十页。诊断原那么：II型和III型必需项目病史体格检查（包括直肠指诊）尿常规检查前列腺按摩液常规检查第十九页，共五十页。诊断原那么：II型和III型推荐项目NIH-CPSI下尿路病原体定位检查：“四杯法”或“两杯法”第二十页，共五十页。诊断原那么：II型和III型可选择项目实验室检查精液常规及病原体培养尿细胞学PSA器械检查尿流率侵入性尿动力学检查

8、尿道膀胱镜可选择项目影像学检查经腹或经直肠B超（包括残余尿测定）CT或MRI前列腺穿刺活检 第二十一页，共五十页。四杯法与两杯法的比较两杯法与四杯法相符性强96前列腺按摩液未取出时，两杯法可代替VB3 WBC=4 预示EPS WBC=10EPS白细胞的多少与病症的严重程度不相关 第二十二页，共五十页。III型：鉴别诊断病症性诊断和排除性诊断应与可能导致骨盆区域疼痛和排尿异常的疾病进行鉴别诊断患者经治疗后病症无缓解，应根据具体情况，选择进一步的检查，除外上述疾病第二十三页，共五十页。NIH国立卫生研究院慢性前列腺炎病症评分CPSI-疼痛或不适1、在上一周里，在以下部位是否感到疼痛和不适 是 否

9、a.肛门与阴囊间 1 0b.睾丸 1 0c.阴茎头 1 0d.腰骶部、膀胱区 1 02、 上一周是否经历过 是 否 a.排尿时疼痛或烧灼感 1 0b.射精时或其后感到 疼痛或不适 1 0 3、上一周，上述部位疼痛或不适的频度 0 从不 1偶尔 2 有时 3 经常 4 多数时候 5 总是4、您觉得用哪个数字来描述您的疼痛或不适最适宜？0 1 2 3 4 5 无痛6 7 8 9 10 最痛诊断第二十四页，共五十页。NIH慢性前列腺炎病症评分CPSI-排尿5、上一周里排尿不净的感觉频度 0 从不 1 少于的次数 2 少于的次数 3 大约半数 4 半数以上 5 几乎总有 6、上一周中，排尿后不到小时又

10、有排尿的感觉的频度 0 从没有 1 次中不到次 2 缺乏半数 3 大约半数 4 多于半数 5 几乎总是诊断第二十五页，共五十页。NIH慢性前列腺炎病症评分CPSI-病症的影响和生活质量7、上述病症是否影响你日常生活 0 无影响 1 仅有一点 2 有一些 3 很多9、如不治疗就这样过以后的生活 ，你怎么想? 0 非常满意 1 满意 2 根本满意 3 满意与不满意差不多各半 4 根本上不满意 5 不满意 6 非常不满意8、你是否总在考虑着你的病症 0 没有 1 仅有一点 2 有些时侯 3 不时地在想诊断第二十六页，共五十页。诊断慢性前列腺炎病症评分 (NIHCPSI) 有9项: 疼痛不适-4项 排

11、尿病症-2项 病症影响-2项 生活质量- 1项 总 分: 9项共 043分。 其中疼痛不适与排尿病症为 6项031分第二十七页，共五十页。NIH-CPSI评判标准轻度：疼痛不适+排尿9中度：10 疼痛不适+排尿18重度：19 疼痛不适+排尿31第二十八页，共五十页。慢性前列腺炎的诊断实验室诊断Meares-Stamey四杯试验金标准 VB1 VB2 EPS* VB3 * EPS: Expressed prostatic secretion第二十九页，共五十页。治疗前列腺炎应采取综合及个体化治疗 第三十页，共五十页。治疗原那么：I型主要是广谱抗生素、对症和支持治疗伴尿潴留者可采用细管导尿或耻骨上

12、膀胱穿刺造瘘引流尿液伴前列腺脓肿者可采取外科引流第三十一页，共五十页。治疗原那么：II型治疗以口服抗生素为主选择敏感药物，疗程46周阶段性疗效评价，疗效不满意者，可改用其他敏感抗生素改善排尿病症和疼痛推荐-受体阻滞剂可选择植物制剂、非甾体抗炎镇痛药等第三十二页，共五十页。治疗原那么：III型慢性前列腺炎的临床进展性不明确，缺乏以威胁患者的生命和重要器官功能，并非所有患者均需治疗慢性前列腺炎的治疗目标主要是缓解疼痛、改善排尿病症和提高生活质量慢性前列腺炎的疗效评价应以病症改善为主第三十三页，共五十页。治疗原那么：III型IIIA型试用口服抗生素24周，根据疗效反响决定是否继续推荐使用-受体阻滞剂

13、改善排尿病症和疼痛可选择植物制剂、非甾体抗炎镇痛药和M-受体阻滞剂等IIIB型推荐-受体阻滞剂、植物制剂、非甾体抗炎镇痛药和M-受体阻滞剂等第三十四页，共五十页。治疗原那么：IV型一般无需治疗如患者合并血清PSA升高或不育症等，应注意鉴别诊断并进行相应治疗第三十五页，共五十页。I型：抗生素抗生素治疗是必要而紧迫的推荐开始时经静脉应用抗生素，如：广谱青霉素、三代头孢菌素、氨基糖甙类或氟喹诺酮等待患者的发热等病症改善后，推荐使用口服药物如氟喹诺酮疗程至少4周病症较轻的患者也应口服抗生素24周 前列腺炎诊断治疗指南2022第三十六页，共五十页。II型：抗生素选择口服抗生素细菌培养结果药物穿透前列腺的

14、能力推荐可供选择的抗生素有氟喹诺酮类如环丙沙星、左氧氟沙星、洛美沙星、美满霉素和莫西沙星等、四环素类和磺胺类等药物疗程为46周，阶段性疗效评价 疗效不满意者，可改用其他敏感抗生素前列腺炎诊断治疗指南2022第三十七页，共五十页。III型：抗生素A型推荐先口服氟喹诺酮等抗生素24周，然后根据疗效反响决定是否继续抗生素治疗只在患者的临床病症确有减轻时，才建议继续应用抗生素推荐的总疗程为4 6周 B型不推荐抗生素治疗前列腺炎诊断治疗指南2022第三十八页，共五十页。受体阻滞剂II型/III型的根本药物推荐的受体阻滞剂阿呋唑嗪(afuzosin)、多沙唑嗪doxazosin、萘哌地尔naftopidi

15、l、坦索罗辛tamsulosin、特拉唑嗪terazosin和赛洛多辛silodosin等对患者的排尿病症、疼痛及生活质量指数等有不同程度的改善 第三十九页，共五十页。植物制剂为II型和III型推荐的治疗药物推荐使用的药物为普适泰、沙巴棕及其浸出物研究显示普适泰可显著减轻IIIA型前列腺炎患者的疼痛病症，提高生活质量普适泰长期6个月治疗可以显著减轻型前列腺炎患者的疼痛和排尿病症普适泰与左氧氟沙星合用治疗A型前列腺炎效果显著优于左氧氟沙星单一治疗第四十页，共五十页。非甾体抗炎镇痛药经验性用药主要目的是缓解疼痛和不适临床对照研究证实赛来昔布对改善IIIA型前列腺炎患者的疼痛等病症有效 第四十一页，

16、共五十页。抗抑郁药及抗焦虑药合并抑郁、焦虑等心境障碍的患者，在治疗前列腺炎的同时，可选择抗抑郁药及抗焦虑药治疗须注意这些药物的处方规定和不良反响可选择：选择性5-羟色胺再摄取抑制剂、三环类抗抑郁剂和苯二氮卓类等第四十二页，共五十页。其他治疗前列腺按摩 前列腺按摩是传统的治疗方法之一，研究显示适当的前列腺按摩可促进前列腺腺管排空并增加局部的药物浓度，进而缓解慢性前列腺炎患者的病症，故推荐为型前列腺炎的辅助疗法。联合其他治疗可有效缩短病程。 型前列腺炎患者禁用。第四十三页，共五十页。其他治疗生物反响治疗 研究说明慢性前列腺炎患者存在盆底肌的协同失调或尿道外括约肌的紧张。生物反响合并电刺激治疗可使盆

17、底肌松弛，并使之趋于协调，同时松弛外括约肌，从而缓解慢性前列腺炎的会阴部不适及排尿病症LE:2b。生物反响治疗要求患者通过生物反响治疗仪主动参与治疗。 该疗法无创伤，为可选择性治疗方法 第四十四页，共五十页。其他治疗 热疗 主要利用多种物理手段所产生的热效应，增加前列腺组织血液循环，加速新陈代谢，有利于消炎和消除组织水肿，缓解盆底肌肉痉挛等。有经尿道、经直肠及会阴途径，应用微波、射频、激光等物理手段进行热疗的报道。短期内虽有一定的缓解病症作用，但尚缺乏长期的随访资料LE:3。对于未婚及未生育者不推荐使用。第四十五页，共五十页。其他治疗经会阴体外冲击波治疗 初步研究显示体外冲击波治疗对III型前列腺炎的病症缓解有一定的作用 LE:1b，有待进一步验证。前列腺注射治疗/经尿道前列腺灌注治疗 尚缺乏循证医学证据证实其疗效与平安性。第四十六页，共五十页。其他治疗心理治疗 心理干预可能有助于局部患者缓解病症。手术治疗 经尿道膀胱颈切开术、经尿道前列腺切除术等手术对于慢性前列腺炎很难起到治疗作用，仅在合并前列腺相关疾病有手术适应证时选择上述手术 LE:3。第四十七页，共五十页。以临床表现为导向的多模式疗法多项临床研究显示，依据患者临床表现UPOINT分型，进行个体化综合治疗的多模式疗法优于单一疗法LE:3。