外科护理学课件：护理本科麻醉

1、麻醉病人的护理从出生到离去每个人的生命与麻醉息息相关Apgar评分心肺复苏分娩镇痛安乐死临床中无处不在的麻醉医生第一节 概 述麻醉学的工作范畴和内容麻醉的分类一、麻醉学的概念麻醉（anesthesia）一词来自于古希腊，原意是指感觉丧失，即指应用药物或其它方法使病人的整体或局部暂时失去感觉，以达到无痛的目的，为手术治疗或其他医疗检查治疗提供条件。从19世纪40年代起，现代麻醉学的发展改变了外科乃至临床医学的发展进程。麻醉学是临床医学的重要组成部分，已成为一门研究临床麻醉、重症监测治疗、急救复苏、疼痛治疗的临床二级学科。国内1针刺镇痛内经已有记载2药物麻醉 扁鹊 “毒酒” 华佗 “麻沸散”二、麻

2、醉学的发展简史古代临床麻醉 的发展国外 罂粟、古柯叶、乙醇甚至放血使人丧失神志等方法来施行外科手术。罂粟（鸦片）B. 古柯（可卡因）C. 毒马钱（箭毒）二、麻醉学的发展简史近代临床麻醉的发展1846年10月16日，美国牙医Morton在麻省总院用乙醚给病人施行吸入麻醉，成功地进行了手术。乙醚麻醉的成功实施是人类医学史上具有里程碑意义的重大事件。1842年3月30日美国乡村医生Long实施了第1例乙醚麻醉，1993年将这一天命名为美国医生节，也将每年的10月16日定为全美麻醉医师年会日。“在他以前，手术是一种酷刑；从他以后，科学战胜了疼痛”莫顿墓志铭1846年10月16日 美国第一次乙醚麻醉公开

3、演示临床麻醉随着外科手术的发展而快速发展1936疼痛门诊1970美国成立危重病医学会临床麻醉的概念麻醉前工作麻醉期间工作麻醉后工作术中液体加温可视插管镜纤支镜引导气管插管术中自体血回收临床麻醉（手术室）重病监测治疗病房 （ICU）疼痛诊疗麻醉恢复室（PACU）麻醉方法分类全身麻醉吸入全身麻醉静脉全身麻醉局部麻醉表面麻醉浸润麻醉区域阻滞神经阻滞椎管内麻醉蛛网膜下腔阻滞硬脊膜外腔阻滞骶管阻滞腰硬联合麻醉麻醉前用药麻醉前准备 病情评估麻醉前访视麻醉实施第二节 麻醉前工作麻醉前访视1.阅读病历 了解临床诊断；病史记录；麻醉相关检查 2.采集病史 询问手术麻醉史；吸烟史；药物过敏史；用药情况；体力活动能

4、力3.体格检查 检查生命体征；呼吸循环系统；脊柱及神经系统；麻醉相关骨性结构根据访视和检查结果，病人对麻醉的耐受能力作出全面评估。美国麻醉医师协会（ASA）将病情分为5级。病情评估 ASA病情分级和围术期死亡率分级 标准死亡率（%）没有全身性疾病，仅有局部的病理改变0.060.08有轻度到中度脏器病变，但其功能代偿良好0.270.40有重度脏器病变，但其功能尚能代偿1.824.30有危及生命的全身性疾病7.8023.0存活机会小，处于濒死状态，手术是唯一的治疗措施9.4050.7麻醉前准备的目的：使病人在体格和精神两方面均处于可能达到的最佳状态，以增强病人对麻醉和手术的耐受能力，提高病人在麻醉

5、中的安全性，避免麻醉意外的发生，减少麻醉后的并发症。麻醉医师的任务是参与手术时的准备，良好的麻醉前或术前准备需要麻醉医师与手术医师通力合作来完成。麻醉前准备目的和任务一、心理准备解除病人对麻醉和手术的恐惧、顾虑和增强病人对战胜疾病的信心。病人对麻醉医师的信任将比任何镇静药都有效。二、身体准备改善病人的营养状况：纠正贫血、低蛋白血症等。营养物质供给最好能通过胃肠道进行。纠正紊乱的生理功能与治疗并发症。应根据其轻、重、缓、急的程度精心处理。在出现意见分歧时应按“最有利于病人”的原则协商达成一致，这在处理急症手术时显得特别的重要。及时停用在术前应停用的药物。如单胺氧化酶抑制药、三环类抗抑郁药以及阿司

6、匹林等抗凝药。严格执行麻醉前的禁食禁饮。1.传统观念成人择期手术：固体食物禁食12h，禁饮4h。 目前推荐成人麻醉前禁食固体食物8h，禁饮4h。 脂肪含量高的食物术前禁食8h，较低的食物术前禁食6h。2对于误吸风险比较大的病人人禁食时间性要超过8h，特别是对于饱胃的病人误吸风险更高。1）严重创伤2）急腹症3）孕妇3.小儿不耐饥饿，禁食禁饮时间可以较短，小儿推荐术前应禁食（奶）48h，禁水23h。1）36个月：固体食物与牛奶，禁食时间6h，液体禁饮时间2h2）36个月：固体食物与牛奶，禁食时间8h，液体禁饮时间2h对禁食禁饮的目的，要求以及不进行禁食、禁饮的危害，应向病人及其家属（特别是小儿的家

7、属）解释清楚。5其他的一般准备，如体位的适应性锻炼，肠道和膀胱的准备等。6对急症手术的病人，在不耽误手术治疗的前提下，也应抓紧时间作较充分的准备。对于饱胃又需作全麻者，清醒气管内插管；有较丰富经验和熟练技巧者也可考虑在助手将病人环状软骨压向食管的条件下，作快速诱导气管内插管。麻醉设备、用具和药品的准备无论采用何种麻醉方法都应事先作好准备与检查工作。无论施行任何麻醉方法都应准备好全身麻醉用具，以备不时之需。气源麻醉机监护仪抢救药品气管导管与喉罩喉镜吸引器病人手术室内的复核人员：手术医师、麻醉医师、手术护 士三方核对内容：病人、术前用药、拟施手术、手术部位责任心消除紧张 提高痛阈 抑制腺体分泌 消

8、除不良反射麻醉前用药药物类型药名作用用法用量（成人）安定镇静药diazepammidazolam安定镇静、催眠、抗焦虑、抗惊厥口服 2.5-5mg肌注 0.04-0.08mg/kg催眠药phenobarbital镇静、催眠、抗惊厥肌注 0.1-0.2g镇痛药morphinepethidine镇痛、镇静肌注 0.1mg/kg肌注 1mg/kg抗胆碱药atropinescopolamine抑制腺体分泌、解除平滑肌痉挛、抑制迷走神经兴奋肌注 0.01-0.02mg/kg肌注 0.2-0.6mg常用麻醉前用药第三节 局部麻醉广义的局麻包括椎管内麻醉、但由于后者有其特殊性，故习惯于将其作为单独的麻醉方法

9、。简便易行安全有效意识清醒适用于较表浅局限的手术广义失误 酯类酰胺类普鲁卡因、丁卡因利多卡因、布比卡因、罗哌卡因等常用的局麻药物按化学结构分类ProcaineDicaineLidocaineBupivacaineRopivacaine理化性质 pK8.98.57.88.18.1脂溶性低高中等高高血浆蛋白结合率(%)5.876649594麻醉性能 效能弱强中等强强弥散性能弱弱强中等中等毒性弱强中等中等中等起效时间 表面麻醉慢中等局部浸润快快快快神经阻滞慢慢快中等中等作用时间（hr） 0.75123 12 56 46 一次限量*(mg)1000 40表面麻醉80神经阻滞100表面麻醉400神经阻滞

10、150150常用局麻药比较1.解离常数：一般解离常数越大，起效时间越长2.脂溶性：脂溶性越高，麻醉效能越强。3.蛋白结合率 表面麻醉局部浸润麻醉区域阻滞神经及神经丛阻滞常用局部麻醉方法护理措施1.毒性反应的观察与护理2.过敏反应毒性反应原因反应（中枢表现、心血管表现）护理措施预防措施发生毒性反应的原因局麻药过量 误入血管 注射部位血运丰富 病人的机体状态 主要原因局麻药毒性反应的临床表现 clinical feature 中枢神经系统、心血管系统中枢神经系统表现为：舌或口唇麻木、头疼头晕、耳鸣、视物模糊、言语不清、肌肉颤搐、意识不清、惊厥、昏迷，甚至呼吸停止。护理措施：停止用药，尽早吸氧、加强

11、通气。注射地西泮安定510mg，（iv或im）抽搐，惊厥者2.5%硫喷妥钠iv，必要时快速气管内插管、维持循环稳定、心肺复苏。气管插管治疗惊厥 地西泮停药吸氧维持循环稳定必要时心肺脑复苏治疗treat:毒性反应预防措施prevent： 1、严格限定局麻药的安全剂量（限量） 2、注药前必须回抽，无血液时方可注药 3、根据病人状态及注射部位（适当减量） 4、 适当在局麻药内加入少量的肾上腺素 5、麻醉前可给予巴比妥类或苯二氮卓类药物，以提高毒性阈值 局麻药过敏反应anaphylaxis症状symptom喉头水肿laryneal edema支气管痉挛bronchospasm低血压hypotensio

12、n荨麻疹urticaria 症状symptom血管神经性水肿治疗： 1.终止用药 2.保持呼吸道通畅并进行氧治疗 3.维持循环的稳定,补充血容量, 应用血管活性药物如肾上腺素 4.适当给予皮质激素或抗组胺药 本课时要求掌握内容掌握常用局部麻醉常用方法掌握局麻药的毒性反应及防治护理措施第四节 椎管内麻醉椎管内解剖和生理脊柱由脊椎重叠而成，有四个生理弯曲。椎体的结构韧带脊膜和腔隙 meninges and lacuna 三层被膜：软膜、蛛网膜、硬脊膜三个腔隙：蛛网膜下腔、硬脊 膜下腔、硬脊膜外腔 椎管内麻醉将局麻药注入椎管的蛛网膜下腔或硬膜外腔，脊神经根受到阻滞或暂时麻痹使该脊神经所支配的相应区域

13、产生麻醉作用，称为椎管内麻醉（intrathecal anesthesia）局麻药注入蛛网膜下腔产生的阻滞作用称为蛛网下腔阻滞（spinal anesthesia）又称脊麻或腰麻。局麻药注入硬膜外腔产生的阻滞作用称为硬膜外腔阻滞（epidural anesthesia）。脊麻硬膜外联合阻滞（combined spinalepidural，CSE） 蛛网膜下隙阻滞 subarachnoid space block优缺点及适应症优点：腰麻具有镇痛完全、肌肉松弛等优点缺点：高平面麻醉也不易控制 麻醉药物对脊髓和脊神经根有刺激作用临床适应症：多用于下腹部及盆腔部位、下肢、会阴及肛门手术腰麻禁忌征1、中

14、枢神经系统疾病 脊髓病变 颅内高压2、败血症、穿刺部位感染 3、休克、脊椎外伤或有严重腰背痛疾病史者、有凝血功能障碍或腹内压明显增高者4、高血压合并冠心病者5、精神病患者及小儿 腰麻药配制普鲁卡因丁卡因利多卡因布比卡因最常用：0.75%布比卡因2ml加10%葡萄糖1ml，成人用量为10-15mg，起效10-15分钟，维持2-4小时术中并发症1、血压下降或心率减慢脊神经阻滞血管扩张回心血量 心排出量 血压下降麻醉平面T4 迷走神经亢进心率减慢护理措施（1）快速输液（2）麻黄素15-20mg（3）阿托品术中并发症2、恶心、呕吐低血压迷走神经亢进，手术牵拉内脏护理措施（1）給氧（2）升高血压（3）暂

15、停手术牵拉（4）镇吐药术中并发症3.呼吸抑制胸段脊神经阻滞肋间肌麻痹、胸式呼吸减弱、潮气量减少、咳嗽无力，甚至发绀护理措施：吸氧，维持呼吸及循环 ，必要时气管插管术后并发症（1）头痛：最常见脊麻并发症，发生率437% 穿刺时刺破硬脊膜和蛛网膜脑脊液漏出颅内压下降，颅内血管扩张1、表现：搏动性疼痛（1）部位：多枕部、顶部或额部（2）特点：受体位影响，直立位(抬头、坐起)加重，平卧则好转（3）常于麻醉作用消失后6-24小时出现，2-3天最重，可持续1周，个别15个月（4） 多于第一次抬头、直立、离床活动时突然出现（5）伴有：眼痛、畏光、昏眩、耳鸣预防：（1）采用细穿刺针，提高穿刺技术，避免反复穿刺

16、（2）保证术中、术后输入足量液体（3）常规去枕平卧6-8h护理措施： 1、平卧休息，每日补液或饮水25004000ml 2、给予镇痛或安定类药物 3、严重者于硬膜外腔注入生理盐水或5%葡萄糖脊麻并发症（2）尿潴留1、原因：（1）脊麻S24 (-)支配膀胱的副交感神经恢复较晚膀胱张力丧失膀胱过度充盈（2）切口疼痛，手术刺激膀胱或病人不习惯床上排尿预防和护理措施1、术前指导：解释尿潴留的原因，指导病人练习床上排尿2、促进排尿：针刺足三里、三阴交等穴位或膀胱区热敷、按摩3、必要时导尿椎管内麻醉二、硬脊膜外阻滞（ epidural block ）将局麻药注入硬脊膜外间隙，阻滞脊神经根，使其支配区域产生

17、暂时性麻痹适应症：胸壁、上腹部、下腹部、四肢手术均可使用。凡适用于蛛网膜下腔阻滞的手术都可采用硬膜外麻醉。其生理扰乱轻，麻醉时间不受限制。局限性：对于开腹手术来说，硬膜外麻醉仍然是一个不完善的麻醉方法，它无法解决内脏牵拉疼痛问题，只有靠辅助使用吗啡类镇痛药来趋于完善。（三）适应症硬膜外麻醉的禁忌症中枢神经系统有疾患心衰或严重冠心病感染休克椎体结核或外伤小儿或精神病人严重贫血、高血压1、高位硬膜外阻滞C5T6 甲状腺、上肢或胸壁手术2、中位硬膜外阻滞T612腹部手术3、低位硬膜外阻滞L15下肢及盆腔手术4、骶管阻滞：骶裂孔穿刺阻滞骶N肛门、会阴部根据阻滞平面的不同可分为常用麻醉药利多卡因：1.5

18、-2%,5-15min起效，1-2h丁卡因：0.2%-0.3%,15-20min起效，1.5-3h布比卡因:0.5%-0.75%,10-20min起效，2-4h最常用（1）穿刺间隙（2）局麻药容积和注药速度：容积越大速度愈快，范围愈广（3）导管位置和方向：导管方向影响扩散方向（4）药物浓度，注药方式，病人情况、体位影响麻醉平面的因素常见护理诊断问题全脊髓麻醉局麻药毒性反应血压下降心率减慢呼吸抑制恶心呕吐术中并发症常见并发症1、全脊椎麻醉：最严重原因：麻醉药误入蛛网膜下腔表现：呼吸困难、血压下降、意识模糊或消失，甚至呼吸心跳骤停处理：停药，维持呼吸和循环术中并发症常见并发症2、局麻药毒性反应因导

19、管误入血管或药物吸收过快注药前须回抽，检查硬膜外导管内回流情况一旦发生，及时处理术中并发症常见并发症3、血压下降交感神经被阻滞，阻力血管和容量血管扩张。心动过缓加速输液，必要时静脉注射麻黄碱10-15mg，以提升血压。术中并发症常见并发症4、呼吸抑制因肋间肌及膈肌运动抑制有关采用小剂量、低浓度局麻药严密观察病人呼吸，常规面罩给氧，做好呼吸急救准备术后并发症常见并发症1、脊神经根损伤因穿刺针或导管质硬而损伤脊神经根或脊髓，表现为局部感觉运动障碍穿刺或置管时，如病人有电击样异感，立即停止进针，改换方向或麻醉方法一旦发生，对症治疗，数周或数月既自愈术后并发症常见并发症2、硬膜外血肿因硬膜外穿刺或置管

20、损伤血管 出血、血肿 压迫脊神经 截瘫病人表现为剧烈背痛，进行性脊髓压迫症状，肌无力，尿潴留直至截瘫一旦发生，尽早硬膜外穿刺抽出血液，必要时切开椎板，清除血肿术后并发症常见并发症3、导管拔除困难或折断因肌肉强直或置管不当、导管质地不良、拔管用力不当一旦发生，切忌使用暴力，将病人置于穿刺体位，热敷或在导管周围注射局麻药后再拔出。若导管折断，如无感染或神经刺激症状，可不取出本课时要求掌握内容掌握椎管内麻醉方法及适应症禁忌症掌握术中及术后并发症及防治护理措施第五节 全身麻醉全麻概念全身麻醉药中枢神经系统神志消失痛觉消失遗忘反射抑制肌肉松弛吸入静脉或肌注（一）常用全身麻醉药全身麻醉药主要包括：吸入麻醉

21、药静脉麻醉药肌肉松弛药麻醉性镇痛药多为卤素类经呼吸道吸入后，通过与脑细胞膜的相互作用产生全身麻醉。用于维持和诱导阶段。理化性质决定临床特点。吸入麻醉药血/气分配系数越低可控性越强诱导恢复快油/气分配系数越高麻醉强度越大MACMAC药物乙醚笑气氟烷恩氟烷异氟烷七氟烷地氟烷MAC（%）1.91050.751.71.152.06.0指某种吸入麻醉药在一个大气压下与纯氧同时吸入时，能使50%病人在切皮时不发生摇头四肢运动等反应时的最低肺泡浓度。MAC经静脉进入人体，通过血液循环作用于中枢神经系统产生全身麻醉作用。优点为：诱导快，无呼吸道刺激，无环境污染。常用药物：硫喷妥钠 羟丁酸钠 氯胺酮 普鲁泊福（

22、异丙酚） 依托咪酯静脉麻醉药在神经肌肉接合部干扰神经冲动传导，致肌肉松弛。据机理分为去极化肌松药和非去极化肌松药。常用药物：琥珀胆碱 维库溴铵 筒箭毒碱 阿曲库铵 潘库溴铵肌肉松弛药阿片类药物，提高痛阈，解除疼痛。有成瘾性，呼吸抑制作用常用药物 吗啡 哌替啶 芬太尼 瑞芬太尼麻醉性镇痛药（二）全身麻醉的实施全身麻醉的实施分为：诱导维持 苏醒一、全身麻醉诱导(induction of anesthesia)病人接受全麻药后，由清醒状态到神志消失，并进入全麻状态后进行气管内插管静脉诱导吸入诱导诱导前准备1.麻醉机，气管插管用具， 吸引器，胃肠减压管2.全麻药物，抢救药物3.开放静脉，完善的监护心电

23、血压脉搏血氧饱和度呼气末CO2体温血流动力学监测尿量脑功能的监测全麻监护吸入诱导开放点滴法面罩吸入法七氟醚面罩吸入诱导金属丝网面罩，绷以纱布，扣于口鼻部。挥发性麻醉药滴于纱布。病人吸入麻醉药蒸气，进入麻醉状态。麻醉面罩扣于口鼻处，开启麻醉药蒸发器，增加吸入浓度。意识消失至手术麻醉期，静注肌松药，后行气管内插管。静脉诱导1.面罩吸入纯氧2-3分2.静注静脉麻醉药，-神智消失3.静注肌松药-骨骼肌、下颌松弛4.麻醉面罩控制呼吸，气管插管后，机械通气诱导速度快，舒适，无污染；对循环干扰大主要任务是维持适当的麻醉深度满足手术要求，加强管理保证生理功能稳定。分为：吸入麻醉药维持 静脉麻醉药维持 复合全身

24、麻醉二、全身麻醉维持(maintenance of anesthesia)吸入麻醉药维持气体麻醉药氧化亚氮挥发性麻醉药恩氟烷、地氟烷 异氟烷、七氟烷 1.麻醉效能弱，不能单独维持麻醉2.高浓度吸入发生缺氧，控制吸入浓度，监测SPO21.麻醉效能强，能单独维持麻醉。2.中枢性肌松作用，需增加吸入浓度。氧化亚氮-氧气-挥发性麻醉药必要时加用肌松药。静脉麻醉药维持诱导后经静脉给药维持麻醉深度的方法。给药方法分为：单次、多次、连续。适用于短小手术。常用药物 硫喷妥钠 氯胺酮 异丙酚复合全身麻醉随麻醉技术不断完善，麻醉药物品种种增多单一用药麻醉向复合麻醉发展复合全身麻醉指：两种或两种以上的全麻药或方法复

25、合应用，以达到最佳临床麻醉效果。全静脉麻醉静吸复合麻醉全静脉麻醉指:在静脉麻醉诱导后，采用多种短效静脉麻醉药复合应用，以间断或连续静脉注射法维持麻醉。静脉麻醉药麻醉性镇痛药肌松药 异丙酚,咪达唑仑吗啡，芬太尼舒芬太尼，瑞芬太尼阿曲库铵（15-35）维库溴铵（25-30）泮库溴铵（100-120）难点在于：1.根据药理特点选择给药时机和剂量。2.麻醉体征与麻醉分期难以辨别。3.麻醉后苏醒延迟、肌松药残留可引起严重并发症。应对措施：1.麻醉医生需精通各种静脉麻醉药的药理特点。2.严密监测呼吸循环等体征，判断麻醉深度。3.根据药代动力学特点用微机控制给药。TCI全静脉麻醉静吸复合麻醉是吸入和静脉复合

26、的麻醉方法，临床适用范围广。临床上有不同的复合方法:诱导维持苏醒手术开始手术结束手术进行静脉麻醉吸入麻醉吸入麻醉静脉麻醉12静吸复合麻醉？手术需要适宜的麻醉深度如何判断1846年Morton在美国麻省总医院公开演示乙醚麻醉获得成功。揭开了现代麻醉学首页。20世纪30年代，Guedel总结乙醚麻醉分期。根据对意识、痛觉、反射活动、肌肉松弛、呼吸和循环抑制情况分为4个时期。其中，第3期为手术麻醉期，又分为四级。1-3级适应不同程度的手术刺激。乙醚麻醉分期乙醚麻醉深度变化比较缓慢麻醉深浅程度明确麻醉深度容易理解和辨认复合麻醉技术多种药物方法联合使用麻醉的深度判断困难由于使用了强镇痛药和肌松药，病人无

27、疼痛感觉，肌肉松弛，但意识未完全丧失，知道术中的一切无法表示。术中知晓1.首先，要了解复合应用的药物对意识、感官、神经反射、运动和内环境稳定性的影响程度。2.同样，通过严密监护病人的体征，判断麻醉程度。3.循环的稳定性，是判断麻醉深度的重要标志。麻醉深度的判断综合判断根据“通用临床麻醉深度判断标准”，密切观察病人，综合各项反应作出合理判断，并根据手术刺激的强弱调整麻醉深度。以适应手术麻醉的需要。（三）护理评估麻醉前和麻醉中评估麻醉后评估麻醉前和麻醉中评估健康史 ：一般资料 既往史 用药史麻醉后评估术中情况术后情况（四）常见护理问题因为麻醉未完全清醒或感觉未完全恢复一些潜在的并发症（五）全麻并发症及处护理措施全麻并发症之返流