世界卫生组织艾滋病生存质量测量简表(简体中文版).

1、您的性别?男年龄？您的出生日期？您的最高学历是：小学您的婚姻状况？未婚现在您正生病吗？世界卫生组织艾滋病生存质量测量简表(WHOQOL-HIV BREF)有关您个人的情况女年 月 日初中 高中或中专大专 大学本科研究生已婚 同居 分居 离异 丧偶是否7.目前您有什么健康问题？ 8.您的职业是：知识分子 其他工人 农民 行政工作者服务行业填表说明：这份问卷是要了解您对自己的生存质量、健康情况以及日常活动的感觉如何, 请您一定回答所有问题。如果某个问题您不能肯定如何回答，就选择最接近您自 己真实感觉的那个答案。所有问题都请您按照自己的标准、愿望，或者自己的感觉来回答。注意所有 问题都只是您最近两星

2、期内的情况。彳例如：您能从他人那里得到您所需要的支持吗？根本不能很少能能（一般）多数能完全能12345请您根据两周来您从他人处获得所需要的支持的程度在最适合的数字处打 一个V,如果您多数时候能得到所需要的支持，就在数字“4”处打一个V,如果 根本得不到所需要的帮助，就在数字“ 1”处打一个V。请阅读每一个问题，根据您的感觉，选择最适合您情况的答案。世界卫生组织艾滋病生存质量测量简表1.总体来讲，您的健康状况是：请打一个勾非常好l 口很好2 口好3口一般4 口差5 口2.在蕉圭四尘星翅里，您有身体上的疼痛吗？请打一个钩根本没有疼痛l 口有很轻微疼痛2口有轻微疼痛3口有中度疼痛4口有严重疼痛5口有

3、很严重疼痛6 口3.在过圭四仝星坦里，身体上的疼痛影响了您的正常工作（或您的正常活动，包括上班工作和家务活动）吗？请打一个勾根本没有影响1 口有一点影响2口有中度影响3口有较大影响4口有极大影响5口以下这些问题都与日常活动有关。您的健康状况是否限制了这些活动?如果有限制.程度如何？有很多有一点有很多限制限制限制4.重体力活动（如举重、跑步、激烈运动等）1 口2 口3 口5.适度活动（如移桌子、手提日杂用品、做操等）1 口2 口3 口6.走上坡路或上几层楼梯1 口2 口3 口7 .弯腰、屈膝或下蹲1 口2 口3 口8.步行约100米的路程1 口2 口3 口9.吃饭、穿衣、洗澡或上卫生间1 口2

4、口3 口10您的健康状况是否使您不能：1：作、做家务或上学？请打一个打个钩口是口否11.您的健康状况是否使您不能做某一部分的工作、家务或学习？请打一个个钩口是口否请对于下面的每个问题，选出最接近过去四个星期里您的感觉的那个答案。在过去四个星期里，有多少时 间您觉得所有的时间大部分时间比较多时间部分时间小部分时间没有时间12.您的健康限制了您的社交活动（如走亲访友）1 口2 口3口4 口5 口6口13.您是个精神紧张的人1 口2 口3口4 口5 口6口14.您觉得平静1口2 口3口4 口5 口6口15.您的情绪低落1口2 口3口4 口5 口6口16.您是个快乐的人1口2 口3口4 口5 口6口1

5、7.您感到垂头丧气，什么事都不能使您振作起来1口2 口3口4 口5 口6口18.您觉得精力充沛1口2 口3口4 口5 口6口19.您觉得筋疲力尽1 口2口3 口4 口5 口6 口20.您感觉疲劳1 口2口3 口4 口5 口6 口21.您有足够的精力做您想做 的事1口2口3 口4 口5 口6口22.您因为您的健康问题感到心情沉重1口2口3 口4 口5 口6口23.您因为您的健康问题感到 灰心1口2口3 口4 口5 口6口24.您因为您的健康问题感到 绝望1口2口3 口4 口5 口6口25.您因为您的健康问题感到 害怕1口2口3 口4 口5 口6口26.您思考和解决问题（如制 定计划、做决定、学习

6、新 东西）有困难1口2口3 口4 口5 口6 口27.您会忘记最近发生的事情（如东西的放置、约会的时间）1口2口3 口4 口5 口6口28.您在长时间需要集中精神的活动上有困难1口2口3 口4 口5 口6口29.您做一些需要专注和思考的活动有困难1口2口3 口4 口5 口6口下面的每一句话都是对自己健康感受的描述，请选出最符合您的情况的答案。绝对大部分不能大部分绝对正确正确肯定错误错误30.我的身体有点不适1口2 口3 口4 口5 口31.我跟我认识的人一样健康1口2 口3 口4 口5 口32.我的健康状况非常好1口2 口3 口4 口5 口33.我最近感觉很不好1口2 口3 口4 口5 口34.在过去的四个星期里，您的生活质量如何?也就是说，您是否觉得一切顺利?请打一个钩 TOC o 1-5 h z 非常好：不能比这更好了1 口很好2 口好坏各半3口很坏4