经皮肾镜超声碎石取石手术护理查房说课材料课件

1、经皮肾镜碎石取石术 护理查房 手术室：雨灵大大 2017.12.202022/7/28主要内容相关的知识要点病例评估、护理诊断及措施手术步骤及配合护理要点及注意事项2022/7/282022/7/28RELATED KNOWLEDGE一、PCNL概念指在腰背部建立一条从皮肤到肾脏的通道，经过这个通道把肾镜插入肾脏，利用激光、弹道、超声等碎石工具，把结石击碎取出的过程（又称打孔取石术）.可以使90%的肾结石患者免除开放性手术。 缺点优点 RELATED KNOWLEDGE2022/7/281、手术适应症广2、能够治疗多种肾、输尿管上段结石结石清除率高3、不易复发创伤小4、住院时间短、恢复快可造成

2、肾实质撕裂、大出血、漏尿、感染、动静脉瘘、周围脏器损伤等。2022/7/28l、大于2.5cm肾结石2、复杂肾结石、有症状的肾盏憩室结石、肾内型肾盂合并连接部狭窄的结石等；3、ESWL（体外震石）无效的一种草酸钙结石。4、输尿管上段或连接部狭窄。5、取肾孟、输尿管上段的异物。适应症：RELATED KNOWLEDGE2022/7/281.全身性出血性疾病未控制、重要脏器患有严重疾病不适合手术和传染性疾病活动期的患者。2.身体严重畸形，不能保持PCNL体位者。3.过度肥胖，皮肤到肾脏的距离超过穿刺扩张器的长度者。4.肾内或肾周围急性感染未能有效控制或合并有肾结核者。5.脾脏或肝脏过度肿大，穿刺建

3、立通道过程中有可能引起损伤的患者。6.糖尿病或高血压未纠正者，特别是服用利血平患者。禁忌症：RELATED KNOWLEDGE2022/7/28RELATED KNOWLEDGE肾的位置：2022/7/28RELATED KNOWLEDGE肾的结构：肾脏肾实质肾盂皮质髓质2022/7/28RELATED KNOWLEDGE肾的血供：2022/7/28RELATED KNOWLEDGE肾结石的临床表现1、疼痛：这也是肾结石的症状之一。主要常位于脊肋角、腰部、上腹部，多数呈阵发性，亦可为持续性。2、血尿：血尿是上尿路结石另一常见病症，可呈镜下或肉眼血尿，大部分的患者会出现此症状。3、排石史：尿中可

4、以扫出砂石，特别是在疼痛和血尿发作时，尿内混有砂粒或小结石4、肾积水：结石堵塞了肾盂、输尿管，尿液排出不畅，造成肾积水。5、发热：感染性结石，细菌性结石6、其他情况：没有明显症状，如肾积水PART 02病例评估、护理诊断及措施2022/7/28CASE DIAGNOSIS AND INTERVENTION2022/7/28CASE DIAGNOSIS AND INTERVENTION泌尿外科，10床，武先生，男，47岁，住院号：881738主诉：发现左肾结石、输尿管结石7月余现病史：7月前，患者在当地医院体检，B超提示左肾输尿管结石。随后患者先后予以体外震波碎石两次，碎石后患者无腰腹部疼痛。2

5、017.11.27来我院复查B超提示左肾、输尿管结石、左肾积水。泌尿外门诊拟“左肾、输尿管结石”收住。既往史：一般健康状况良好；高血压病史1年；查体：T:37P:80次分 R:19次/分 BP:149/96mmHg 神清，精神可，步入病房，查体合作病例评估2022/7/28CASE DIAGNOSIS AND INTERVENTION病例评估诊断：左肾、输尿管结石、左肾积水阳性指症：左肾区叩击痛手术方式：经皮肾镜碎石取石术2022/7/28CASE DIAGNOSIS AND INTERVENTIONP1、恐惧 焦虑 -与对手术室环境的陌生和担心手术的效果愈后有关.I、术前访视时对患者身心状况

6、进行评估，向患者大致介绍患者进入手术室的简单程序。向其介绍成功的案例以消除患者及家属焦虑、恐惧的心理，提高患者及家属对手术的认知和信心。O、对手术室的环境有了初步了解，紧张情绪有所缓解2022/7/28CASE DIAGNOSIS AND INTERVENTIONP2、知识缺乏：与患者文化水平低，对自身病情了解不多，对手术方式的不了解有关I、术前访视时发现患者患有高血压病史1年余，不间断服药。告知患者按时服药对于治疗高血压病的重要性，劝说患者今后按时服药定时检测血压。为患者简单介绍手术方式和术中所需要的手术配合。O、术日患者自觉服药，术中患者血压稳定；在麻醉清醒时积极配合医护人员。2022/7

7、/28CASE DIAGNOSIS AND INTERVENTIONP3、体液不足：与术前禁食水，灌肠和术中丢失体液有关I、充分做好术前准备，保持有效静脉通路，保持输液通畅；及时补充血容量，体位改变时，密切观察生命体征变化；根据病情，维持水电解质平衡.术中默契配合，尽量缩短手术时间。O、手术中患者血压处于稳定状态。2022/7/28CASE DIAGNOSIS AND INTERVENTIONP4、皮肤完整性受损的危险：与手术的体位的摆放和术中仪器线路摆放不当有关I、保持床单元整洁，干燥，术前充分涂擦赛肤润至吸收。合理使用体位垫，正确摆放各种导线，肢体架妥善固定，使足尖自然下垂，重点保护易受压

8、部位的皮肤，防止受压。O、患者皮肤局部有压红，压之褪色送复苏室继续观察，约20分钟后，患者清醒，离开手术室前再次观察，压红逐渐消退不见。2022/7/28CASE DIAGNOSIS AND INTERVENTIONP7、导管脱落的危险:与导管固定不妥和术后患者烦躁有关I、二次固定各类导管并妥善放置，标识醒目；与复苏室护士仔细交接。O、造瘘管与尿管固定在身体一侧，未出现脱管。2022/7/28CASE DIAGNOSIS AND INTERVENTIONP8、出血、感染的危险：与手术穿刺技术，无菌操作不当及患者自身的感染有关I、术中严格执行无菌操作，提高穿刺技术减少对肾脏的损害，合理使用抗生素

9、O、手术时间约70分钟，术中出血10ml，术中血压平稳，手术顺利，术后患者安返病房。PART 03手术步骤及配合2022/7/28OPERATING PROCEDURE AND COOPERATION2022/7/28OPERATING PROCEDURE AND COOPERATION麻醉方式：全身麻醉手术切口：第11肋或12肋下与腋后线的交点手术体位：先截石位 (留置输尿管导管) 后俯卧位 目的：a 人工肾积水； b 标志； c 封堵； d 排石； 2022/7/28CASE DIAGNOSIS AND INTERVENTIONEMS碎石系统B超机输尿管软镜 OPERATING PROCE

10、DURE AND COOPERATION2022/7/28 OPERATING PROCEDURE AND COOPERATION仪器摆放（左侧）铁桶红桶2022/7/28OPERATING PROCEDURE AND COOPERATION截石位无菌用物：电切包、一次性手术包*1，手套*2、一次性抗返流引流袋*1、石蜡油棉球*1、20ml注射器*1、大纱布块*1、小纱布块*2、腔镜袋*1、一次性输血器*1、16-20硅胶导尿管*1、F3/F5输尿管导管*1、输尿管镜*1套或者肾镜、WORF光纤*12022/7/28OPERATING PROCEDURE AND COOPERATION俯卧位无

11、菌用物：布包、衣服包、经皮肾包、手术盆、灌注泵、灌注泵冲洗管、垫片、光纤、超声探杆、弹道探杆、肾镜、斑马导丝、粘贴手术巾、小纱布块、11号刀片、9*24角针、7号丝线、1820T管、石蜡油棉球、一次性引流袋、腹腔镜套、分子连接管、手套、尖刀柄、5ML注射器、等渗液若干、特殊用物：F5、F6、F7双J管、一次性肾穿刺套装、取石钳 OPERATING PROCEDURE AND COOPERATION1、摆放截石位，常规碘伏消毒，经尿道在肾镜下或者输尿管镜下放置导尿管和输尿管导管，并用胶布固定，打开尿管手术步骤： OPERATING PROCEDURE AND COOPERATION2、撤走一次性

12、手术包，改俯卧位,按俯卧位常规消毒铺巾，贴粘贴手术巾，连接各设备连接线及等渗冲洗液 OPERATING PROCEDURE AND COOPERATION3、B超定位，选择第11肋或12肋下与腋后线的交点进行穿刺，递穿刺针进行穿刺，穿入肾盂后拔出针芯，若有尿液流出穿刺成功，置入导丝，并固定导丝 OPERATING PROCEDURE AND COOPERATION4 、沿导丝扩张F8F16，保持每次扩张深度相同，导丝的深度与位置不能改变金属扩张器，依次扩张，最后留置镜鞘. 四.手术步骤与配合5、经过肾镜或者输尿管镜找结石 OPERATING PROCEDURE AND COOPERATION

13、6、选择合适的碎石设备和功率的大小碎石 脚踏要放在术者的右脚 超声弹道 OPERATING PROCEDURE AND COOPERATION OPERATING PROCEDURE AND COOPERATION手术类型灌注泵压力（mmHg）灌注泵流速（ml/min）自然灌注高度（m）前列腺电切1宫腔镜 100240-450肾镜200-400200-4000.6-1输尿管镜200-250300-400吸引器（压力mmHg为单位）（75-225mmHg） OPERATING PROCEDURE AND COOPERATION7、检查有无出血和残余结石，拔输尿管导管，放置双J管，留置肾造瘘管，清

14、点用物，缝合皮肤PART 04护理要点及注意事项2022/7/282022/7/28护理要点及注意事项术中易出现的意外：1、出血 出血较多时应停止手术，封闭镜鞘压迫止血，使用止血药物，必要时输血，电凝止血。10-20min分钟后出血不止，应终止手术留置造瘘管并夹毕，等待二期手术或者中转开放2、寒战 由于结石合并有感染，灌注液压力高造成细菌或毒素进入血液，引起菌血症或毒血症导致寒战。术中要注意按时使用抗生素，灌注液的压力不要过大，注意保暖和冲洗液的温度3、肾集合系统损伤、临近器官损伤（不常见）2022/7/28护理要点及注意事项注意事项：1、更换体位时巡回注意保护患者的易受压部位，洗手保护镜头和导线，防止污染2、妥善固定好输尿管导管和尿管，尿管一定处于打开状态3、注意患者的保暖，等渗液现用现取，防止病人低体温4、必须有专人看护冲洗液，防止空气进入患者体内，发生空气栓塞，根据需要调节吸力的大小，5、拔除输尿管导管时，一定不能把尿管带出6、准备好开放器械，和侧卧位用物，一旦出现意外立即中转开放7、气压弹道用完后，先关气泵开关，再放尽气泵内余气，最后再拔去气泵电源8、局麻手术患者提前10分钟为患者肌肉注射盐酸哌替啶75mg+盐酸异丙嗪25mg；常规为患者建立静脉通道，心电监护；术中严密观察患者生命体征的变化，听取患者主诉，心理护理。护理要点