复杂心电图的判读技巧

1、复杂心电图的判读技巧临床资料详细是分析好心电图的前提 重视患者的主诉、发病经过、病史、体格检查、专科检查资料检验：心肌酶谱、电解质等。超声：心脏超声影像：X线心脏像、冠脉CT、心脏磁共振、冠脉造影等。电生理检查食管心电图心电图：心电图、一系列心电图对照、动态心电图、运动试验、药物试验梯形图解看心电图难在哪里？心电图理论抽象（心电产生原理-两次投影学说等）没有临床资料的心电图难看不到心房波的心电图难多种心电现象并存，且相互干扰的心电图缺少起搏信息的起搏心电图重视主诉胸痛全过程的心电图变化急性心肌缺血引起的ST段抬高是冠状动脉闭塞的表现，ST段抬高的程度多在0.202.0mV详细了解发病经过和病史

2、 例1 男，44岁，反复气短、乏力8年余，再发1月于入院 主 诉：反复气短、乏力8年余，再发1月于2016-1-6 入院。 心脏超声：1.全心增大；2.室间隔稍增厚；3.二尖瓣瓣尖稍增厚、关闭不全伴少量反流；4.三尖瓣少量反流；5.左室壁运动减弱；6.左室整体收缩功能减低；7.心包积液（微量）。 初步诊断:1.扩张型心肌病 ,心功能不全（IV级）；2.高血压3级 很高危；3.2型糖尿病；4.持续性心房颤动。 例2 男，44岁，反复气短、乏力8年余，再发1月于入院 入院第3天，无明显诱因突发心前区剧烈疼痛，随后突发室颤1次，立即给予200J非同步电除颤1次，恢复房颤心律。 检验：1月9日 肌钙蛋

3、白T7.4ng/ml,肌酸激酶800U/L,CK-MB55.6U/L,脑利钠肽前体13984pg/ml。 急诊冠脉造影：冠脉左优势型，左主干未见异常，前降支近段狭窄90%，回旋支近段狭窄90%，右冠脉: 闭塞 (于回旋支植入1枚支架并行右冠脉球囊扩张术) 例2 主 诉：男，44岁，反复气短、乏力8年余，再发1月于入院。发病前心电图：心房颤动异常q波。ST:II、III、aVF、V6下斜型压低0.05-0.10mV。I、aVL抬高0.10-0.20mV。T:II、III、aVF、V5、V6低平或倒置入院第3天 胸痛1h 心电图 V2 V3V4 ST 抬高讨 论急性ST段抬高型心肌梗死 胸痛，ST

4、抬高，心肌酶谱增高，冠脉造影： 前降支近段狭窄90%；回旋支近段狭窄90%；右冠脉分支血管:PLA闭塞。发生室颤的罪犯血管是前降支可能性大，。因为，ST抬高的导联是V3V4三次心肌梗死 陈旧性期高侧壁心肌梗死 异常Q波I aVL 陈旧性期前壁非穿壁心肌梗死 r波递增不良V2-V4 急性ST抬高的再次前壁心肌梗死 心脏超声不出现心梗改变，是因为不是穿壁性心梗例2 临床资料：女 性， 45岁。1周前上楼时出现胸闷，伴有呼吸困难、头晕、大汗，跌倒在地，今为求进一步诊治入院入院描记心电图（图1）：窦性心动过速，心率102次/min，PR间期138ms，QRS时限114ms，QRS电轴169度，QT/Q

5、TC374/487ms。标肢导QRS振幅5mV，胸壁导联QRS振幅1.0mV，全导低电压。II III aVF 呈qs型，V1、V2 呈qr型，V4-V6导联呈rS型。V1-V3导联ST段抬高，T波倒置。心电图诊断：窦性心动过速，下壁异常Q波，前间壁异常q波，不完全性右束支阻滞例2 重症心肌炎致一过性急性前间壁心肌梗死心电图波形一例 临床资料：女 性， 45岁。患者于10余天前无诱因出现活动后胸闷，无明显胸痛及其他不适，未在意。1周前上楼时出现胸闷，伴有呼吸困难、头晕、大汗，跌倒在地，休息后症状略缓解。今为求进一步诊治收入院。 查体：端坐呼吸、双肺呼吸音低，双下肢中度凹陷性水肿。 检验：肌钙蛋

6、白T 0.392ng/ml, 脑利钠肽前体 22098pg/ml, -谷氨酰基转移酶 279.2U/L, 脂肪酶 328.2U/L,乳酸脱氢酶6380U/L, 钙 1.92mmol/L, 血清尿酸 750.5umol/L,丙氨酸氨基转移酶 2240U/L, 葡萄糖 14.80mmol/L, 碱性磷酸酶 169.3U/L, 天冬氨酸氨基转移酶 2200U/L, 肌酐 140.0umol/L, 血清白蛋白 33.9g/L ,血红蛋白测定 130.0g/L,红细胞计数 4.46,1012/L,白细胞计数 17.39,109/L,中性粒细胞 0.85。 心脏超声：左室心尖占位，心增大，左室整体功能减低

7、，二尖瓣少量反流，三尖瓣大量反流，肺动脉压稍高，下腔静脉增宽。 肺部CT+增强：心包积液及双侧胸腔积液；右肺部分不张，以右下肺为著；两肺散在斑片状阴影，考虑为炎症可能性大；右上肺及纵隔内钙化灶。 临床诊断：重症心肌炎 临床对患者采取营养心肌、减轻心脏负荷、用强的松，利尿治疗，加用华法林钠片抗凝抑制血栓形成，予多烯磷脂酰胆碱静点改善肝功能。住院一周，病情好转出院。 9个月后复查心电图（图2）窦性心律，不完全性右束支阻滞。与图1比较，QRS低电压、下壁及前间壁异常Q波均消失，ST段复位 例3 男性，51岁，如果缺少临床资料心电图如何诊断？冠心病？冠状T波？肥厚梗阻型心肌病心电图 男，51岁，胸闷2

8、年入院。 心脏彩超：1.左室壁弥漫性肥厚；2.左室流出道流速增高；3.左室舒张功能受损；符合弥漫性肥厚型梗阻性心肌病。 冠脉供血左优势型，左主干未见明显狭窄，前降支未见明显狭窄，回旋支未见明显狭窄，右冠状动脉未见明显狭窄。 左心室压力230/10mmHg,左室流出道压力98/13mmHg，主动脉压力90/68mmHg，EF62.5%。 临床诊断：肥厚型梗阻性心肌病男性，51岁，冠脉造影正常。心电图：左室电压异常增高，ST下斜型下降，T波倒置。符合肥厚梗阻型心肌病心电图描记完整的12导心电图描记完整的12导心电图描记完整的12导同步心电图：可对心肌缺血、损伤和梗死进行定位能对心律失常进行定位诊断

9、发现心房波，有利于心律失常的诊断观察心律失常的微细变化，帮助鉴别诊断 例1运动诱发缺血性ST压低运动诱发急性下壁、前壁与前侧型无死状缺血型ST段下降男性，45岁。冠心病，图A记录于运动时,I、III、aVF、V2-V6导联ST下降0.10-0.275mV，图B记录于心绞痛缓解以后,冠脉造影前降支中段弥漫性狭窄80，右冠状动脉弥漫性狭窄50例2 12导同步心电图成对出现的宽QRS波群：第1个是房早伴RBBB形态的心室内差异传导；第2个是左室早搏例3房性心动过速源于右心房上部 例4 12导同步描记心电图，对心律失常进行定位诊断 右室流出道室性早搏一系列心电图对比分析一系列心电图对比分析 一系列心电

10、图对比分析：窦性心律或室上性的QRS-T形态，在心律失常的诊断和鉴别诊断中很有帮助。例1 男，86岁，主因发现血压升高30余年，心肌梗死5年，阵发性心悸4天入院。30余年，心肌梗死5年，节段性室壁运动障碍（前壁、前间壁、室间隔）左室整体功能减低,心尖部室壁瘤形成,肺动脉瓣轻度反流,左室射血分数35。1.图1qrs形态与图2窦性不同；2.有房室分离；3.MI病史。支持双源室性心动过速的诊断 例2 女性，45岁，发作性晕厥9小时入院。现病史：患者9小时前无明显诱因出现黑矇、晕厥，无口吐白沫、大小便失禁，无四肢抽搐等，数分钟后意识转清，于外院就诊途中再次出现晕厥，伴呕吐、双眼上吊、四肢肌张力高，数分

11、钟后缓解，于外院行冠脉造影未见明显异常，查下肢血管超声及胸片均未见异常。外院治疗期间再次出现晕厥，家属诉当时心率快，当地医院考虑为宽QRS心动过速，予胸外心脏按压及电复律一次（具体不详）后意识转清，为进一步诊治入院。生化：cTnI 0.35ng/mL，心肌酶、肝功能、肾功能、电解质、血脂、血糖、甲功四项均未见异常。心脏超声右心扩大（RA 45mm,RV 22mm）右室游离壁运动幅度减低三尖瓣中度关闭不全二尖瓣轻度关闭不全主动脉瓣轻度关闭不全少量心包积液心电图：一度AVB/RBBB/LPH三支阻滞： RBBB/LAH/LPH 阻滞型心室停搏胸痛患者的12导心电检查胸痛患者的心电图检查指南 对疑似

12、STEMI胸痛患者，应在医疗接触后10min内完成心电图检查(下壁心肌梗死时需加做V3RV5R和V7V9)。如早期心电图不能确诊时，需510min重复测定，及时进行心电图监护。左主干病变心电图表现男性，56岁，冠心病，不稳定性心绞痛。左主干病变动态心电图不仅能捕捉心律失常，还能检测出心肌缺血 1961年,Holter在为一位外科医生做动态心电图监测，在手术即将完成时，医生突然猝死。动态心电图显示出急性缺血性ST压低和T波高耸12导心电监测心肌缺血比3通道更具有优势 12导同步动态心电图监测心肌缺血的优势至今未被全部接受。因为,许多医院仍在使用3通道动态心电图男，54。21：13 胸部微痛2mi

13、n ，V2ST改变最典型12导心电监测心肌缺血比3通道更具有优势 右冠脉病变，急性下壁前侧壁心肌损伤型ST抬高公共服务平台DDC心脏远程监护中心DDC(灾备)VPN心电异常！64%正在监护处理意见发送诊疗建议正在发送社区监护站监护网络信息接收ST段压低请继续观察ST段压低请继续观察 远程心电监测平台 9.3阅兵 千载难逢 责任重大 使命光荣 我们奉命组成远程心电监测团队，执行伟大的光荣使命，建起远程心电监测中心-生命卫士为阅兵老兵方队健康护航。 身经百战、九死一生的抗战老兵有八路军、新四军、东北抗日联军、华南游击队、飞虎队队员和国民党老兵在一起9.3 大阅兵，老兵方阵出发前，戴上远程心电监测仪

14、器，为老英雄健康护航9.3 大阅兵 老兵方队通过天安门远程心电监测平台-为抗战老英雄健康护航远程心电监测通过天安门时老英雄们的心电图急性缺血性ST压低发生于上楼时猝死在家中男性，71岁，急性ST段抬高31min时，发生心室颤动1h59min 猝死在家中 医院猝死不容忽视男，58岁。突然意识丧失，心电图证实ST抬高3min， 发心室颤动猝死在医院在长达31128km 的心电信息公路上，任何时间所发生的心肌缺血，心室颤动或心脏停搏，都可能导致猝死 !在医院猝死的发生率更高，因为，医院是高危人群集中的地方心律失常的12导心电监测 例 1 窄心动过速的诊断 男性，75岁，间断心前区疼痛多年。 临床诊断

15、：冠心病，高血压，慢性支气管炎。 心电图诊断？心房扑动，房室传导比例2:1-3:1例2 宽QRS心动过速的诊断 男性， 52岁。临床诊断：扩张性心肌病，充血性心力衰竭 。突发心悸40分钟就诊。心房扑动，室内阻滞复杂心律失常梯形图解法复杂心律失常梯形图解法 用于分析复杂心律失常心电图，用于阐明心律失常的起源部位，激动的传导情况，各种心律失常之间的相互关系。 梯形图左侧的英文字母的含义： S：窦房结 SA：窦房传导 A：心房 AV：房室传导 N: 房室结 BB：束支 EV: 异室传导 V：心室例 1 窦性心动过缓、房性早搏伴时相性心室内差异传导 例 2 窦房阻滞窦性心律不齐，二度II型窦房阻滞例3 间歇性二度房室阻滞例 4 窦性心律，交界性逸搏心律，三度房室阻滞例5 心房扑动，房室传导的交替性文氏周期例6 窦交室性融合波食管心电图 食管导联心电图： 揭示心房波 心律失常的诊断与鉴别诊断 终止心律失常 测定窦房结、房室结功能等例 1 房室结双径路引起心室双重反应例2 窦性心律，1；2房室传导伴心室内差异传导心脏电生理诊断心律失常金标准-心脏电生理 心脏电生理检查： 标测心律失常的起源部位、激动传导情况、产生机制、诊断和鉴别诊断和治疗，根治心律失常 APC.VPC.AT.VT.AVNTR.AVRT.AFL.AF例1 明确房室传导阻滞的部位P-R=410ms,A-H正常，H-V=3