医院合理用药专项点评案例分析及用药管理

1、医院合理用药专项点评案例分析及用药管理摘要】目的：总结2011年全院的专项点评表，讨论医院的合理用药管理。方法: 通过案例分析，介绍我院的专项点评制度及具体实施方法和形式。结果：具体的 专项点评及用药分析使医院的合理用药水平得到了改善。结论：专项点评优于普 通的门诊处方点评，能较大程度的对医生的不合理用药进行主动干预，提高医院 合理用药水平。【关键词】专项点评合理用药用药管理【中图分类号】R197.32【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）08- 0037-02处方点评是根据相关法规、技术规范，对处方书写的规范性及药物临床使用 的适宜性进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并

2、实施干预和改进措施，促进 临床药物合理应用的过程。在2010年3月3日，卫生部发布的医院处方点评 管理规范中，特别提到了处方专项点评的要求1。我院根据药事管理和药物临 床应用管理的现状和存在的问题，2011年加强了这方面的工作：制定了确定点 评的范围和内容，对特定的药物或特定疾病的药物在使用情况进行处方点评。总 结2011年每月的专项点评表，汇总几个案例谈谈医院怎样开展专项点评合理用 药分析及用药管理。1制定专项点评制度1.1专项点评的范围医院处方点评管理规范中对专项点评的药物种类作了一定的要求：对血 液制品临床应用、中药注射剂临床使用、肠外营养制剂使用、抗菌药物临床应用、 辅助治疗药物应用、

3、激素临床使用、肿瘤患者用药、围手术期用药等进行专项点 评1，我院在制定制度时补充了以下情况的专项点评：使用量异常增长的药 物；半年来使用量排名，始终居于本机构前列、临床有滥用倾向的药物； 临床超说明书、临床使用有争议的药物；企业违规销售的药物；药物严重 不良反应频繁发生的药物。退药频次较高的药物1.2处方点评依据处方点评的依据和标准是合理用药的依据，包括：药品说明书；药典；国家 制定的各项药物使用管理规范等；WHO、中华医学会以及中华中医药学会等各专 业委员会制定的用药指南和诊治标准；各种高等医药院校教科书以及药理学、药 动学、药物治疗学、药物经济学的理论依据；循证医学的证据；达成专家共识的

4、各项合理用药评价指标。2专项点评的实施2.1异常增量药物1月份我院白脉软膏的使用相较于前一年四季度平均用量翻番，处方管理小 组检索全月相关处方进行专项点评，发现主要在骨科、外科使用，个别医生出现 异常使用情况，特别是骨科一位医生单人使用量占到了总用量的26.5%（244/921）,另一名医生（占17.4%（160/921）,两人的总用量占到全院医生的 44%。经分析存在主要问题：超适应症使用。白脉软膏说明书的功能主治为：舒 筋活络。用于白脉病，瘫痪，偏瘫，筋腱强直，外伤引起的经络及筋腱断伤、手 足挛急、跛行等3。而我院处方，特别是骨科医生涉及到诊断手外伤、足外伤、 软组织损伤几乎张张处方都开。

5、（关于白脉病的解释：白脉泛指神经系统，包括 大脑、小脑、延脑、脊髓及多种神经。白脉病是指神经系统的功能障碍或病理损 害，症状一般为口眼歪斜，四肢麻木不仁偏废不用，拘挛僵直，角弓反张，瘫痪， 偏瘫，意识不清，头部震颤，失语蹇言等）。骨科手外伤、足外伤、软组织损伤 选用白脉，不符合药物经济学理论（其单价62/支），使用指征上也不甚合理。 根据处方专家组及临床药师的专项点评分析，医院药事委员会决定暂时停止此药 在骨科的使用。2.2不良反应频繁发生的药物随着中药注射剂临床广泛应用，其不良反应的报道不断增多，汇总我院的不 良反应报表，发现7、8月份丹红注射液相比较与前二个季度不良反应的报告存 在增加明显

6、的情况。据此，处方点评专家组抽查了相关用药100份病史，发现主 要使用科室为：神经内科、心内科、老年科、特需科。对病区使用丹红的病例进 行专项点评，总结存在主要问题：使用适应症过宽，部分用法用量、溶媒选择欠 妥，滴注速度过快等。丹红注射液是由丹参、红花提取精制而成的中药注射剂， 具有抗动脉粥样硬化、抑制血小板聚集和保护血管内皮细胞等作用。其功能主治 为活血化瘀，通脉舒络4。但我院病史中涉及到眩晕症、肢体麻木、心律失常、 高脂血症等症状较轻的病患都有使用。下载国家不良反应监测中心关于丹红注射 液不良反应的原始病例报告，汇总我院的输液情况，进行分析，其主要的不良反 应有变态反应，过敏性休克、支气管

7、痉挛、喉头水肿、剧烈头痛、药物热等。因 此严格掌握用药适应症和正确选择用药人群是合理使用丹红注射液的基本原则。 丹红注射液说明书规定的用法用量：静脉滴注，一次2040ml，加入5%葡萄糖 注射液100500ml稀释后缓慢滴注，一日12次；伴有糖尿病等特殊情况时， 可改用0.9%的生理盐水稀释后使用。而我院大部分病历在无糖尿病基础上，使用 的溶媒都是氯化钠，没有按照说明书的建议执行。资料显示：滴注速度过快与发 生不反应有一定关系，减慢滴速可以缓解不良反应，比如将滴速由30滴/min减 至15滴/min可使剧烈头痛变为可忍受，尤其对心脏病患者以3040滴/min为 宜5。据此，我们通过临床药师下临

8、床，对医师，护士及病人进行宣教，如对临 床发现的配伍不合理、剂量偏大（一次50ml用法），对不注意控制滴速（如有 的病人自行调节超过60滴/min）等情况进行有效干预与宣教，推广合理使用中 药注，下半年的相关的不良反应报告数明显下降（与上半年同期比较减少65%）。2.3超说明书、临床使用有争议的药物在8月接受医院质量万里行的检查中，专家组对我院的药事管理工作给予了 相当的肯定，不足之处是处方用药方面有待改善，除了大处方、诊断与用药不符、 更昔洛韦超说明书用法的状况也涉及到了扣分。更昔洛韦说明书适应症：仅用于适用于免疫缺陷患者（包括艾滋病患者）并发巨细胞病毒视网膜炎的诱导期和 维持期治疗。2.用

9、于接受器官移植的患者预防巨细胞病毒感染及用于巨细胞病毒 血清试验阳性的艾滋病患者预防发生巨细胞病毒疾病。通过专项点评：发现儿科、 发热门诊上呼吸道感染及支气管炎等普遍使用抗菌素联用更昔洛韦静脉滴注。在 点评过程中查阅有关资料：对于更昔洛韦在儿科的应用，国内临床显的比较混乱， 使用率很高，临床儿科医生认为：病毒唑跟生理盐水没两样，从实际临床经验来 看，更昔洛韦的疗效优于病毒唑。国内医学杂志，参考文献搜索可以搜到一大堆 关于更昔洛韦治疗水痘、疱疹性咽峡炎、手足口、巨细胞病毒感染、甚至普通上 感的医学论文，而很少有作者提及更昔洛韦在儿科使用的不成熟性和毒副作用的 不确定性。就目前的医疗现状而言，儿科

10、医生要想实践“充分权衡利弊后决定是否 用药的厂家建议，并严格掌握适应征，似乎有一定的难度。尤其是经常使用更昔 洛韦药物的儿科医生，想要改变观念，的确有些难度6。医院合理用药点评专家 组经过专项点评提出建议及规定：应限制适应症的使用：普通上感支气管炎禁止使用，巨细胞病毒感染是首 选。常见的水痘、疱疹性咽峡炎、手足口、毛支等，可以试用，但不要滥用。由 于病毒性流感的侵袭，上感病人较多，从药物经济学及合理用药的角度建议对此 类病人的抗病毒治疗可选择利巴韦林7。利巴韦林无效的病人，掌握好剂量、输液配置、浓度、输注时间、疗程： 使用注射用水或生理盐水使药物溶解，如果是明确的巨细胞病毒感染，则以说明 书中

11、的方法使用（静脉滴注按体重一次5mg/kg，每12小时1次。）输液浓度建 议：不超过1mg/ml，儿科因为剂量用的小，稍增加一些输液量即可达到低浓度， 而且输液时间也可保证在1小时以上。疗程应尽量缩短，取得疗效，疾病已过高 峰期，即可停用。适当的剂量+低浓度+1小时以上的输液时间+短程疗法可以获 得最大的安全度。2.4退药频次较高、企业违规销售的药物10月份分析我院的退药情况时发现处方上地红霉素联用巴特日七味丸的病人 退药频次较高，占总退药情况的24.5%，占口服药物退药的62.4%，部分处方甚 至遭到了病人的投诉。处方管理小组对两药使用情况进行专项点评，发现个别医 生存在异常使用情况，如外科

12、两名医生巴特日七味丸的用量占了总用量的17.3% （384/2222），中医科一位医生单人使用量占了 15.9%（353/2222）；并且这三 外医师地红霉素的用量也排名居首，三人总用量占了 22.55%（193/856），由于 两药单价较高，病患对此颇有异议，病人反映给我做了一推检查，便宜的药不肯 开，开了一大推超出疗程的药（如部分处方地红霉素2盒与巴特日七味丸3盒， 金额238.4）。巴特日七味（0.2g*60粒）其主要用于瘟疫盛热，脑炎，赤白痢疾， 白喉，目黄，音哑，转筋。其用法用量：口服，一次9-13粒，一日1-2次。地红 霉素（0.25g*6粒）为大环内酯类抗菌素，是红霉胺的前体药物

13、，用于治疗轻、 中度感染，慢性支气管炎急性发作，急性支气管炎，社区获得性肺炎，鼻咽炎和 扁桃体炎，单纯性皮肤和软组织感染等8。用法用量：口服，一次2粒，一日1 次。而我院处方，特别是上述个别医师，存在以下不合理情况：超出使用适应症 （如带状疱疹、软组织感染等开了巴特日七味；口腔黏膜溃疡、根尖牙周炎等开 了地红霉素）；用法用量不合理（如地红霉素0.5g bid；巴特日七味10粒tid）； 对自费的普通患者无理由选择高价药物（巴特日七味丸38.6元/盒，地红霉素 65.6元/盒），从药物经济学评价也不甚合理。措施及建议：全院医师在使用指征上应该加以控制，对症用药是医生职业道 德起码的标准，不加选择

14、的滥用一方面是医生治疗水平的下降，另一方面也导致 病患对医院医生信任度的降低，可谓得不偿失。用量上也应严格按照说明书用法， 不能为了多开药而擅自改变用法，特别是加大剂量很容易导致不良事件的发生。 医院药事委员会对上述违规处方医师按照处方点评及合理用药督查处罚制度做出 一定处罚，同时决定对企业违规销售的两药暂时停止在门诊的使用。2.5临床有滥用倾向的药物输液室转化糖和果糖的使用欠合理。抽查发现很多医生都喜欢使用转化糖、 果糖注射液代替葡萄糖注射液作为药物稀释剂，但二者的价格要比葡萄糖注射液 贵很多，目前临床上果糖和转化糖的大量使用，存在滥用的嫌疑，与不正当的促 销有关。通过专项点评，汇总我院输液

15、情况，处方诊断有：肋骨骨折、头晕、脑 外伤、肾绞痛、胸壁损伤、输尿管结石、支气管炎、胃肠炎等。其实大多数病人 输液，使用葡萄糖注射液与氯化钠注射液即可！分析评价：转化糖电解质为复方 制剂，500ml由果糖25g,葡萄糖25g等其他电解质混合制成，其优点是果糖代 谢可绕过糖酵解的限速酶一磷酸果糖激酶，代谢速度较快，可有效降低血糖波动。 转化糖混合了葡萄糖和果糖使用时无需加胰岛素，基本上是用于糖尿病人在含钠 离子过多时为减少（,）盐水的液体量时使用，也适用于危重糖尿病患者补充必要的 能量，使用指征是很有限的：即只适用于术后、烧创伤和感染等胰岛素抵抗患者 以及糖尿病患者的能量补充9。果糖是脂肪酸合成

16、的有效前体，长期使用易引发 高脂血症，儿童使用还可能引起乳酸酸中毒。价格如此之高，如果临床用于药物 稀释剂（替代葡萄糖使用）从药物经济学评价不甚合理。基于此，我院通过计算 机信息系统，在（，）药物属性中加入了限定胰岛素抵抗患者使用的提示，门急诊 需副高以上或内分泌科医师会诊以后方能使用，有效的控制了转化糖、果糖氯化 钠在临床的滥用。3持续性改进3.1建立处方点评及合理用药督查处罚制度根据卫生部医院处方点评管理规范（试行）和上海市抗菌药物临床应 用指导原则及政府有关医保政策等，围绕本院临床合理用药工作，特制定点评 和督查细则。处方专项点评结果不合理处方分为三类：不规范处方；用药不适宜 处方；超常

17、处方。这三类不合理处方共有28种情况，见处方点评管理规范 第四章第十七条到十九条。3.2处罚细则3.2.1判定为不规范处方的处罚：有不规范处方十五种情况之中一种及以上的处方，每处缺陷处方处罚50元， 累计不超过150元。3.2.2判定为用药不适宜处方的处罚：具有用药不适宜处罚9种情况之中一种及以上的处方，每处缺陷处罚100元， 累计不超过300元。3.2.3判定为超常处方的处罚：具有超常处方4种情况之中一种及以上的处方，每处缺陷处罚200元，累计 不超过500元。其中“无正当理由开具高价药的情况，按我院贵重药品管理制 度执行。3.3合理用药情况改进和督查管理医院将合理用药督查点评结果纳入相关科

18、室及其工作人员绩效考核和年度考 核指标，严格执行上列奖惩制度。医院对每月处方点评和合理用药督查情况进行 汇总通报，对一个月3次以上开具不合理处方的医师，由医政部门约谈，并责令 其提交临床用药情况说明和认识。对一个考核周期内5次以上开具不合理处方的 医师，应当认定为医师定期考核不合格，离岗参加培训；对患者造成严重损害， 应按照相关法律、法规、规章给予相应处罚。以往医院的点评工作流于形式，机械的抽取门诊处方进行分析，分析的内容 也缺乏实质，点评不到位甚至点评错误，对临床的用药分析没有说服力，点评上 交医务科后也没有反馈，也即没有效果10。我院在实施专项点评后更有侧重点， 有的放矢，把用药管理落实到科室，具体到个人，通过对存在问题的解决提升了 全院合理用药水平，并且通过行政干预，在持续性改进中提高了全院的医疗质量。 目前，全院处方的不合格率由原来的17.6%下降到7.5%以下。点评结果反馈到 临床后，得到了大部分临床主任的欢迎，点评