2022年入院评估住院说明诊疗规范疗效评估和病历书写等相关制度工作规范和流程

1、江油市人民医院 精神病患者住院相关制度及流程 一、入院初步评估 1.不论病患的来源为何，精神科医师都要先评估病患的精神和身体状态，进行诊断式会谈。 讯息的来源除了与病患访谈之外，也参考其他讯息来源做为佐证，例如其他医护人员和社会工作者、亲戚、同事、警消人员、急救技术员、以及各式 的精神科量表或问卷。 进行身体检查可以发现或排除身体疾病的诊断，例如甲状 腺机能失调或者脑部肿瘤等， 也可以发现自我伤害、 家庭暴力、 儿童虐待等行为 的征兆。2.和所有药物一样，精神药物也可能造成病患中毒，高危险的药物常需规则进行 治疗药物监控。例如血球计数、血中锂浓度等。有些药物在使用之前，需要先进 行血液生化检查

2、， 建立身体代谢功能的基准线， 这样可以较容易避免药物中毒或 不良反应。3.精神病患包含住院病患及门诊病患。精神病患常需周期性地回诊，并与医师或 治疗师会谈， 以更新对病患状态的评估、 提供心理治疗或者调整药物。 精神科开 业医师看诊的方式各有不同， 取决于病患的状态、 病情起伏、 和临床医师和病患 的共识。4.精神科住院病患是指被收住在医疗院所的精神病患，他们有时是强制住院的。强制住院的标准通常依照社会能接受的标准，在维护个人自主权及保障人身安全间取折衷。依照现行的精神卫生法规定， 必须由精神科专科医师评估，仅有罹患特定精神疾病的人，发病时有自残或攻击他人的危险时，才能强制鉴定或强制住院。5

3、.急性精神病房可以分为封闭式或开放式，医师评估患者情况安排适当病房治 疗。有自残或攻击他人之虞的患者通常得在封闭式病房接受治疗一段时间。大部分精神病房同时收男女病患。6.住院期间，医师和病患讨论，评估、监控、一同决定药物与心理治疗方式、并 且由医疗团队来照顾。医疗团队由多重专业组成，可以包括医师、精神科护士、临床心理师、职能治疗师、社会工作师、和其他精神健康专业人士。如果评估病患有伤害自己或者他人的风险时，可能会被持续或间歇的密切监护；在无法自我控制时，可能会暂时接受保护性身体约束或者药物协助。下，与医师讨论暂时离开医院。精神病患者入院流程图精神病患者出院流程图住院病患可在病情许可二、住院说明

4、 1、大部分精神障碍至今病因不明，经过住院治疗，多数患者病情好转；然而，也有部分患者， 虽经积极治疗， 但症状仍难以控制或无法完全控制；个别患者可 能出现症状加重的现象。2、医师将根据患者的病情选择合适的治疗方案。在药物治疗过程中，会出现一 些药物副反应，如：过敏、急性肌张力增高、震颤、静坐不能、难于逆转的迟发 性运动障碍、粒细胞减少以及心血管、消化、泌尿系等系统的不良作用；电抽搐 治疗可能产生骨折、呼吸抑制等并发症；在病情需要实施保护性约束等措施时，患者可能会因不合作而致扭伤、 挫伤、骨折等意外情况； 部分患者可能出现猝死。监护人或有自知力的患者可向主管医生询问该患者的具体治疗方案和可能产生

5、 的不良反应。3、住院期间的患者生活料理须自理。级护理或特级护理患者在医务人员督促 下由陪护人员协助料理。4、精神病患者因受到精神症状的影响，有突发的消极自杀、 冲动伤人等危险时，处于安全考虑， 医师可根据病情需要采取必要的约束、隔离、陪护等保护性措施。5、住院患者需外出看病者或转诊 诊（院）可能出现的风险。（院），其监护人应当陪同和承担外出看病或转6、精神疾病患者住院期间，其监护人的法定监护责任并未转移，患者若伤害他 人，损坏公私财物，其监护人应承担相应的赔偿责任。7、医师根据病情需要提出陪护或转院建议时，监护人应配合做好患者的陪护或 转院。 36 个月为住院最长期限。如需接受康复和长期治疗

6、的患者，医师将提 出具体建议。8、精神病的治疗目标是让患者回归社会：按照规定，经医师评估可以出院时，监护人应在接到医院通知后的 7 天 诊断步骤 第 1 小步：精神检查目的 :建立医患关系确定目前临床相、验证病史中的症状 收集诊断与鉴别诊断必需的其它信息 达到目的的方法 :正确的步骤， 灵活有效的应用临床沟通技巧 精神检查的三段 式步骤 开始 1开始前准备：明确阶段任务 :建立信任，发现症状线索，决定谈话方式，处理患者情绪；心理准备与环境准备：三个 价值观评判；主要运用观察和倾听技巧。“不要”原则：不陷入争辩、不轻易打断、不做道德观察 从看见患者开始，内容：表情、态度、动作、步态、姿势、衣着、

7、说话方 式与反应方式、一般状态与意识、理解与判断所观察到的信息的临床意义。接触与反应方式倾听 从听见患者说话开始， 用心倾听， 有反应的倾听 破题 深入。 2开始：见面、入题、1、 任务：澄清症状，明确临床相，重点应用倾听、提问、澄清、反馈、引导、非言语交流等技巧，澄清症状的基本要求。2、 忌：浅尝辄止，想当然，教条生硬。结束阶段 明确结束交谈阶段的目标 结束阶段主要应用总结、控制与引导技术 结束会谈的推荐方法 第 2 小步：补充询问病史 了解病人既往情况， 了解病人病情发生、 发展情况， 争取与病人家属就患者病情 达成共识 第 3 小步：躯体及神经系统检查 第 4 小步：物理检查与临床心理测

8、验常见生化检查类型和方法，结构性脑影像学，心理测验 横向诊断过程 纵向诊断过程 诊断过程中应注意的几个问题 诊断思维与流程 常见精神障碍诊断和分类系统 第二大步（第 6 小步）：规范化治疗方案第 5 小步：诊断分析心理治疗、躯体治疗、药物治疗、电抽搐治疗、精神外科治疗、社会康复 第三大步：风险评估 第 7 小步：预后估计 第 8 小步：与患者和家属沟通第四大步（第 9 小步）：病历书写步骤一般资料主诉（代主诉）现病史既往史个人史家族史第五大步（第 10 小步）：持续治疗与追踪四、精神病患者疗效评估五大指针1.治疗前后对比 我们可以从病人在治疗前后的行为以及感知觉的变化进行观察，倘若他们的仪表、

9、起居、生活、言语、表情较病前明显改善，异常的意志、行为以及感知觉消失，对事物的理解、判断能力恢复正常，则病情基本恢复。2.情感反应适当 精神病患者常常会出现情感反应不适当，与周围环境和内心体验不相协调，诸如情感淡漠、喜怒无常、丧失责任心等，在判断治疗效果时，要注意观察病人对诚恳的言语和帮助有无相应的情感反应，切感和责任感。对自己的亲人是否有亲3.能力影响情况 精神病患者往往存在社交能力、工作能力和生活能力受损，甚至影响自己的正常生活和他人的生活、 安全。在判断病情恢复情况和治疗效果时，要注意观察患者的社交能力、工作能力和生活能力 恢复 )。(包括个人生活自理能力是否4.心理测验评估 在治疗过程

10、中，可以采用各种各样的心理测验手段对治疗效果进行动态监测，得出比较客观的评估。5.自知力是否完整在日常生活中 常常会发现很多精神病患者在发病期间纵然言语行为明显异常，甚至出现一些怪异行为， 但是病人自己却往往不承认自己有病，从而拒绝医治。其原因是，病人对自身的心理状态和性格在病前病后的改变，缺乏正确的认识能力， 即缺乏自知力。 自知力恢复是否完整， 是判断疾病病情和康复程度的重要标志。判断自知力是否完整有三条标准：承认自己有精神病;对发病经过能正确地叙述，对自己的精神症状能分析认识 ;配合医生服从治疗。当一个原患有精神病的人突然拒绝服药，并 否认现在或过去有病时，应高度警惕，这可能是旧病复发。

11、当然，对自知力的判别， 不是简单地认为自己有病或者无病，主要看他对自己过 去的异常言行能否有辨别能力。某些缺乏自知力的病人，口头上承认有精神病，甚至承认某些精神症状，如幻觉、妄想是不正常的，是精神病的表现，以图欺骗 家属或医务人员，达到出院或不服药的目的。五、精神科病历书写要求 参阅一般病历内容与要求，但应注意下述几项：1.一般项目 应记录病史供给者姓名、与患者的关系、对病史了解程度及估计病 史资料的可靠程度等。2.主诉 可根据转院病历摘要介绍内容，结合护送人员介绍的病情，简明扼要地 描述其就医的主要症状表现及病期。3.现病史 要注意查明与发病有关因素、发病的具体日期，起病的急缓、临床症 状表

12、现及病情演变情况等。按照症状发生先后，依次描述。症状波动时，注意了 解患者当时的处境。入院前接受过哪些治疗及疗效如何。与现病史密切相关的以往精神疾病病史，应在现病史中描述。 患有器质性疾病尚未痊愈者，不论病史多久，均应在现病史中另段叙明。4.过去史 注意既往患过何种疾病，如各系统疾病、传染病及头部外伤等。有无精神异常史，如有，则扼要记录其主要症状表现及治疗经过。对再次入院患者，应记录其末次出院日期， 出院后工作、 学习和服药维持治疗情况， 以及了解与再发有关的因素等。5.个人史 尽可能包括胎儿时期及围产期情况，自初生至当前，患者的生活、学习及工作经历详细情况。了解病前性格特征及兴趣爱好等。6.

13、家族史 注意近亲两系三代中有无神经精神病或性格异常患者。了解家庭生活 情况，家族成员间的关系，以及家庭环境对患者的影响程度等。体检检查 1.按一般病历书写要求进行。一般体检如无阳性体征，记录从简。2.神经系统检查基本上按神经科病案记录要求进行。如无阳性体征，记录亦可从 简。检查异性患者时，应有护士在旁协助进行。精神检查1.一般表现 包括意识状态（清醒、朦胧、混浊、谵妄、昏睡、昏迷），服饰（平 常、整洁、不洁、奇异） ，接触（合作、多礼、谦逊、倔强、粗暴、骄横、恐惧、退缩、孤僻、拘泥），注意力（集中、散漫、增强、随境转移、迟钝）。2.情感 注意观察面部表情及其对外界事情的反应，如喜悦、欣快、迟钝

14、、淡漠、忧郁、惊恐、焦虑、急躁、易怒及病理性激情等。注意上述情感反应与当时的客 观环境及内心体验是否协调。注意观察了解有无悲观、消极、沮丧、绝望情绪的 流露。3.精神运动 观察及检查有无下述异常表现。（1）运动抑制 卧床不起、 孤僻退缩、 动作迟钝、 呆立不动、 缄默不语、 木僵等。（2）运动兴奋 独自徘徊、坐卧不宁、到处奔跑、兴奋激动、毁物伤人、自伤行 为、戏谑动作、好管闲事等。（3）奇异动作和紧张综合征 乔装等。蜡样屈曲、 违拗、模仿动作、 刻板动作、 被动服从、4.知觉 检查有无错觉、幻觉及对时间、空间和形象方面的感知综合障碍等。可 采用直接询问方式， 或通过观察患者的表情和行为表现而间

15、接获悉。注意当时的 意识状态是否清晰，症状持续或间断出现，以及患者对症状的反应等。5.言语及思维内容（1）言语的表达 注意患者说话时音调高低， 语流速度及言语内容等。 检查有无 言语增多、减少或中断；回答是否切题，前后连贯性如何，中心内容是否明确；有无病理性赘述、意念飘忽、音联意联、重复言语、模仿言语及创造新词等。应 按患者原话，如实记录。（2）思维内容 妄想：通过接触交谈，了解有无被害、关系、夸大、罪恶、疑 病、嫉妒、释义及被控制（影响）等妄想。检查时要善于启发诱导，使其愿意尽情倾吐。对其妄想内容不要轻易地进行解释或否定，以免引起反感； 更不能滥施同情，使患者对此更为坚信不移。 妄想的具体内

16、容， 要按患者叙述的原话记录下 来。强迫性症状群：注意有无强迫观念、强迫情感及强迫行为等等表现。6.智力 应根据患者的文化程度、生活经历、工作性质及当地风俗习惯等情况进 行检查，争取患者合作，检查结果才比较真实可靠。（1）记忆力 分近记忆及远记忆两种。 通过对近日发生的事情及以往生活经历的 回忆，分别了解之。（2）计算力 可采用心算或笔算方式测验之。（3）分析及综合能力 包括判断事物的正确性、 鉴别能力、 成语解释及对一般事 物的理解（4）一般常识 包括对时事、史地、自然科学、社会科学及专业有关方面基本知 识掌握情况等。上述检查结果分为良好、尚佳及不良三种。7.定向力及自知力（1）定向力 包括

17、对时间、地点、人物及自身处境的辨认能力。（2）自知力 指患者对自身精神疾病的认识能力和态度，对治疗有无迫切要求，对今后的工作、学习和生活有何打算等。检查结果分为存在、部分存在及缺失。六、精神科科室质量与安全管理 室医 我科由科主任、护士长及中职人员组成科室质量与安全管理小组，负责疗质量与安。全管理，我科目前用“ 五常法 ”， “五常法 ”是日本 “ 5S”法的中文解译，包括 5 方面，即常组织、常整顿、常清洁、常规范、常自律。1 “五常法 ”实施方法1.1 组织学习，提高认识 由护士长组织，全体医护人员参加，学习“五常法 ”的概念、意义 ;讲述实行 “五常法 ”是实施病区安全管理的方法。它通过

18、建立较完善的、系统的安全质量管理体系来改进工作、病房环境以及人们的思想过程，对护理安全质量管理真正起到促进作用。经过学习，全体人员统了认识，积极开展“五常法 ”业务学习活动，认识到其重要性。1.2 “五常法 ”的实施1.2.1 常组织 首先是将物品分类，判断必需与非必需物品。把非必需品清理掉，将必需品的量降到最低程度。 医护办公室根据精神科的特点， 要求属危险物品的东西（如剪刀、缝针、绷带、保护带等）要上锁，各班要点数并做好交接班。要求各班写字台上没有不必要的物品，消毒物品数量恰当、 未过期， 备用药品数量恰当、无过期，每周检查一次。病人床单每天常规整理，床头柜上除饭盒、口杯 外无杂物。1.2

19、.2 常整顿 医护办公室物品按分类合理定置，把必要的物品按规定位置放好，所有物品有明确分类及清楚名称，并放置整顿加上标识， 以便于索取。 根据精神 科的特殊要求，病人衣物要随时清理检查，以便随时发现危险物品，如 :男性病人会藏匿香烟、打火机、剃须刀;女性病人会藏匿长丝袜等。日常用品如洗衣粉、洗发水等要集中存放， 专人管理，水果及点心统一存放在点心房， 每天定时发放。所有通道无杂物，保证病区环境整洁、卫生及安全。1.2.3 常清洁 全体护理人员参与，建立清洁责任区，分配每个人负责清洁、整顿、检查的范围，以便好落实常清洁工作。对工作场所进行全 面清扫，注意清扫隐蔽的地方，使清洁更容易，物品尽量离地

20、放置。对仪器设备 每次用完后清洁干净并上油保养，经常检测，保持完好，处于备用状态。对病房 每天常规整床， 用消毒毛巾擦拭病人床头柜。 清洁不是单纯地打扫卫生而是要用 心来做，每个人都有责任维持环境的清洁状态，是常清洁的真正要求。1.2.4 常规范 要求每天进行 “五常法 ”活动 1 次，每周定期检查急救药品和抢救设备，要求物品齐全，功能良好，人人会使用。对所有物品都张贴明显的标签，并标明物品的类及名称、利用安全标记以提醒安全问题。 每周五进行安全检查， 包括所有门窗、 各个角落、浴室、厕所、病人床单等，并做登记。依据“ 五常法 ”要求制定审核标准，分别对每个区域制定审核表， 对照标准定期评估

21、“五常法 ”执行情况， 对存在问题及时进 行改进。养成工作认真、规范的习惯。1.2.5 常自律 常自律要求人人依规定行事， 养成遵守规章制度的好习惯。 病区护 士长需以身作则，带头履行职责，不断指导护理人员加强常组织、常整顿、常清 洁、常规范的执行和改善。 教育培训每个人养成良好的行为习惯，自觉地遵守标 准、规章制度和劳动纪律，穿着要整洁，仪表端庄，服务态度好，爱岗敬业，对 病人一视同仁，每个人清楚自己的责任及工作范围。坚持每天执行 “五常法 ”，尤其提倡下班5min 对自己当班的工作进行回顾，检查哪些工作未做好，及时纠正。最后，对于约束病人，医生或资深执业护士应在约束后 1 小时内对患者进行

22、面谈评估，24 小时内对患者必须更改指令，同时应进行面谈评估。约束时间应标明：成人 4h ，9-17 岁青少年 2h ，9 岁儿童 1h ，到时需行行为评估。约束时不得遮挡患者面部，不得单独约束或隔离儿童，被约束的患者至少每2 小时应活动其身体，防止出现压疮，同时还要防止坠床，必须提供给饮水，解 便及测量生命体征。有内外科疾病的患者应尽可能用其他手段代替约束以策安全，约束后1 小时内必须告知医师或执业护士。对于出院时患者仍使用两种及以上抗精神病药，详细向患者及家属 交代出院后注意事项，同时给予我科出院告知书。精神科管理制度和要求 病区管理制度 1、病区由护士长负责管理，科主任协助管理，医护人员共同管理。科室工作有 年计划、月安排、周重点，总结分析上阶段工作，布置下阶段任务。2、保持病区整洁、安静、安全、舒适，避免噪音，做到走路轻、关门轻、操作 轻、说话轻。3、统一病房陈设，室内物品及床位要摆放整齐，定位放置，专人保管，未经护 士长同意，不得任意搬动。4、保持病房清洁卫生，注意通风，每日清扫，每周大清扫一次。5、护士长全面负责管理病区财产、设备，分别指派专人管理，建立帐目，定期 清点，如有遗失，及时查明原因，按规定处理，管理人员调动时，要办妥交接手 续。6、加强对病人及探陪人员的管理，专人负责，定时开会，随时征求病人及探陪 人