型糖尿病胰岛素治疗的个体化方案

1、1型糖尿病胰岛素治疗的个体化方案1型糖尿病一经确诊,就需要在生活方式干预的同时,进行胰岛素治疗.由于1型糖尿病患者胰岛素分泌缺乏,需要每天至少三次胰岛素治疗. 一: 三餐前应用胰岛素治疗 1型糖尿病患者,进餐后血糖升高,而胰岛素的分泌不能相应升高,仍处于低水平,不能控制餐后的高血糖,所以要在每次进餐前注射胰岛素,只有这样才能达到控制餐后血糖的目的. 短效胰岛素包括诺和灵R、优泌林R、甘舒霖R等,由于短效胰岛素皮下注射后在1小时左右起作用,所以要在餐前2030分钟注射.首先从小剂量开始,以后根据餐后血糖调整餐前的胰岛素用量. 1.:经过三餐前的短效胰岛素治疗后,如果餐后血糖达标(68),也要测下

2、一餐前的血糖,如果低于(4.5),是由于短效胰岛素的作用所致,这就需要更换为速效胰岛素(胰岛素类似物)治疗.因为速效胰岛素的作用维持时间较短效胰岛素短,很少引起下一餐前的低血糖. 如果经过三餐前的短效胰岛素治疗后,餐后血糖一直较高,这时需要酌情增加短效胰岛素的剂量,每次在餐前酌情增加.剂量的调整一定要在控制饮食和相对固定每餐进食量的情况下进行调整 速效胰岛素(诺和锐、优泌乐等)皮下注射后在半小时左右起作用,所以要在餐前515分钟注射,由于速效胰岛素起效快,如果在餐前忘记注射,可以在进餐时注射,也可以在进餐后即刻注射. 首先从小剂量开始,根据餐后血糖调整餐前胰岛素的用量,使餐后血糖达标.二、 控

3、制黎明现象 有些1型患者在三餐前应用胰岛素后,餐后血糖控制较理想,但是在清晨时出现血糖升高,这就是黎明现象.黎明现象主要是升糖激素在清晨时分泌所致的清晨高血糖. 在诊断黎明现象时,要排除夜间低血糖后清晨高血糖(Somogyi现象),监测凌晨23点的血糖可以明确清晨高血糖的原因.控制黎明现象可以选择以下方法.(一)一天四次胰岛素治疗1:三餐前应用短效或速效胰岛素,睡前应用中效胰岛素: 三餐前应用短效或速效胰岛素控制餐后血糖,在晚上10点左右注射中效胰岛素(NPH),因为中效胰岛素的峰值时间为68小时,正好能控制清晨出现的高血糖,一般先从小剂量开始,根据凌晨23点的血糖(此时是否有低血糖)和清晨的

4、血糖调整胰岛素用量.(具体用量视个人年龄、体重、身体素质、病情轻重等方面来计算)2:三餐前应用短效或速效胰岛素,每日加用1次甘精胰岛素: 三餐应用短效或速效胰岛素,控制餐后血糖,每日应用一次甘精胰岛素,从小剂量开始(至今尚末得到有关妊娠期间使用的确切资料、儿童患者使用本品的安全性有效性尚待评估,)根据凌晨23点的血糖与清晨的血糖调整胰岛素的用量,早餐前应用,在控制空腹血糖的同时,还能够减少三餐前胰岛素用量,也可以在晚餐前应用,控制空腹高血糖的效果更明显,注意:要保证每天在同一时间注射,以符合长效胰岛素的作用,持续24小时的特点.(具体用量视个人年龄、体重、身体素质、病情轻重等方面来确定)(二)

5、:一天3次胰岛素治疗 为了控制黎明现象,同时不增加胰岛素注射次数,可以在早、中餐前应用短效(或速效胰岛素,在晚餐前应用预混制剂.既能控制晚餐后的高血糖,还可以控制黎明现象.但是在晚餐前注射预混胰岛素,其中效胰岛素的作用高峰时间是68小时,正好在凌晨23点,此时应监测该点的血糖,以不出现低血糖为原则,保持此点的血糖在4以上,再观察空腹血糖能否达标,如果空腹血糖仍高,而凌晨23点的血糖不高,此时不能将晚餐前预混胰岛素加量,需改为一天4次胰岛素注射,应用中效或长效胰岛素控制黎明现象.三、胰岛素联合口服降糖药的治疗1型DM在应用胰岛素治疗中,有些患者应用的剂量比较大,但是血糖控制不理想、血糖波动大、再

6、加量后又会引起血糖偏低,过后又出现高血糖.对于出现该情况的年轻患者,建议用胰岛素泵治疗. 对于成年患者,尤其是LADA(成人晚发型自身免疫性糖尿病患者,可以在餐时加用二甲双胍或阿卡波糖(有禁忌证者不能用).以餐后血糖升高为主者,加用短效的二甲双胍或阿卡波糖,对餐后或空腹血糖升高者,可以应用长效的二甲双胍.胰岛素剂量调整方法与注射时间1;餐前血糖7餐后一小时 理想 4.411.1 餐后二小时 理想 4.47.8 可接受 7.910 不理想 10餐后三小时 理想 3.96.1睡前 理想 56 可接受 6.110 不理想 10餐后三小时越接近空腹,说明血糖越平稳、波动小.血糖达标是其基础,是糖尿病控

7、制的首要目标.空腹血糖如在4mmoI/L左右时,请您注意夜间是否有低血糖,要监测夜间血糖,餐后血糖不要控制太低,防下餐前出现低血糖.如睡前血糖不高,而空腹高,应注意鉴别是黎明现象还是Somogyi现象.(两种现象处理方法不同)应强调血糖达标,越接近正常越好(尤其是餐后血糖,因餐后血糖占全天的3分之2以上).达到血糖控制标准,有小部分同学不论使用那一种药物会出现低血糖,有的呈严重的低血糖,应注意预防.糖尿病患者血脂控制标准 理想 可接受 不理想总胆固醇(TC) 6.0甘油三酯(TG) 2.2 HDL 1.1 0.91.1 0.9 LDL 4.4糖尿病患者的甘油三酯水平大于等于11.3mmoI/L

8、可以是高乳糜微粒血症的表现,有发生胰腺炎的危险,这些患者需要立即将甘油三酯控制在4.5mmoI/L水平,再进一步达标.糖尿病患者血压控制标准控制血压在正常范围,能减少动脉硬化、心脑血管疾病的发生率. 1型糖尿病患者持续高血压是糖尿病肾病的一种表现, 二型糖尿病患者高血压是包括糖耐量异常、胰岛素抵抗、肥胖、冠心病在内的综合症一部分. 糖尿病合并肾病时的血压要控制在120/70mmHg血压控制标准理想 160/90糖尿病患者体重控制标准理想 可接受 不理想M27F26注:体重指数(BMI)=体重(KG)/身高(m)的平方;M,男性;F,女性控制体重和肥胖,能减轻胰岛素抵抗,有利于血糖控制,并能减轻

9、高血压、高血脂.糖化血红蛋白控制标准理想 8%糖化血红蛋白水平可反映3个月左右的血糖变化,糖化血红蛋白控制良好说明血糖持续、稳定地被控制.(但有些患者低血糖现象多次发生,所查验的糖化血红蛋白数值看似正常,但不能反映该患者在三个月内的血糖变化).尿微量蛋白控制达标通过血糖、血压、血脂等指标控制,以延缓糖尿病肾病的发生,使尿徵量白蛋白控制在正常范围分类 24小时量(mg) 阶段尿(ug/min) 即刻尿(ug/mg肌酐)正常 30 20 300 200 300因为尿白蛋白每日排泄量可有明显差异,所以需要在36个月内检测3次标本,其中至少2次升高才可确定微量白蛋白尿.并应排除发热、锻炼、感染、明显高

10、血糖、心力衰竭、高血压等引起的蛋白尿(长沙三诺生物传感技术股份有限公司生产的尿徵量白蛋白检测试条为患者提供了方便实用的检测方式,在家也可以了解患者本身是否有尿微量白蛋白尿,能更好地治疗与控制糖尿病肾病).苏木杰现象 苏木杰现象即低血糖后高血糖,是指应用胰岛素或口服降糖药的患者,在夜间(也有的人在傍晚即下午34点低血糖,而晚餐前又高血糖)曾有低血糖,在睡眠中未被察觉,但到清晨出现明显的空腹高血糖. 苏木杰现象的诱因是不适当地应用过量的口服降糖药或胰岛素,造成午夜时出现低血糖,致使我们身体本身反应性的增加胰岛素拮抗激素的释放,而出现清晨(有的人晚餐前)的高血糖. 苏木杰现象低血糖后出现高血糖的现象

11、，可持续数天至十余天。多见于1型糖尿病的患者。其发生的主要原因，多由于胰岛素过量后诱发低血糖，机体自身的负反馈调节，促使体内胰升糖素、生长激素、肾上腺皮质激素及肾上腺素均显著分泌增加，故每次从而使血糖回升，以致出现高血糖。 糖尿病患者出现苏木杰现象大多见于胰岛素用量不当，或没有按时加餐，或病情控制较好时体力活动增加。临床上有的糖尿病患者胰岛素用量很大，常有低血糖反应，但尿糖很多；有的患者夜间尿糖很少，次日早晨血尿糖显著增加且尿酮体阳性；有的患者夜间发生不自觉的低血糖，而次日早晨尿糖阴性，仅表现为尿酮体阳性；还有的糖尿患者在家里发生低血糖时，不能立即到医院查血糖，等到医院检查时血糖总是很高。对以

12、上种种情况，医生若不认真分析产生血糖增高尿糖增多的原因，而只盲目加大胰岛素的用量，结果则使病情更为恶化。黎明现象 黎明现象(dawn Pheomenon,DP)是指糖尿病经治疗后夜间血糖控制良好,并且没有低血糖发生,而在黎明期间出现高血糖的现象.血糖升高从凌晨3点左右,持续至上午89点.黎明现象的发生可能与下列几个因素有关:一:代谢因素 有实验证实,凌晨3时左右肝糖原的分解和肝糖异生增加,葡萄糖利用减少,内源组织对胰岛素敏感性下降,都是导致内源性血糖波动的因素. 二:循环中激素对胰岛素的调节作用 胰岛素的拮抗激素包括胰高血糖素、皮质醇、生长激素、促肾上腺皮质激素、肾上腺激素、去甲肾上腺激素,它

13、们的昼夜节律作用很重要.生长激素夜间分泌峰的延绶和对胰岛素的拮抗作用可能是黎明现象发生的重要因素之一.成人晚发型自身免疫性糖尿病(LADA)的个体化治疗方案 成人晚发型自身免疫性糖尿病是在成年发生的1型糖尿病,属于自身免疫性糖尿病,测定谷氨酸脱羧酶(GAD)抗休和胰岛细胞抗体(ICA)等可呈阳性,胰岛素分泌缺乏,此种类型糖尿病患者的临床表现变化很大,其表现取决于病情发展阶段,可以是轻度特异性症状、典型的三多一少症状或昏迷等.多数青少年患者起病较急,症状明显,未及时诊断治疗,当胰岛素严重缺乏或病情进展较快时,可出现糖尿病酮症酸中毒(DKA),甚至危及生命.有些成年患者,起病缓慢,早期临床表现似2

14、型糖尿病,可经历一段或长或短的不需要胰岛素治疗的阶段,尽管起病急缓不一,一般在较短的时间内进展为需要用胰岛素控制血糖或维持生命.这类患者很少肥胖,但在肥胖患者中亦有此类型患者.LADA患者的胰岛功能从发病开始呈进行性减退,血浆基础胰岛素水平低于正常,葡萄糖刺激后胰岛素分泌曲线低平.应尽早应用胰岛素治疗,有效地控制血糖,防止发生酮症,防止长期血糖得不到有效控制、长期高血糖毒性作用而导致并发症的发生.一、糖尿病酮症的治疗 由于LADA(成人晚发型)同学的胰岛素分泌不足,多数同学存在酮症倾向,如果一发病就出现酮症酸中毒,需住院按照糖尿病急性并发症处理; 有酮症无酸中毒的同学,要及时应用胰岛素治疗.(

15、一)、 能进食的同学 每天能保证食入的总热量的同学,就不要输入过多的液体,通过喝水补液,可以先静脉补充短效胰岛素控制血糖和酮症,待酮症消失后,改为胰岛素泵治疗或每日4次胰岛素强化治疗.(二)、进食少的同学通过静脉补液补足一天所需的热量. 开始先给预生理盐水加普通胰岛素治疗,血糖控制后,可改输葡萄糖溶液,补充热量.(三)糖尿病酮症控制后 通过输液,应用胰岛素治疗后,酮体消失,能正常饮食的同学,应用胰岛素强化治疗,在血糖得到平稳控制后,根据病情选择治疗方案,在LADA初始治疗阶段,胰岛素强化治疗每日胰岛素总量在20U以下的同学,如有时有血糖偏低或低血糖发生,应根据血糖波动的特点,选择胰岛素治疗方案.1、以空腹血糖升高为主的同学(1)、应用每日2次胰岛素预混制剂 预混制剂中短效(或速效 胰岛素类似物)所占的比例少,约70%75%是中效胰岛素,可以控制空腹血糖,午餐后血糖高者,可以在午餐时加服二甲双胍或阿卡波糖等非胰岛素促泌剂.(2):应用每日一次长效胰岛素控制空腹血糖,哪一餐后血糖高,可以在哪一餐前加用短效或速效胰岛素.2:以餐后血糖升高为主者 三餐前应用短效或速效胰岛素治疗.(具体用量