变应性鼻炎诊断和治疗

1、关于变应性鼻炎的诊断与治疗第一张，PPT共三十八页，创作于2022年6月变应性鼻炎的相关因素遗传及家族史 父母双方有AR:60-100% 父母单方有AR:31-58% 父母双方无AR:0-19% 出生及喂养 母亲怀孕时的年龄, 次数,母亲吸烟 早产,体重,过早添加辅食 母亲怀孕后2-3月过敏性物质的摄入: 花生,牛奶,鸡蛋,坚果 污染及宠物饲养 卫生假说 儿童在生长发育期的感染(细菌，病毒） 会降低变应性疾病的发生率第二张，PPT共三十八页，创作于2022年6月变异性鼻炎：流行病学（ISAAC）1997年国际耳鼻喉科学会联盟第三张，PPT共三十八页，创作于2022年6月变异性鼻炎：流行病学（I

2、SAAC） 国际多中心流行病学调查表明，儿童 过敏性鼻炎在全球大多数地区呈持续 流行增加趋势 我国北京和广州市13 14岁儿童的患 病率已达10.4%，年平均上升0.33% 第四张，PPT共三十八页，创作于2022年6月变异性鼻炎：诊断方法过敏性鼻炎的诊断依据是典型的过敏症状 病史以及与其一致的诊断试验结果。 用于诊断过敏性疾病的体内和体外试验， 其目的是检测出游离或与细胞结合的IgE。第五张，PPT共三十八页，创作于2022年6月变异性鼻炎：诊断流程鼻后滴流 否流清涕和打喷嚏是患者可能不是过敏性的患者也许是过敏性的鼻 塞患者极可能是过敏性的双侧眼部症状： 眼痒 流泪 充血慢性鼻-鼻窦炎可疑脓

3、性分泌物 和（或）面部疼痛患者可能是过敏性的 症状出现在每年同样的时间通过皮肤试验和（或）血清特异性IgE检测确诊过敏性鼻炎通过耳鼻咽喉科检查、CT扫描确诊鼻-鼻窦炎第六张，PPT共三十八页，创作于2022年6月变异性鼻炎：临床表现 过敏性黑眼圈（allergic shiner） 过敏性敬礼（allergic salute） 过敏性鼻皱痕（allergic crease） 过敏性抽搐（allergic tic） 第七张，PPT共三十八页，创作于2022年6月变应原诊断体内试验体外试验明确变应原第八张，PPT共三十八页，创作于2022年6月体内试验和体外试验的比较第九张，PPT共三十八页，创作于

4、2022年6月体 内 试 验皮肤试验激发试验皮内试验点刺试验斑贴试验第十张，PPT共三十八页，创作于2022年6月皮内试验与点刺试验点刺皮内假阳性极少可能假阴性可能极少灵敏度特异性深度表皮真皮第十一张，PPT共三十八页，创作于2022年6月皮肤试验质控假阳性皮肤划痕症皮试液浓度过高皮试方法不当酒精过敏假阴性实验前用过抗组胺药 (停45个半衰期)皮肤反应性差皮试液失效注射方法不当阴性对照：生理盐水 或变应原溶酶阳性对照：低浓度的组胺 高浓度的组胺皮肤划痕试验第十二张，PPT共三十八页，创作于2022年6月 变 应 性 鼻 炎 分 型间歇性4天/周 或4天/周 和4周第十三张，PPT共三十八页，创

5、作于2022年6月变应性鼻炎：合并症Adapted from Spector 1997过敏性咽喉炎 鼻息肉过敏性鼻炎 分泌性中耳炎哮 喘鼻-鼻窦炎血管运动性鼻炎第十四张，PPT共三十八页，创作于2022年6月变应性鼻炎治疗方案2008ARIA update第十五张，PPT共三十八页，创作于2022年6月无改善:升级改善:继续一个月增加鼻用CS用量变应性鼻炎的诊断推荐顺序:鼻用CSH1抗组胺药或LTRA中重度轻度中-重度轻度间歇性症状排除哮喘,尤其是在中-重度或/和持续性患者中持续性症状观察2至4周改善降级并继续治疗一个月以上无改善不分先后:口服H1抗组胺药鼻用H1抗组胺药和/或鼻用减充血剂(或

6、色酮)重新诊断,评估顺应性或有无其它疾病流涕增加异丙托溴铵 鼻塞增加减充血剂或口服激素(短期)无改善手术治疗避免变应原和相关刺激 特异性免疫治疗持续性变应性鼻炎观察2至4周不分先后:口服H1抗组胺药鼻用H1抗组胺药和/或鼻用减充血剂 LTRA2008ARIA变应性鼻炎的治疗流程第十六张，PPT共三十八页，创作于2022年6月序贯性阶梯性: 持续性患者坚持临床随访,每2-4周一次,并据此调整治疗方案,增减治疗的强度变应性鼻炎治疗原则药物治疗环境控制免疫治疗患者宣教第十七张，PPT共三十八页，创作于2022年6月避 免 接 触 过 敏 原吸入性过敏原：“不吸”如尘埃、动物皮毛、羽毛等常年性发作;花

7、粉引起者多为季节性发作食入性过敏原： “不吃”鱼虾、鸡蛋、牛奶、面粉某些药品，磺胺类等接触物： “不碰”如化妆品、汽油、油漆、酒精等如何减少室内过敏源湿度: 40-50%, 空调除湿床上卫生: 防螨床罩 55以上水洗每周1-2次地毯、窗帘、饰品室内吸尘宠物 适用于各型变应性鼻炎第十八张，PPT共三十八页，创作于2022年6月特异性免疫治疗可以改变过敏性疾病的自然病程 Allergen-specific immunotherapy may alter the natural history of allergic disease ARIA1997 、ARIA update 2008免 疫 治 疗

8、 皮下注射(SCIT） 舌下含服（SLIT) 口服 支气管 鼻第十九张，PPT共三十八页，创作于2022年6月SCIT与SLIT比较SLIT轻微的局部不良反应包括口腔粘膜的痒和肿胀 所有研究均报道：在SLIT后无全身不良反应（指引起低血压的） 腹痛、荨麻疹、哮喘曾有报道SCITUSA (Locke, 1987): 1945-1984 - 46 例死亡UK (British Committee on Safety of Medicine 1986): 18 months 内- 5 例死亡呼吸道事件大约占70%心血管事件大约占30%疗效基本相同临床有效性和长期效果 预防对新物质的过敏 预防哮喘发作

9、第二十张，PPT共三十八页，创作于2022年6月药 物 治 疗(轻度间歇性)不分先后:口服H1抗组胺药鼻用H1抗组胺药和/或鼻用减充血剂 LTRA第二十一张，PPT共三十八页，创作于2022年6月药 物 治 疗(重度间歇性和轻度持续性)无改善:升级改善:继续一个月不分先后:口服H1抗组胺药或鼻用H1抗组胺药和/或鼻用减充血剂(或色酮)持续性变应性鼻炎观察2至4周第二十二张，PPT共三十八页，创作于2022年6月药 物 治 疗 持续性中重度推荐顺序:鼻用糖皮质激素H1抗组胺药或LTRA观察2至4周改善降级并继续治疗一个月以上无改善重新诊断,评估顺应性或有无其它疾病流涕增加异丙托溴铵 鼻塞增加减充

10、血剂或口服激素(短期)无改善手术治疗增加鼻用CS用量第二十三张，PPT共三十八页，创作于2022年6月常用药物 鼻用糖皮质激素1.常规剂量是安全的2.在控制症状的前提下将药量降至最低3.每日晨起一次给药4.联合吸入皮质类固醇治疗的患者, 应酌情调整鼻用药物的剂量5.对规律的AR可预防性用药药物最小年龄氯雷他定2岁西替利嗪6月氮卓斯汀5岁左卡巴斯汀6个月口服抗组胺药物第一代:扑尔敏,非那根,苯海拉明,异丙嗪第二代:氯雷他啶,西替利嗪第三代:地氯雷他定,左西替利嗪鼻用抗组胺药左卡巴斯汀(立复汀),氮卓斯汀（爱赛平）药物最小年龄雷诺考特6岁辅舒良4岁内舒拿3岁第二十四张，PPT共三十八页，创作于20

11、22年6月抗组胺药物适用于各型 (鼻用及口服)药 物 治 疗 鼻用糖皮质激素重度持续性鼻炎轻度持续性鼻炎经抗组胺药治疗2-4周无效减充血剂鼻塞重者用于短期内改善症状抗白三浠类伴有哮喘症状者第二十五张，PPT共三十八页，创作于2022年6月各 类 药 物 比 较类别代表药物优点缺点抗组胺药物(1代)苯海拉明(口服）镇静,抗胆碱能镇静作用强。表现为嗜睡、困倦等抗组胺药物(2代)氯雷他定西替利嗪立复汀作用强,无中枢抑制, 副作用少口服可引起极少见的心脏毒性减充血药物羟甲唑霖(喷鼻)收缩血管缓解鼻塞不能长期使用；对流涕, 喷嚏和鼻痒无效,高血压、心脏病患者慎用皮质类固醇雷诺考特 辅舒良缓解鼻部症状及眼

12、部症状起效较慢，生长发育的影响,鼻出血，白内障肥大细胞膜稳定剂色甘酸钠预防性用药起效慢,依从性不理想其它白三烯受体拮抗剂哮喘的预防和长期治疗起效慢,2-3周有明显疗效第二十六张，PPT共三十八页，创作于2022年6月变应鼻炎：治疗观点的更新 鼻内糖皮质激素是中-重度AR患者的一线疗法 H1抗组胺药对于所有患者而言是重要的治疗药物 白三烯受体拮抗剂对于AR伴哮喘患者是非常重要的药物 舌下特异性免疫治疗被证明是一种安全和有效的疗法第二十七张，PPT共三十八页，创作于2022年6月轻度间歇性中-重度间歇性轻度持续性中-重度持续性免疫治疗口服或鼻用抗组胺药鼻用减充血剂(10天)或口服减充血剂避免接触变

13、应原与刺激物鼻用糖皮质激素鼻用色酮白三烯受体拮抗剂2008ARIA:变应性鼻炎的阶梯治疗方案第二十八张，PPT共三十八页，创作于2022年6月组胺历史回顾1910 组胺被发现 1937 H1受体拮抗剂被合成 1942 H1受体拮抗剂用于临床 1943 H1受体拮抗剂的中枢副反应被报道 1955 H1受体拮抗剂的抗变态反应作用被发现 1981 第二代H1受体拮抗剂用于临床 1986 H1受体拮抗剂的心脏毒性被报道 1991 人类H2受体被克隆 1993 人类H1受体被克隆 1998 H1受体基因多态性被发现 1999 人类H3受体被克隆 2000 人类H4受体被克隆第二十九张，PPT共三十八页，

14、创作于2022年6月组胺: I 型超敏反应的核心介质MC组胺Histamine IgE + FcRIAllergic ReactionH1RH4RH2RH3RH1 antihistamines第三十张，PPT共三十八页，创作于2022年6月H1-抗组胺药：新概念作为反向激动剂 (inverse agonists) 发挥作用， 与 H1受体结合，稳定其非活性构象，使平衡向非活性状态转换。Simons FER. N Engl J Med 2004第三十一张，PPT共三十八页，创作于2022年6月过敏性鼻炎：抗组胺药的使用原则推荐使用第二代或新型 H1 抗组胺药，对抑制喷嚏、流涕和鼻痒有显著作用。 疗 程：一般不少于2周。 适应证：轻度间歇性和轻度持续性过敏性鼻炎； 与鼻内局部糖皮质激素联合应用治疗中-重度过敏性 鼻炎。 - 中国指南修订（2009） 第三十二张，PPT共三十八页，创作于2022年6月鼻内抗组胺药：左卡巴斯汀ARIA 2001环己盐酸吡嗪的衍生物长效的H1抗组胺药，具有抗过敏特性由于有镇静作用，只作为鼻内和眼部用药有效治疗过敏性鼻炎和结膜炎，且耐受性好局部用低剂量的H1抗组胺药起效快（70%儿童1分钟内起效 王