机械伤害事故调查报告

1、机械伤害事故调查报告（完整版）“8.26”机械伤害事故调查报告一、企业详细名称：中国水利水电第三工程局二、企业经济类型：国有直接主管部门：中国水利水电建设集团公司三、事故发生单位：水电三局景洪施工局时间：地点：四、事故类别：机械伤害五、事故直接经济损失：140万元七、事故经过：2021年8月25日晚，水电三局景洪施工局安排两台门机（1台 MQ900型门机和1台MQ600型门机）同时浇筑左岸19#坝段仓号 （EL.601.5mEL.604.5m ）, 1#缆机浇筑15#坝段拦污栅墩仓号 （EL.565mEL.581m）。8月26日1： 50分，1#缆机吊罐在15#坝段 卸完料后，缆机大钩提升至距

2、限位0.6m左右，由于1#缆机主、副塔 有些偏移，司机操作副塔向上游方向行走到栏污删运行轴线DO-7位 置，然后操作小车向副塔方向行走（由右岸向左岸行驶），此时正在 浇筑19#坝段的MQ900B型门机也在仓内卸完料起升大钩至限位8米处将臂 杆向逆时针方向回转，在臂杆回转到18坝段桩号（0+121.400）与 MQ900B中心线桩号（0+130.7）和快速行驶的缆机大罐发生碰撞， MQ900B型门机臂杆折断后将驾驶室撞落（驾驶室操作人员1人受重 伤，到医院紧急抢救无效于4： 50分死亡），并直接砸向MQ600B型 门机人字架顶部横梁下游处（此时MQ600B门机在浇第一罐砼时因 料罐弧门打不开，就

3、将料罐吊到左侧起料点正在处理料罐），致* 门机人字架后支撑架断裂后向上游方向严重倾斜，随后MQ900B门 机臂杆顺MQ600B门机倾斜的人字架前支撑靠下游面向下滑落时将 MQ600B门机臂杆砸落。坍塌坠落的MQ600B型门机臂杆将地面一 名拉料车驾驶员砸伤（现场受重伤，后送西双版纳洲医院进行抢救， 在抢救过程中于27日早上7： 00死亡）。事故发生后，施工局立即启动了应急救援预案，主要领导迅速赶 到现场组织人员施救，封闭事故现场，并及时上报建管局、地方政府 及工程局。工程局接到事故报告后，立即组成由工程局工会主席为组 长及各相关部门组成的事故调查小组，赶赴景洪工地进行事故调查及 善后处理工作。

4、景洪施工局在事故发生后，也及时召开紧急会议，为配合上级主 管部门对此次事故的调查及善后处理工作，成立了以施工局主要领导 为首的五个工作组（见景洪电站工程C2标“826”事故善后工作处理 工作进展和安排），并制定了各个工作小组的工作任务及职责。八、事故原因分析：根据事故调查组的现场调查和对当时现场施工工作人员的询问 以及相关资料的测算，事故调查组分析认为：1、25日夜班1#缆机负责续浇15#坝段拦污栅墩仓号（EL.565m EL.581m），当班值班队长徐黄岗分别在24#坝段和15#坝段拦污栅安 排2个信号指挥人员指挥1#缆机作业（24坝段信号指挥人员邢惠敏， 15坝段拦污栅信号指挥人员洪安宁）

5、，当缆机浇筑完第三罐时，洪安 宁指挥1#缆机提升大钩至限位装置约0.6m后，目送1#缆机向受料 点行驶。1#缆机司机任宗武将副塔向上游方向行走约0.5m后（经从 1#缆机电脑上查寻数据，通过杭机所解码分析数据为缆机主索在拦污 栅墩运行轴线（桩号：DO7）便操作小车向副塔方向行走，碰撞时 小车速度档位为四档（5.3m/s），速度较快、力量较大碰撞MQ900B型门机臂杆。2、MQ900B门机司机王留柱自接班以后，施工局调度室王启旺 通知MQ900B门机要和MQ600B门机合浇19坝段，MQ900B门机 负责浇19坝段右上角，MQ600B门机浇左下角、缆机在浇15坝段拦 污栅墩，并交代缆机与MQ90

6、0B门机属设备交叉作业地带请注意安 全操作。MQ900B门机在浇筑到第二罐砼时，王留柱操作门机从19坝段 右上角（桩号：DO-2）向右岸方向逆时针旋转，当臂杆回转到18坝 段桩号0+121.400、0+155.700之间，与快速行驶的1#缆机相撞。（见事 故现场分析图）3、当1#缆机与MQ900B门机发生碰撞时，1#缆机司机没有发 现，而是继续向左岸行驶形成多次碰撞并拖挂MQ900B门机向右侧 行走一段距离，缆机小车停靠点在18坝段与19坝段分缝处左侧3米 处。（见事故现场分析图）4、从事故现场放点测量的数据分析，MQ900B门机行走轮停靠 点的桩号为0+125.900、0+137.500，M

7、Q900B门机中心点桩号为0+130.7，而MQ900B门机司机操作室被臂杆碰挂到门机轨道上 游位置，正好处于MQ900门机中心线上，可以判断出从MQ900B门机中 心点桩号为0+130.7至18B坝段桩号0+121.400属于缆机与MQ900B 门机碰撞区域。（见事故现场分析图）5、MQ900B门机臂杆臂架支座呈马蹄型构造。MQ900B门机从 19坝段右上角（桩号：DO-2）向右岸方向逆时针旋转，当臂杆回转 到18坝段桩号0+121.400、0+155.700之间，与快速行驶的1#缆机 相撞。两力的冲撞形成巨大的剪切力将右侧臂架支撑轴螺丝剪断，同 时将臂架支座钢板撕裂变形，导致右侧臂杆脱出，

8、在掉落的过程中将 右侧司机操作室挂落下来，并将左侧臂架支撑轴螺丝切断脱出，臂杆 翻转90砸向MQ600B门机人字架。6、从缆机料罐撞击留下的撞击伤痕部位来看，撞击部位第一点 为料罐下游角第二根横梁46公分处、第一根横梁50公分处、料罐喇 叭口外侧59公分，三点撞击高度为1.2米。由此判定1#缆机料罐与 MQ900B门机撞击部位应在臂杆头部位（1#缆机料罐上口长度为3.7 米，下口为3.12米）。7、1#缆机操作司机任宗武在26日凌晨1： 50分接到15坝段信 号员洪安宁发出指令后提升大钩至限位装置约0.6m后，发现缆机副 塔偏斜就操作副塔大车向上游移动约50公分，然后操作小车逐渐加 档到4挡向

9、左岸方向运行，在与MQ900B门机发生碰撞时司机未发 现异常情况，缆机小车行车速度依然为4挡，待发现MQ900B门机 臂杆障碍灯发出火花时，缆机司机才知道缆机与MQ900B门机发生 碰撞，此时才停住小车（通过杭机所对缆机电脑解码分析数据证明， 发生的碰撞事故时间为1： 50分10秒-54秒之间）。通过对上述事故现场有关情况分析，事故调查组认为：1、MQ900B门机和MQ600B门机在17坝段至18坝已形成设备 交叉作业区。依据施工局2021年4月26日下发的缆机与门机交叉 作业管理补充规定的通知（景施局管字134号）第2条、第5条规 定，缆机、门塔机司机在操作设备作业相互干扰时，要互传信息，安

10、 全避让的操作程序，设备间的最小距离为9米，严禁两台设备吊罐同 时入仓。1#缆机在15#坝段拦污栅墩卸完料提升大钩至限位装置约 0.6m后，司机任宗武在未接到信号员指令的情况下，凭经验操作小 车向副塔方向行走，属于违章操作。同时，MQ900B门机司机王留柱 在浇完第二罐料时，也未跟缆机进行信号沟通，违章回转臂杆向右岸 逆时针方向回转，造成碰撞事故发生，这是造成本次事故发生的直接 原因。2、8月25日晚上，景洪市降阵雨，事故发生时施工区局部有薄 雾，造成缆机司机视线不清楚，发生误判断，这是导致本次事故发生 的间接原因。九、事故责任划分按照上述事故原因分析，现将事故责任划分如下：1、1#缆机司机任

11、宗武及MQ900B门机司机王留柱应对本次事故 负直接责任；2、严禁缆机司机及门机司机在未接到信号指挥指令擅自动车， 施工局安全环保部多次在生产调度会强调，但作为机械运行管理的机 械工区及拌和工区未引起重视，任其违章现象蔓延滋长，从而导致事 故的发生，因此，机械工区及拌和工区应对本次事故负直接管理责任;3、景洪施工局虽然在安全管理上做了大量的具体有效的工作， 对特种设备管理也制定相关的强制性规定及措施，但对本起事故仍应 负一定领导责任。十、防止同类事故再次发生措施：为了吸取事故血的教训，教育广大员工，防止类似事故的重复发 生特制定如下防范措施：1、对在用的各种起重设备机械进行一次全面系统的专业检

12、查。 评价行走、起升、回转、变幅各机构部件的磨损、变形情况及吊钩、 滑轮、钢丝绳的磨损、固定情况、发现问题，该修则修，该换则换。2、检查起重设备各种安全防护设施装置是否齐全、灵敏、可靠， 制动装置及其零部件是否能够满足安全工作要求，不能满足的不得运 行。3、检查起重设备供电线路和电气配线是否符合规程规定，主要 电气元件接触器、继电器、控制器、电磁铁动作是否灵敏，联锁系统 是否可靠；检查各类电气保护装置是否齐全、性能是否符合要求。4、对起重司机、司索、信号人员进行一次案例教育，系统学习 操作规程和设备交叉作业管理规定并严格遵守，使其不断提高处理突 发事件的能力，做好运行设备的日常检查保养维修工作

13、。同时邀请当 地政府相关部门对信号员进行信号指挥培训和取证。5、对设备交叉作业信号指挥盲区，增添人员进行监护，同时对 照施工局下发的缆机安全操作规定严格执行，杜绝无令开车的违章行 为。十一、对事故责任人的处理意见：为了教育广大职工，切实落实安全生产责任制，依据水电三局企 业内部单位、员工违纪违规行为处分暂行规定及上级有关规定，经 事故调查组研究，对此次事故的有关责任人作出如下处理建议：1、王留柱：MQ900B门机司机，本次事故的直接责任者，鉴于其已死亡，不再追究其责任，按因工死亡处理；2、任宗武：1#缆机司机，本次事故的直接责任者，给予行政记 大过处分，并罚款2000元；3、翟景瑞：机械工区主

14、任，工区安全第一责任人，缺乏对工区 机械操作人员的安全教育，对本次事故负有一定的管理责任，给予行 政记过处分，并罚款1000元；4、何军：机械工区副主任，主管缆机运行工作，对本次事故负 直接管理责任，给予行政记过处分，并罚款1500元；5、李德安：拌和工区主任，工区安全第一责任人，缺乏对工区 机械操作人员的安全教育，对本次事故负有一定的管理责任，给予行 政记过处分，并罚款1000元；6、李玉忠：拌和工区副主任，主管门机运行工作，对本次事故 负直接管理责任，给予行政记过处分，并罚款1500元；7、陈家新：景洪施工局党工委副书记，分管施工局机械设备管 理及安全管理工作，安全管理履职不够，应对本次事

15、故负一定领导责 任，给予通报批评，并罚款3000元；8、姚小平：景洪施工局副局长，分管施工生产，按照管生产必 须管安全”的原则，应对本次事故负一定领导责任，给予通报批评，并 罚款1500元；9、施工局其他班子成员，按照“一岗双责”的要求，应负间接领导 责任，分别予以1000元罚款；10、工程局副局长兼景洪施工局局长刘美华，是该项目的安全第 一责任人，鉴于其行政级别，按程序报请工程局及集团公司予以处理。 十二、参加事故调查人员：1、景洪建设管理局质安部：段川2、景洪建设管理局机物部：杨迪3、中南监理公司：龙德凯4、中南监理公司：刘展华5、中南监理公司：罗则书6、李曙光：景洪施工局安全环保部主任7

16、、方正：景洪施工局机电物资部主任二00七年八月三十日人与人之间的距离虽然摸不着，看不见，但的的确确是一杆实实 在在的秤。真与假，善与恶，美与丑，尽在秤杆上可以看出；人心的 大小，胸怀的宽窄，拨一拨秤砣全然知晓。人与人之间的距离，不可太近。与人太近了，常常看人不清。一个人既有优点，也有缺点，所谓 人无完人，金无赤足是也。初识时，走得太近就会模糊了不足，宠之； 时间久了，原本的美丽之处也成了瑕疵，嫌之。与人太近了，便随手可得，有时得物，据为己有，太过贪财；有 时得人，为己所用，也许贪色。贪财也好，贪色亦罢，都是一种贪心。与人太近了，最可悲的就是会把自己丢在别人身上，找不到自己 的影子，忘了回家的路

17、。这世上，根本没有零距离的人际关系，因为人总是有一份自私的， 人与人之间太近的距离，易滋生事端，恩怨相随。所以，人与人相处 的太近了，便渐渐相远。人与人之间的距离也不可太远。太远了，就像放飞的风筝，过高断线。太远了，就像南徙的大雁，失群哀鸣。太远了，就像失联的旅人，形单影只。人与人之间的距离，有时，先远后近；有时，先近后远。这每次 的变化之中，总是有一个难以忘记的故事或者一段难以割舍的情。有时候，人与人之间的距离，忽然间近了，其实还是远；忽然间 远了，肯定是伤了谁。人与人之间的距离，如果是一份信笺，那是思念；如果是一个微 笑，那是宽容；如果是一句问候，那是友谊；如果是一次付出，那是 责任。这样

18、的距离，即便是远，但也很近。最怕的，人与人之间的距离就是一句失真的谗言，一个不屑的眼 神，一叠诱人的纸币，或者是一条无法逾越的深谷。这样的距离，即 便是近，但也很远。人与人之间最美的距离，就是不远不近，远中有近，近中有远， 远而不离开，近而不相丢。太远的距离，只需要一份宽容，就不会走得太远而行同陌人；太 近的距离，只需要一份自尊，就不会走得太近而丢了自己。不远不近 的距离，多像一朵艳丽的花，一首悦耳的歌，一首优美的诗。人生路上，每个人的相遇、相识，都是一份缘，我们都是相互之 间不可或缺的伴。人与人之间的距离虽然摸不着，看不见，但的的确确是一杆实实 在在的秤。真与假，善与恶，美与丑，尽在秤杆上可以看出；人心的 大小，胸怀的宽窄，拨一拨秤砣全然知晓。人与人之间的距离，不可太近。与人太近了，常常看人不清。一个人既有优点，也有缺点，所谓 人无完人，金无赤足是也。初识时，走得太近就会模糊了不足，宠之； 时间久了，原本的美丽之处也成了瑕疵，嫌之。与人太近了，便随手可得，有时得物，据为己有，太过贪财；有 时得