新版ALD和NAFLD诊疗指南的解读课件

1、新版的解读浙江大学医学院附属第一医院 厉有名(温州2019-7-4)诊疗指南的历史沿革2019年7 月：提出酒精性肝病诊断要点2019年8 月：制定酒精性肝病诊断标准(草案)2019年10月：明确酒精性肝病诊断标准2019年3 月：制定酒精性肝病诊疗指南2019年3 月：新版 一，新版 中华肝病杂志 2019, 18(3):167170本稿修订主要在2019年2月“ALD诊疗指南”修订稿的基础上进行的;参考了“美国2009年版ALD指南”的最新进展;按照循证医学原则修订了本稿。修订说明主要内容流行病学危险因素临床诊断标准影像学诊断组织病理学诊断治疗流行病学 增加了流行病学内容美国2009年版A

2、LD指南对ALD流行病学的进行了详细的描述； 中国大陆对ALD 流行病学调查也作了一些地区性的工作。流行病学我国尚缺乏ALD的全国性大规模流行病学调查资料；但各地一些流行病学调查为全国ALD状况提供了一些参考 。(1992年)中国9个城市4种职业人群酒依赖协作研究。浙江 、西安、湖南等地ALD流行病学研究报道。吉林大学的ALD临床资料研究。中国心理卫生杂志, 1992,6:112.中华肝脏病杂志, 2019,11:647-649.中华肝脏病杂志,2019,10:467-468.中国医师杂志，2019，7：426-427.白求恩医科大学学报，2019，24：652-653吉林医学，2019，25

3、:40-42.我国酒精性肝病的流行病学现状已有相关资料尚缺相关资料我国各地区的酒精性肝病流行病学调查情况：四川湖南浙江上海北京吉林内蒙古陕西浙江省酒精性肝病流行病学调查浙江，2000年，厉有名等约2万人的流调结果显示:(1) 人群ALD患病率为4.34%;(2) 29.39%的嗜酒者出现不同程度的肝脏损害。中华肝脏病杂志 2019, 11:647-649. 不同性别酒精性肝病及各分型患病率分 型男性女性轻度酒精性肝损伤1.80 %0.06 %酒精性脂肪肝1.35 %0.16 %酒 精 性 肝 炎2.24 %0.08 %酒精性肝硬化0.97 %0.11 %总 患 病 率6.36%0.42 %浙江

4、省酒精性肝病流行病学调查结果中华肝脏病杂志 2019, 11:647-649. 全国酒精性肝病的多中心调查分析-7家医院2000-2019年902例回顾性分析占同期住院肝病患者的病例构成比： 2.4% , 2.7%, 2.8%, 3.4%, 4.3% 年龄：40-49岁者居多 每日饮酒量：80-159克 饮酒年限：20-29年者居多 合并症： 乙醇相关性精神障碍 19.7% 乙醇戒断综合征 11.9% 乙醇性肌病 10.8% 乙醇性心肌病 4.6% 乙醇性胰腺损害 3.1% 中华消化杂志 2019, 27: 231-234主要内容流行病学危险因素临床诊断标准影像学诊断组织病理学诊断治疗危险因素

5、 增加了危险因素内容美国2009年版ALD指南对ALD危险因素进行了详细的描述；中国大陆对ALD危险因素作了详细的解说。危险因素参考“美国2009年版ALD指南”的危险因素分析，结合国内外最新研究成果基础上，提出了十个ALD相关危险因素。饮酒量、饮酒年限、酒精饮料品种、饮酒方式、性别、种族、肥胖、肝炎病毒感染、遗传因素、营养状况。 危险因素影响酒精性肝损伤进展或加重的因素很多，目前国内外研究已经发现的危险因素主要包括： 危险因素酒精性肝损伤有阈值效应，即达到一定饮酒量或饮酒年限，肝损害风险就会大大增加（）。但研究显示饮酒与肝损害的剂量效应关系并不十分明确（）。不同的酒精饮料对肝脏所造成的损害也

6、有差异（）。饮酒方式也是肝损伤的一个危险因素，空腹饮酒较伴有进餐的饮酒方式更易造成肝损伤（）。女性对酒精的肝毒性更敏感，与男性相比，更小剂量和更短的饮酒期限就可能出现更重的酒精性肝病（）。饮用同等量的酒精饮料，男女血液中酒精水平明显有差异（-2）。危险因素种族(-2)、遗传()、个体差异()也是酒精性肝病的重要危险因素。 酒精性肝病病死率的上升与营养不良的程度相关()。维生素A缺乏或维生素E水平的下降，可能加重肝损害()。富含多不饱和脂肪酸的饮食可促进酒精性肝病的进展，而饱和脂肪酸可对酒精性肝病起保护作用()。肥胖可增加酒精性肝病进展的风险()。 肝炎病毒感染与酒精对肝损害起协同作用()，在肝

7、炎病毒感染基础上饮酒，或在酒精性肝病基础上并发HBV或HCV感染，都可加速肝病的发生和发展。 危险因素 饮酒量、饮酒年限根据流行病学调查，对一地区人群来说，酒精所造成的肝损伤是有阈值效应的，即达到一定饮酒量或饮酒年限，就会大大增加肝损害风险。当然, 对个体来说，这并不是绝对的。国内外研究发现饮酒与肝损害的剂量效应关系并不明确。World J Gastroenterol, 2019, 14:2255-2261.Hepatology, 2019,23:1025-1029.J Hepatol, 2019,41:25-30.危险因素 饮料种类、饮酒方式酒精饮料品种较多，不同的酒精饮料对肝脏所造成的损害

8、也有差异。饮酒方式也是酒精性肝损伤的一个危险因素，空腹饮酒较伴有进餐的饮酒方式造成的肝损伤更大。Hepatology, 2019,35:868-875.World J Gastroenterol, 2019, 10:2423-2426.危险因素 性别女性对酒精介导的肝毒性更敏感，与男性相比，更小剂量和更短的饮酒期限可能就出现更重的酒精性肝病。饮用同等量的酒精饮料，男女在血中酒精浓度水平明显有差异。Alcohol Clin Exp Res, 2019,25:40S-45S.Alcohol Clin Exp Res, 2019, 25:502-507.危险因素 种族、遗传、个体种族、遗传以及个体差

9、异也是酒精性肝病的重要危险因素。汉族人群的酒精性肝病易感基因ADH2、ADH3和ALDH2等的等位基因频率以及基因型分布不同于西方国家，可能是中国嗜酒人群酒精性肝病的发病率低于西方国家的原因之一。并不是所有的过量饮酒者都会出现酒精性肝病，这只是发生在一小部分人群中，这表明同一地区人们之间还存在着个体差异。Alcohol Alcohol,2019,30:675-680.Chin Med J (Engl), 2019, 115: 1085-1087.Ann Epidemiol, 2019, 7:542-549.危险因素 营养不良、肥胖酒精性肝病死亡率的上升与营养不良的程度相关。维生素缺少如维生素A

10、的缺少或者维生素E水平的下降，也可能潜在加重肝脏疾病。富含多不饱和脂肪酸的饮食可促使酒精性肝病的进展，而饱和脂肪酸对酒精性肝病起到保护作用。肥胖或体重超重可增加酒精性肝病进展的风险。 Alcohol Clin Exp Res 2019;19:635-641.Clin Liver Dis, 2019, 9:67-81.Hepatology, 2019, 28:901-905.World J Gastroenterol, 2019, 14:2255-2261.危险因素 肝炎病毒感染肝炎病毒与酒精对肝脏损害起协同作用。在肝炎病毒感染基础上饮酒，或在酒精性肝病基础上并发HBV或HCV感染，都可加速肝脏

11、疾病的发生和发展。J Hepatol, 2019, 31 Suppl 1:113-118.主要内容流行病学危险因素临床诊断标准影像学诊断组织病理学诊断治疗临床诊断标准世界各地现有的诊断标准，都设定了相关的饮酒量的危险阈值。澳大利亚男 平均40g/天；大量饮酒史60g/天；每周5天以上饮酒。女 平均20g/天；大量饮酒史40g/天；每周5天以上饮酒。美国男 平均60g/天；女 平均48g/天 日本男:平均80g/天；且连续5年以上；女性比男性量低。 英国男 平均30g/天；女 平均20g/天 中国大陆男 平均40g/天；女 平均20g/天 超过5年；或两周内有大量饮酒史，80g/天。 台湾男 平

12、均30g/天；女 平均20g/天 40克酒精的酒： =333毫升（黄酒，葡萄酒）=1250毫升（啤酒） =125毫升（ 40度白酒） =100毫升（ 50度白酒）临床诊断标准1.长期饮酒史或2周内大量饮酒史,符合饮酒量阈值()。2. 临床症状非特异性()。3. AST、ALT、GGT，TBil，PT，MCV和CDT等指标升高。其中AST/ALT2、GGT和MCV升高为酒精性肝病的特点(-2)。4. 肝脏超声或CT检查有典型表现(-2)。5. 排除嗜肝病毒现症感染以及药物、中毒性肝损伤和自身免疫性肝病等()。符合第1、2、3项和第5项或第1、2、4项和第5项可诊断酒精性肝病；仅符合第1、2项和第

13、5项可疑诊酒精性肝病。符合第1项，同时有病毒性肝炎现症感染证据者，可诊断为酒精性肝病伴病毒性肝炎。临床诊断标准临床分型：轻症酒精性肝病：生化、影像学和组织学检查基本正常或轻微异常。酒精性脂肪肝：影像学符合脂肪肝标准，ALT、AST或GGT可轻微异常。酒精性肝炎：血清ALT、AST升高和血清TBil明显增高，可伴有发热、外周血中性粒细胞升高。重症酒精性肝炎是指酒精性肝炎患者出现肝功能衰竭的表现。酒精性肝硬化：有肝硬化的临床表现和血生化指标的改变。主要内容流行病学危险因素临床诊断标准影像学诊断组织病理学诊断治疗影像学诊断(一)超声显像诊断 具备以下三项腹部超声表现中的两项者为弥漫性脂肪肝：肝脏近场

14、回声弥漫性增强，回声强于肾脏；肝脏远场回声逐渐衰减；肝内管道结构显示不清。影像学诊断(二) CT 诊断 弥漫性肝脏密度降低,肝脏与脾脏的CT值之比小于或等于1。弥漫性肝脏密度降低，肝/脾CT比值1.0但大于0.7者为轻度；肝/脾CT比值0.7但大于0.5者为中度；肝/脾CT比值0.5者为重度。主要内容流行病学危险因素临床诊断标准影像学诊断组织病理学诊断治疗组织病理学诊断酒精性肝病病理学改变主要为大泡性或大泡性为主伴小泡性的混合性肝细胞脂肪变性。依据病变肝组织是否伴有炎症反应和纤维化，可分为；单纯性脂肪肝、酒精性肝炎、肝纤维化和肝硬化。酒精性肝病的病理学诊断报告应包括肝脂肪变程度(F04)、炎症

15、程度(G04)、肝纤维化分级(S04)。主要内容流行病学危险因素临床诊断标准影像学诊断组织病理学诊断治疗评估方法关于评价肝病严重程度及存活率主要提出了三种方法：Child-Pugh积分系统、Maddery判别函数（DF）、MELD分级。 患者的DF得分大于或等于32时，死亡风险程度最高，有研究表明一个月的死亡率高达30-50%。尤其是，既有肝性脑病又DF分值升高的患者风险最高。MELD11也被用于预测患者预后差的指标。治疗原则戒酒和营养支持减轻酒精性肝病的严重程度改善已存在的继发性营养不良对症治疗酒精性肝硬化及其并发症 治疗方法戒酒药物治疗营养支持ALD抗氧化剂抗纤维化药物抗炎药物细胞膜保护剂

16、糖皮质激素其它药治疗方法1.戒酒：戒酒是治疗酒精性肝病的最重要的措施()。2. 营养支持：酒精性肝病患者需要良好的营养支持，应在戒酒的基础上提供高蛋白、低脂饮食,并注意补充维生素B、维生素C、维生素K及叶酸(-2)。3. 药物治疗(1) 糖皮质激素可改善重症酒精性肝炎（有脑病者或Maddrey指数32）患者的生存率()。(2) 美他多辛可加速酒精从血清中清除，有助于改善酒精中毒症状和行为异常()。治疗方法3. 药物治疗腺苷蛋氨酸治疗可以改善酒精性肝病患者的临床症状和生化指标（I）。多烯磷脂酰胆碱对酒精性肝病患者有防止组织学恶化的趋势() 。治疗方法3. 药物治疗其它类药: 双环醇治疗可改善酒精

17、性肝损伤（-2） 甘草酸制剂、水飞蓟素类和还原性谷胱甘肽等药物有不同程度的抗氧化、抗炎、保护肝细胞膜及细胞器等作用,临床应用可改善肝脏生化指标（-2,-3 ) 治疗方法3. 药物治疗其它类药: 双环醇治疗可改善酒精性肝损伤（-2） 甘草酸制剂、水飞蓟素类和还原性谷胱甘肽等药物有不同程度的抗氧化、抗炎、保护肝细胞膜及细胞器等作用,临床应用可改善肝脏生化指标（-2,-3 ) 。但不宜同时应用多种抗炎保肝药物,以免加重肝脏负担及因药物间相互作用而引起不良反应()。治疗方法3. 药物治疗 (6) 酒精性肝病患者肝脏常伴有肝纤维化的病理改变，故应重视抗肝纤维化治疗() 。 4.积极处理酒精性肝硬化的并发

18、症 ()。 5. 严重酒精性肝硬化患者可考虑肝移植 (-2)。二, 新版 中华肝病杂志 2019, 18(3):163166主要内容流行病学自然转归诊断策略治疗对策流行病学肥胖症患者SFL（60-90%）、NASH（20-25）及肝硬化（2-8），2型糖尿病和高脂血症患者NAFLD患病率分别为28%55%和27%92%。患病率主要死因NAFLD国内15%恶性肿瘤和动脉硬化性心血管疾病欧美2033%危险因素NAFLD危险因素包括高脂肪高热量膳食结构、多坐少动生活方式，IR和代谢综合征及其组组分（肥胖、高血压、血脂紊乱和2型糖尿病）。 主要内容流行病学自然转归诊断策略治疗对策自然转归NAFLD患者

19、肝病进展速度主要取决于初次肝活检组织学类型，NAFL常呈静止状态，随访10-20年肝硬化发生率低（0.6-3%），而NASH患者10-15年内肝硬化发生率高达15-25%。NAFLD与代谢综合征互为因果，NAFLD可能比BMI所反映的总体肥胖和腰围所提示的内脏性肥胖更能预测危险因素聚集。即使是体重正常的NAFLD患者，随访6-15年2型代谢综合征、糖尿病和冠心病发病率亦显著增高 。 主要内容流行病学自然转归诊断策略治疗对策诊断标准临床诊断：明确NAFLD的诊断需符合以下3项条件：（1）无饮酒史或饮酒折含乙醇量小于140 g/wk（女性 70 g/wk）；（2）除外病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠

20、外营养、肝豆状核变性等可导致脂肪肝的特定疾病；（3）肝活检组织学改变符合脂肪性肝病的病理学诊断标准。 诊断标准鉴于肝活检组织学诊断难以获得，NAFLD工作定义为（1）肝脏影像学表现符合弥漫性脂肪肝的诊断标准且无其他原因可供解释；和（或）（2）代谢综合征相关组分患者出现不明原因血清ALT和（或）AST、GGT持续增高半年以上。减肥和改善IR后，肝酶异常和影像学脂肪肝改善甚至恢复正常者明确NAFLD的诊断。 排除标准在将影像学或病理学脂肪肝归结于NAFLD之前，需除外慢性丙型肝炎、ALD、自身免疫性肝病、肝豆状核变性等可导致脂肪肝的特定疾病；除外药物、全胃肠外营养、炎症性肠病、甲状腺功能减退症、柯

21、兴氏综合征、乏脂蛋白血症以及一些与IR相关的综合征等可导致脂肪肝的特殊情况。排除标准在将血清转氨酶和（或）GGT增高归结于NAFLD之前，需除外病毒性肝炎、ALD、自身免疫性肝病、肝豆状核变性、-1抗胰蛋白酶缺乏症等其他类型的肝病；除外肝脏恶性肿瘤、感染和胆道疾病，以及正在服用或近期内曾经服用可导致肝酶升高的中西药物。 排除标准对于无过量饮酒史的慢性HBV以及非基因3型HCV感染患者，并存的弥漫性脂肪肝通常属于NAFLD范畴。对于肝酶持续异常的HBsAg阳性患者，若其血清HBV DNA滴度低于104 拷贝/ml且存在代谢危险因素时，则肝酶异常更有可能是由NAFLD所致 。排除标准每周饮用乙醇介于少量（男性140g/wk，女性280g/wk，女性140g/wk ）之间的患者，处理这类患者时需考虑酒精滥用和代谢因素并存的可能。同样，对于代谢综合征合并嗜肝病毒现症感染和（或）酒精滥用者，需警惕病毒性肝炎与脂肪性肝病以及ALD与NAFLD并存的可能 。 主要内容