械通气撤离后预防拔管失败的临床探讨

1、加热湿化高流量鼻导管正压通气在新生儿呼吸衰竭机 械通气撤离后预防拔管失败的临床探讨李文英 河北省张家口市妇幼保健院 075000乔爱琴 河北省张家口市赤城县医院 075500王晓娇 河北省张家口市妇幼保健院 075000吴春艳 河北省张家口市妇幼保健院 075000【摘要】目的探讨加热湿化高流量鼻导管正压通气(humidified high flow nasal cannula，HHFNC)在新生儿呼吸衰竭（respiratory failure）机械通气撤离后预防拔管失败的有效性及临床价值。方法将接受机械通气的93例诊断为新生儿呼吸衰竭患儿按？方法随机？分成HHFNC治疗组48例和经鼻持续气

2、道正压通气（NCPAP）对照组45例，比较两组患儿拔管失败率、病死率及并发症如呼吸暂停、开奶时间、腹胀、鼻粘膜损伤、支气管肺发育不良、早产儿视网膜病变的发生率。结果 HHFNC组患儿在拔管失败率、呼吸暂停、腹胀、鼻黏膜损伤、支气管肺发育不良显著低于NCPAP组。结论 HHFNC作为治疗新生儿呼吸衰竭经呼吸机治疗撤机后重要的无创辅助通气方式，值得在临床中进一步研究。【关键词】加热湿化高流量鼻导管辅助通气 经鼻持续气道正压通气 新生儿呼吸衰竭 拔管失败率 并发症 呼吸衰竭指由各种原因导致的中枢或（和）外周性的呼吸生理功能障碍，使动脉血氧分压（arterial carbon dioxide tens

3、ion,PaCO2）增加，是临床重要的危重病1。新生儿呼吸系统代偿能力低下，当患呼吸系统疾病时极易发生呼吸衰竭，故在NICU中使用呼吸机机械通气的频率较高，是治疗呼吸衰竭的重要手段。但在临床实践中发现长时间应用呼吸机可出现呼吸机相关性肺炎、支气管肺发育不良以及撤机后喉头水肿致气道堵塞发生反复的呼吸暂停致病情加重，增加重新插管呼吸机治疗的几率，增加感染的机会，增加并发症的发生率，NCPAP现已在临床中广泛应用，有研究表明，在新生儿呼吸窘迫综合征（NRDS）患儿撤机过程中应用NCPAP模式过渡，在不增加并发症的前提下，撤机成功率得以提高，减少了再次气管插管重复机械通气的机会，从而提高了NRDS患儿

4、的抢救成功率2。随着NCPAP的推广应用，发现头部塑形、鼻损伤、腹胀及气漏等并发症直接影响了临床治疗效果。为此，我院新生儿科重症监护室应用加热湿化高流量鼻导管辅助通气（HHFNC）应用于临床，与NCPAP在新生儿呼吸衰竭撤机后预防拔管失败的疗效中进行了对照研究，现报告如下：资料与方法资料与方法中需要有提供伦理学批准书，知情同意书，随机对照研究注册号1.一般资料：2012年6月-2013年6月收治的新生儿呼吸衰竭60例，男51例，女42例，均符合新生儿呼吸衰竭的诊断标准3。排除标准：有危及生命的先天畸形（PDA除外）；需要外科治疗，如先天性膈疝，气管-食管瘘，脐膨出、腹裂等；上气道或下气道的畸形

5、，如Robin综合症，下颌面骨发育不全，眼、耳、脊柱发育不良综合症，唇腭裂；未控制的活动性气漏综合征。93例患儿按什么随机方法？做随机分组，分为HHFNC组48例，NCPAP组45例。两组患儿除通气方式外，其余治疗相同。且两组患儿在性别、出生体重、胎龄、剖宫产、吸入性肺炎、窒息脑病、RDS发生率等方面的差异无统计学意义。见表1.拔管撤机标准：患儿病情稳定，自主呼吸良好，并维持一定的有效通气量，使SPO2持续保持在88%-95%；吸气峰压（PIP)10-15 cmH20(1 cmH20=0098 kPa),呼吸末正压（PEEP）=2-4 cmH2O,呼吸频率（RR）10-15次/分，吸入氧浓度(

6、Fi02)0.60,方能维持SpO2大于等于88%；持续或严重呼吸困难，尽管已经充分吸痰但疑气道堵塞；严重代酸或呼酸：2次血气表现为pH-10mmol/L)和pCO265mmHg;严重心血管状况不稳定（HR60次/分或休克）或需要外科手术。7.观察指标：比较两组患儿拔管失败率、病死率及并发症如呼吸暂停、开奶时间、腹胀、鼻粘膜损伤、支气管肺发育不良、早产儿视网膜病变的发生率。8.统计学分析：采用SAS9.1对数据进行统计描述和统计推断。定量资料用均数标准差的方式来表述，方差分析推断组间差异；定性资料用百分比表示，组间差异用卡方分析来推断，当不符合卡方分析条件时，采用fisher精确概率进行统计分

7、析。检验水准为P0.05。结果l.两组撤机成功率比较：7天内HHFNC组拔管失败再次插管的共6例，总的发生率27.27%；NCPAP组拔管失败再次插管的共16例，总的发生率72.73%，两组比较差异有统计学意义(2=6.84,P001)。两组并发症比较：HHFNC组拔管失败率、呼吸暂停、腹胀、鼻黏膜损伤的发生率均低于NCPAP组，差异有统计学意义(P0.05)，开奶时间明显短于NCPAP组,两组比较差异有统计学意义(P0.05)。两组转归比较：HHFNC组2例死亡，其中1例是早产儿RDS，另一例重症肺炎，均是家属放弃后死亡。NCPAP组4例死亡，其中3例是早产儿RDS，1例是窒息脑病，家属放弃

8、治疗后死亡。两组比较差异无统计学显著性（P=0.43）。见表2。讨论讨论中建议增加经鼻间歇正压通气（NIPPV）与HHFNC的比较讨论呼吸衰竭时患儿可有呼吸困难（窘迫）的表现，如呼吸音降低或消失、严重的三凹征或吸气时有辅助呼吸机参与，可有意识状态的改变。新生儿期以呼吸衰竭多见，如按患儿需要辅助通气作为诊断标准，国外有作者统计呼吸衰竭约占活产新生儿的1.8%，死亡率为11.1%。随着呼吸机机械通气在临床中广泛应用，使得患有呼吸衰竭的患儿抢救成功率明显提高，但撤机后部分患儿可能再次发生呼吸暂停、低氧血症及高碳酸血症，不能顺利拔管撤机，反复气管插管呼吸机治疗后呼吸机使用并发症发生率提高，更不易撤机，

9、增加病死率。能否顺利拔管撤机，提高患儿生存率、提高生存质量，目前是新生儿科医师治疗中较为棘手的问题。新生儿气道直径小，气道阻力明显高于成人；新生儿毛细支气管平滑肌薄而少，气道粘膜血管丰富，炎症时粘膜肿胀和分泌物堵塞，是呼吸道梗阻的主要原因；此外支气管壁软弱，易于塌陷也使呼吸道阻力增加。NCPAP是一种无创通气方法，在整个呼吸周期中，通过提供持续的气道正压，使肺泡在呼气末保持开放，增加功能残气量，防止肺泡萎陷，减少肺表面活性物质消耗，改善肺顺应性,增加肺氧合作用，刺激肺膨胀反射和抑制肺缩小反射，从而使肺泡舒缩作用稳定,可显著减少呼吸暂停发作次数。但在临床应用中发现NCPAP可产生患儿头部塑形、鼻

10、损伤、腹胀及气漏等并发症，影响了患儿的治疗效果。 近年来,HHFNC不断进入临床,为新生儿开创了又一个无创呼吸支持模式4。我科HHFNC采用的是Fisher&Paykel公司提供，鼻导管型号为CE0123，鼻导管外径为0.2 cm。HHFNC的原理是应用高流量的气体产生气道正压。由于压力和流量有直接关系，流量增加时，平均气道压力增加，HHFNC实际上是传统鼻导管氧疗持续正压通气的另一种模式。研究中HHFNC可提供加热湿化的呼吸气体，最佳湿化对维持气道通畅至关重要，可保护黏液纤毛转运系统的功能，使热量和水分尽可能少散失，减小气流阻力，从而保护脆弱的鼻气道。Saslow等发现，HHFNC在流量最大

11、达到5 L/min的时候，对早产儿呼吸和肺顺应性的改善与6 cmH2O的NCPAP相当，提供一定的气道正压，改善粘膜灌注以及预防呼吸暂停。在通气功能上，HHFNC能较快的纠正高碳酸血症，较短的时间内改善患儿的氧合5， 这也解释了研究中HHFNC组呼吸暂停、拔管失败的发生率明显低于NCPAP组。腹胀是NCPAP呼吸支持中常见的并发症，研究中显示NCPAP组腹胀发生率明显高于HHFNC组，腹胀时患儿膈肌抬高，胸廓扩张受限，有效通气量减少，出现呼吸机受累，患儿烦躁、呼吸困难、缺氧，使患儿出现喂养不耐受，开奶时间延迟，加重病情，增加重新插管有创治疗的几率。HHFNC通过鼻导管输送高流量的湿化空氧混合气

12、体，并提供一定水平的呼吸支持。根据病情调节流量和吸入氧浓度，流量由流量表调节，吸入氧浓度直接由空氧混合仪调节，所需氧浓度值较准确，参数初始设置：FiO2 40%60%，流量48 L/分，加温湿化器温度据室内温度，一般调节为37左右即可，使输入患儿呼吸道的气体温度与体内温度适合，发挥良好的湿化功能，如温度过高，管道内产生的冷凝水较多，可通过鼻导管吸入气道内，直接造成患儿吸入，长时间可能增加呼吸道感染的机会。由于HHFNC不直接接触患儿气道，可有效减少或避免呼吸机相关性肺炎的发生，减少支气管肺发育不良的发生率。研究中显示，HHFNC治疗的患儿无需戴头帽，直接将适宜双侧鼻孔的鼻导管放入鼻腔，所使用的

13、双鼻导管外径为0.2 cm，鼻导管和鼻腔之间有一定的间隙，不存在外力压迫，操作中较易固定，有效避免了NCPAP造成患儿鼻粘膜损伤的副作用，患儿更易耐受，具有一定的优势，便于临床应用。总之，本研究中显示，HHFNC在治疗新生儿呼吸衰竭机械通气撤离后预防拔管失败方面的作用优于NCPAP，为准备撤离呼吸机的患儿提供更有效、副作用更小的无创通气模式,可以有效应用于临床。表1 两组患儿一般临床特征比较HHFNC组CPAP组统计量P值合计4845胎龄（周）36.83.036.03.6F=1.14P=0.378出生体重（克）26677552439696F=2.12P=0.158性别 男26(54.17)25

14、(55.56)2=0.02P=0.89 女22(45.83)20(44.44)生产方式 顺产19(39.58)19(42.22)2=0.07P=0.80 剖宫产29(60.42)26(57.78)生后吸入性肺炎 有5(10.42)6(13.33)2=0.19P=0.66 无43(89.58)39(86.67)生后窒息脑病 有2(4.17)3(6.67)2=0.29P=0.59 无46(95.83)42(93.33)RDS 有41(85.42)36(80)2=0.48P=0.49 无7(14.58)9(20)表2 两组患儿并发症及结局比较（例，%）HHFNC组CPAP组统计量P值合计4845开奶

15、时间（小时）37.6716.0146.8519.91F=3.96P0.05拔管失败 是6(12.5)16(35.56)2=6.84P0.01 否42(87.5)29(64.44)转归 死亡2(4.17)4(8.89)fisher精确概率*P=0.43 存活46(95.83)41(91.11)呼吸暂停 有7(14.58)17(37.78)2=6.53P=0.01 无41(85.42)28(62.22)腹胀 有6(12.5)18(40)2=9.17P0.01 无42(87.5)27(60)鼻粘膜损伤 有0(0)12(26.67)fisher精确概率*P0.01 无48(100)33(73.33)早产儿视网膜病 有5(10.42)4(8.89)fisher精确概率*P=1.00 无43(89.58)41(91.11)支气管肺发育不良 是2(4.17)7(15.56)fisher精确概率*P=0.08 否46(95.83)38(84.44)*50%的单元格的期望计数比 5 小*有一个单元格为零参考文献13 邵肖梅、叶鸿瑁、丘小汕等.实用新生儿学M.第4版.北京.人民卫生出版社，2011.1:423-424.2 杨庆楠. 经鼻持续气道内正压在新生儿呼吸窘迫综合征机械通气撤离后 应用的临床探讨.中国医师进修杂志,2013,