医嘱单书写规范_第1页
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文档简介

1、医嘱单书写规范发行编号：制定日期：2016年10月9日修订日期：分发日期：管制分类：口不管制院内管制口科室管制核准审查制定文件名称医嘱单书写规范文件编号NU-po-128制定单位护理部版本1.0页码/总页数2/3.目的使护理人员更规范的书写医嘱单。.范围护理部、各科室.权责护理人员：依据规范书写医嘱单。.定义（无）.流程（无）.内容医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令，分为长期医嘱单 和临时医嘱单。内容：由眉栏及医嘱栏组成。眉栏：由患者姓名、科别、病案号、页码组成。医嘱栏：由起始日期和时间、医嘱内容、停止日期 和时间、医生签名、执行时间、护士签名栏组成。. 62书写要求1.2. 1眉栏用蓝色签

2、字笔填写齐全，字迹清楚，整洁，无 涂改。1.2.2 处理长期医嘱后在医嘱前画红铅笔“ J”，核对医 嘱者在医嘱前红“下画蓝铅笔大小适宜，统一。处理医嘱后护士要在医嘱签字处签全名，同时处理 假设干医嘱时，护士可在第一个与最后一个医嘱后方 签全名，中间以”表示。处理临时医嘱均应文件名称医嘱单书写规范文件编号NU-po-128制定单位护理部版本1. 0页码/总页数3/3填写执行日期、时间，精确到分钟。所有签名清 楚，无涂改。1.2.4 “即刻”医嘱30分钟内执行（查证签字执行单、 化验单）。1.2.5 临时医嘱取消时，应以红色笔在医嘱上写“取消” 表示医嘱停止执行，长期医嘱不能有“取消”字 样，应以停医嘱表示。1.2.6 手术后医嘱当日在长、短期医嘱上方顶格画红铅笔 线，重整或转科医嘱应画蓝铅笔线与之前医嘱区 分，线直且粗细适中。下达皮试医嘱后，主班护士打印或转抄医嘱，经核 对无误后由责任护士执行，皮试结果由执行操作护 士与另一名护士共同确认，在治疗单上记录执行时 间及看皮试结果时间并双签字。临时医嘱单执行时 间为处理医嘱时间，执行护士栏应由两名护士双签 字（在执行栏内画,分子由处理医嘱护士签 字，分母由看皮试结果护士签字。皮试结果记录方 法，以代表阴性，用蓝黑签字笔书写，以“ + ”代表阳性，以红色签字笔书写，书写内容如 下“XXX皮试（-）”。1. 2. 8所有医嘱处理及执

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