儿童HP感及用药课件

1、儿童幽门螺杆菌感染及用药选择北京儿童医院消化专业徐樨巍1982年澳大利亚学者Warren和Marshall 从人胃黏膜标本中成功分离出HP。1994年国际癌肿研究机构和WHO将HP列为第I类致癌因子2019年两位学者获得诺贝尔奖HP感染现状全球约有近半数人口感染HP。发达国家低，106cfu 30min内出现阳性反应 106cfu菌量103cfu 2h内出现阳性反应菌量103cfu 阴性敏感性8095%、特异性95100%RUT的影响因素治疗： 包括抗生素、抑酸剂、铋剂治疗 细菌量89检测结果准确特异性组合抗原性能好，儿童成人皆宜CIM现症感染条带提示病人当前的感染阶段15分钟结果显示快速，门

2、诊报告立等可取简单的三步操作方便，快捷内设质控线 结果可靠非侵入性检测 病人无痛，安全，老人儿童试剂盒提供缓冲液、吸管 无需其他设备ELISA、金标法等检测Hp抗原 标本:粪便、唾液等 方法特点:无创无核素污染,可追踪疗效基因芯片技术常用HP检测方法的敏感性及特异性对比检测项目敏感性(%)特异性(%) 细菌培养70.0-92.0100.0 病理切片染色93.0-99.095.0-99.0 尿素呼气试验(UBT)90.0-98.989.0-99.0 快速尿素酶试验(RUT)88.0-98.088.0-98.0 粪便抗原检测(HpSA)89.0-96.087.0-94.0 血清HP抗体88.0-9

3、9.086.0-99.0 摘自 2019.庐山幽门螺杆菌共识意见Hp感染的诊断标准临床诊断：任一项现症感染诊断方法阳性科研诊断：细菌培养阳性或其他任二项阳性。血清HP抗体单项检查可用于大样本流行病学调查。 摘自 2019.安徽桐城幽门螺杆菌共识意见Hp感染的诊断标准取消临床标准和科研标准,以下方法结果阳性者,可诊断为Hp现症感染: 胃黏膜组织快速尿素酶试验、组织切片染色、Hp培养,这3项中任一项为阳性; 13C或14C UBT阳性; HpSA检测(单克隆法)阳性; 血清Hp抗体阳性提示曾经感染(Hp根除后,抗体滴度在56个月后降至正常),从未治疗者可视为现症感染。 摘自 2019.庐山幽门螺杆

4、菌共识意见诊断方法的修改说明:1.将桐城共识中Hp感染诊断的“临床标准”和“科研标准”合二为一。临床研究源自临床治疗,因此两者诊断标准应统一,并便于操作。2.RUT准确性90%,且在1小时之内得出结果,RUT阳性患者即可接受治疗,但应注意RUT有假阴性的可能3.当患者合并消化性溃疡出血、MALT淋巴瘤、萎缩性胃炎、近期或正在应用PPI或抗生素时,许多检测方法(血清学检测除外)包括RUT、培养、组织学以及UBT均可能呈假阴性,此时推荐血清学试验或多种方法检查确认。 摘自 2019.庐山幽门螺杆菌共识意见HP感染的治疗HP感染治疗中的重要问题谁应该治疗(治疗适应证问题);如何治疗(治疗方案问题);

5、如何避免或克服耐药的问题HP的根除指征（2019.桐城）HP阳性的下列疾病 必须 支持 不明确消化性溃疡 早期胃癌术后 胃MALT淋巴瘤 有明显异常的慢性胃炎 计划长期使用NSAID 部分FD GERD（07年取消） 胃癌家族史 个人强烈要求治疗者 胃肠道外疾病 HP感染的根除指征必须根除： 消化性溃疡早期胃癌术后胃MALT淋巴瘤慢性胃炎伴胃黏膜萎缩、糜烂有明显异常的慢性胃炎支持根除： 慢性胃炎伴消化不良症状 部分FD计划长期使用NASID胃癌家族史不明原因缺铁性贫血（新增）特发性血小板减少性紫癫(ITP) （新增） 其他Hp相关胃病(如淋巴细胞性胃炎、胃增生性息肉、Mntrier病) （新增

6、） 个人要求治疗个人强烈要求治疗者.不明确是否根除摘自 2019.庐山幽门螺杆菌共识意见欧洲Maastricht2019推荐的HP根除指征消化性溃疡(活动或不活动,包括复合性消化性溃疡病)MALT淋巴瘤萎缩性胃炎胃癌切除术后胃癌病人的一级亲属病人希望治疗(与医生充分协商后)不明原因的IDA慢性ITP 欧洲Maastricht2019推荐的HP根除指征儿童RAP不是HP感染“检测和治疗”策略的指征, 但对排除其他病因的RAP HP(+),应根除治疗HP与功能性消化不良(FD)： 未经检查的FD患者,检查HP(+)后需根除治疗; 非溃疡性FD有HP感染的患者,需根除治疗; 低感染率人群中,经验性抑

7、酸治疗或HP检查治疗。 欧洲Maastricht2019推荐的HP根除指征HP与GERD：HP根除治疗并不引起GERD;强烈抑酸治疗可能引起以胃体为主的胃炎和萎缩性胃炎;对GERD患者不推荐常规检测HP;对长期用PPI维持治疗的患者应考虑检测HP。 欧洲Maastricht2019推荐的HP根除指征HP与NSAIDs： 根除HP对长期服用NSAID者有价值,但不足以完全预防NSAID相关性溃疡病。对初次服用NSAID者,检查后治疗可预防溃疡和出血;对长期服用阿司匹林出血者，检查后治疗;对长期服用NSAID并有消化性溃疡伴或不伴出血的患者可用PPI维持治疗(其优于根除HP)。如何治疗(Hp治疗方

8、案)理想的治疗方案包括:根除率90%;溃疡愈合迅速,症状消失快;病人依从性好;不产生耐药性;疗程短,治疗简便;价格便宜HP感染用药及治疗方案(03.桐城)PPI 枸椽酸铋雷尼替丁(RBC)铋剂H2RA（疗效可能）抗生素：阿莫西林克拉霉素甲硝唑呋喃唑酮四环素等一线方案（如OAC、OMC方案）二线方案（如PPI+B+M/F+T）HP感染用药(07.庐山)质子泵抑制剂(PPI) 枸椽酸铋雷尼替丁(RBC)铋剂(B)抗生素：A阿莫西林C克拉霉素M甲硝唑F呋喃唑酮L左氧氟沙星T四环素等PPI:O奥美拉唑、E埃索美拉唑、 R雷贝拉唑、L兰索拉唑、P泮托拉唑B:枸橼酸铋钾、果胶铋等HP根除治疗方案摘自 20

9、19.庐山幽门螺杆菌共识意见一线治疗方案PPI/RBC+C(0.5)+A(1.0)PPI/RBC+C(0.5)/A(1.0)+M(0.4)/F(0.1)PPI+B+C(0.5)+A(1.0)PPI+B+C(0.5)+M(0.4)/F(0.1)用法和疗程：2次/d，疗程7d或10d，耐药重者14dHP根除治疗方案一线治疗方案修改说明:1.PPI三联疗法(PPI+两种抗生素)7天,仍为首选;2.当甲硝唑耐药率40%时,首先考虑PPI+M+C/A;3.当克拉霉素耐药率15%-20%时,首先考虑PPI+C+A/M;4.RBC三联疗法(RBC+两种抗生素),仍可作为一线治疗方案;5.为提高Hp根除率,避

10、免继发耐药,可将四联疗法作为一线治疗方案;6.由于Hp对M和C耐药,而F、T及喹诺酮类药物(如L和莫西沙星)药物因耐药率低、疗效相对较好,可作为初次治疗方案选择;7.在Hp根除治疗前至少2周,不得应用对Hp有抑制作用的药物,如PPI、H2受体阻断剂、铋剂及抗生素,以免影响疗效;8.服药方法:PPI早晚饭前服用,抗生素饭后服用。 摘自 2019.庐山幽门螺杆菌共识意见HP根除治疗方案摘自 2019.庐山幽门螺杆菌共识意见二线治疗方案PPI+B+ M(0.4,tid) +T(0.75bid/0.5tid)PPI+B+ F(0.1) + T(0.75bid/0.5tid)PPI+B+ F(0.1)

11、+A(1.0)PPI+L(0.5qd)+A(1.0)用法和疗程：2次/d(除个别标明外)，疗程7d或10d，耐药重者14dHP根除治疗方案二线治疗方案修改说明:1.治疗原则:四联疗法(PPI+铋剂+两种抗生素)仍为首选,再次治疗应视初次治疗的情况而定,尽量避免重复初次治疗的抗生素。2.较大剂量M(0.4 tid)可克服其耐药,T耐药率低,两者价格均较便宜,与铋剂及PPI组成的四联疗法可用于补救治疗或再次治疗。3.F耐药率低,疗效较好,但应注意药物引起的不良反应。4.对于M和C耐药者,应用喹诺酮类药如L或莫西沙星作为补救治疗或再次治疗,可取得较好疗效。国内对喹诺酮类药物应用经验甚少,选用时须注意

12、观察药物不良反应。 摘自 2019.庐山幽门螺杆菌共识意见抑酸剂作用机理抑酸剂可以充分发挥抗生素的活性 许多抗生素的MIC浓度依赖胃酸的变化PPI可以直接抑制Hp尿素酶活性，对Hp是一种致命的打击HP根除治疗失败的原因HP菌株本身因素(耐药.定植部位.毒力因子.球形变)宿主因素（依从性差.胃内pH.机体免疫）环境因素（再感染）不同临床疾病治疗方法等主要原因是HP对抗生素产生耐药性!HP耐药现状HP耐药普遍发达国家、欧美国家耐药率要比发展中国家、亚洲国家低甲硝唑耐药90%。7d三联疗法Hp根除率75.9%(878/1156例),10d序贯疗法Hp根除率93.7%(1073/1145例,P0.00

13、01)。10d三联疗法Hp根除率79.6%(309/388例)10d序贯疗法Hp根除率93.4%(354/379,P0.0001)。 幽门螺杆菌根除新疗法10天序贯疗法一项多中心研究的亚组数据分析结果显示： 克拉霉素耐药时： 10d序贯疗法HP根除率82%, 含Cla的三联疗法HP根除率44%(P0.0155)。接受该方案的儿童、成人和老年患者,均获得较高的Hp根除率,且不良反应较少。幽门螺杆菌根除新疗法10天序贯疗法我国赵大国等学者的临床试验结果显示：10日序贯疗法治疗Hp感染的成人患者,Hp根除率高,患者的耐受性和依从性好。研究纳入患者85例,均经胃镜检查确诊为有明显异常的慢性胃炎和胃十二

14、指肠溃疡,且Hp感染阳性。治疗组(43例) 前5d奥美拉唑克拉霉素 后5d奥美拉唑阿莫西林呋喃唑酮对照组(42例) 7d奥美拉唑阿莫西林克拉霉素治疗组Hp根除率90.7%,对照组71.4%(P18y者可选开发新的广谱抗生素曾用过Met or Cla,再次治疗时应尽量避免使用最好以药物敏感试验选择抗生素个体化治疗连续治疗失败者应间隔36个月再行HP根除治疗寻找新的抗HP药物(氨基乙酸、ASP、牛乳铁蛋白、壳聚糖)努力研制和开发HP疫苗6根除HP疗效判断临床：抗Hp治疗后停药至少4周以后，下面方法中的任一项检查阴性。科研：两种方法阴性，其中有一项含活检标本检查 1.Hp形态学阴性（涂片、组织学染色和细菌培养）