肝部及门脉高压病课件

1、南 京 医 科 大 学 第 二 临 床 学 院普外科The Second Affiliated Hospital of Nanjing Medical UniversityThe Second Clinical Medical School of Nanjing Medical University雷亿群肝脏(gnzng)疾病共一百七十三页肝脏(gnzng)的解剖形态共一百七十三页肝脏解剖(jipu)及生理 共一百七十三页 肝是人体内最大的实质性脏器(zn q) 肝的韧带左、右三角韧带冠状韧带镰状韧带肝圆韧带肝胃韧带 肝蒂：肝十二指肠韧带(第一肝门） 肝脏(gnzng)解剖共一百七十三页Gli

2、ssons纤维(xinwi)鞘第二(d r)肝门共一百七十三页共一百七十三页肝的分叶分段(fn dun)左外叶左内叶右前叶右后叶尾状叶共一百七十三页分叶分段: 固有(gyu)肝裂和肝静脉系统为标志(Couinaud 8段分肝法)共一百七十三页 分泌胆汁 代谢功能(gngnng) 凝血功能：产生凝血因子 解毒功能 吞噬或免疫作用 其它未知功能 肝脏(gnzng)生理共一百七十三页肝脏(gnzng)的解剖和生理（镜下解剖） 实质细胞(xbo)与非实质细胞(xbo) 中央静脉与肝小叶 肝细胞形态 肝窦与汇管区共一百七十三页肝 脓 肿 Liver Abscess 共一百七十三页 肝脓肿(nngzhng

3、) 肝脏因某些原因引起(ynq)感染、未经及时 治疗或处理不当，可发生肝脓肿 常见肝脓肿 细菌性 和 阿米巴性 二者病因、病程、临床表现及治疗 均各有特点共一百七十三页Bacterial Liver Abscess ( BLA）全身各部位的感染,尤其是腹腔内感染可通过下述途径进入(jnr)肝脏 Bile tract 据报道 22-52% 细菌性肝脓肿来自胆道炎症，如胆管结石(jish)、胆囊炎、胆道蛔虫症、胆道狭窄及阻塞病因病理共一百七十三页 Portal vein 所有腹腔内、胃肠道感染均可通过门静脉进入肝脏，如溃疡病、憩室炎、溃疡性结肠炎、大肠癌伴感染、痔核感染等。过去为BLA 最常见来源

4、的化脓性阑尾炎（30-50%）已被胆道感染所替代(tdi)。 Hepatic artery 全身性或各部化脓性疾病，如败血症、化脓性骨髓炎、痈疖、亚急性细菌性心内膜炎，呼吸道感染等均可通过肝动脉进入肝脏。该途径约占BLA 的10%。共一百七十三页 邻近器官化脓性炎症循淋巴系统 侵入，包括(boku)胆囊炎、溃疡病穿孔 右肾、胰腺、膈下脓肿等 Open injury of liver Unknown共一百七十三页脓液culture G - 多于G +，常见为大肠杆菌(gnjn)、链球菌和葡萄球菌，其他如副大肠杆菌(gnjn)、变形杆菌(gnjn)、产气杆菌(gnjn)、伤寒杆菌(gnjn)、霉菌

5、等 Multiple Single Right Left lobe共一百七十三页General symposium 寒战、高热（多为驰张热）伴有大量出汗、恶心( xn)、呕吐、食欲不振周身乏力（全身脓毒症状）肝区钝痛或胀痛 肝脏迅速肿大，肝包膜 膨胀，故多呈持续性钝痛，亦可有胀痛 灼痛、跳痛，甚或绞痛。如 脓肿刺激 右膈可出现右肩、背痛 临 床 表 现共一百七十三页 Physical examination 右上腹肌紧张、右下胸痛、季肋饱满， 肝肿大、皮肤出现凹陷性水肿(shuzhng)，肝前 下缘较表浅部位可伴右上腹肌紧张 Laboratry finding WBC 上升/中性上升/左移 临

6、 床 表 现共一百七十三页X-ray 右膈肌升高，运动受限，右侧胸腔积液或是反应性胸膜炎，左叶脓肿可见胃小弯受压、推移Ultrosonography 肝内液性暗区，发现2cm的脓肿病灶。肝脓肿可穿入胸腔，引起肺部感染(gnrn)、膈下脓肿、腹膜炎、盆腔脓肿。少数胆管性脓肿穿破血管，引起胆道出血或上消化道大出血 临 床 表 现共一百七十三页 根据寒战、高热，肝区钝痛、肝肿大、血细胞增高应考虑细菌性肝脓肿。B超和B超引导下诊断(zhndun)性穿刺抽到脓液，有助诊断(zhndun)。 诊 断共一百七十三页Amebic abscess of liver 有阿米巴痢疾史，起病慢、病程长、病情轻、毒血症

7、少见，巧克力色脓液，无细菌、常有阿米巴滋养体，大便亦可查出阿米巴滋养体。抗阿米巴治疗有效。右膈下脓疡 常伴有溃疡穿孔，阑尾穿孔等腹膜炎史或腹部手术史。全身症状略轻于肝脓疡，右侧横膈抬高(ti o)和膈肌运动受限，X线见膈下液气面，BUS有助诊断。 鉴别(jinbi)诊断共一百七十三页 Liver cancer 早期BLA尚未液化之前需与伴癌性高热的肝癌鉴别。 癌热多无寒战,局部无炎症表现，白细胞可增高,但中性不高（70%），病人AFP高于正常(zhngchng)。发展缓慢。Biliary infection 右上腹绞痛、黄疸BUS有助于肝内结石等诊断。 鉴 别 诊 断共一百七十三页Genera

8、l support： 充分营养如脂肪乳剂，复方氨基酸，纠正水电解质平衡，多次少量输血浆、新鲜血。Antibiotics：结合原发感染灶分析选用合适抗菌药物，获细菌培养后加以(jiy)调整。首选抗菌素针对大肠杆菌、链球菌与葡萄球菌，通常选用氨基糖甙类药物、先锋霉素、林可霉素、卡那霉素、氨苄青霉素、灭滴灵等。Chinese traditional medicine 治 疗共一百七十三页经腹腔切开引流：右肋缘切口，注意用 纱布(shb)妥善保护，避免脓液污染。经腹膜外切开引流：适用于肝右叶后侧 脓肿，经右侧第12肋骨床切口 经皮肝穿抽吸或置管引流(PTAD)注意脓肿已穿破胸腔者，应同时引流胸腔胆道感

9、染引起者，应同时引流胆道血源性肝脓肿应积极治疗原发感染灶. 手 术 治 疗共一百七十三页肝棘球蚴病（肝包虫病） 共一百七十三页 犬绦虫传播途径：犬 虫卵排出 狗、羊、马毛上肝脏(gnzng) 门静脉系统 十二指肠 人 病因(bngyn)共一百七十三页 好发年龄：2040岁 早期症状不明显(mngxin)压迫症状过敏反应：皮肤搔痒、寻麻疹腹部包块 临床表现共一百七十三页 囊肿(nngzhng)破裂继发细菌感染 并发症共一百七十三页 狗、羊、马等接触(jich)史B超检查包虫囊液皮内试验（Casoni试验）补体结合试验间接血凝法试验X线检查 诊断(zhndun)共一百七十三页 手术治疗包虫囊肿内囊

10、摘除术（最常用）肝部分切除(qich)或肝叶切除(qich) 囊肿切开内囊摘除引流术 （适用于继发感染者）药物治疗：阿苯达唑或者甲苯咪唑 （适用于不能外科手术治疗或术后复发） 治疗(zhlio)共一百七十三页 原 发 性 肝 癌 Primary Liver Cancer共一百七十三页流行病学(li xn bn xu)全世界每年新发病例30万100万我国每年发病率 20.40/10万19.98/10万(城市）23.59/10万（农村(nngcn)） 死亡率居肿瘤死亡率第二位手术切除率仅为20%30% 共一百七十三页 病因(bngyn) 饮水(ynshu)污染 其他化学物如亚硝胺 酒精 微量元素，

11、如硒（呈负相关） 其他因素如吸烟、寄生虫、性激素等共一百七十三页 病 因 黄曲霉毒素摄入 乙型肝炎病毒感染 癌周肝组织HBsAg阳性率亦高达80% ，文献报告HBV-DNA可整合到宿主细胞DNA中，人肝癌细胞株能分泌(fnm)HBsAg。HBV感染者（HBsAg阳性）的肝癌相对危险性比无HBV感染者高10-40倍。共一百七十三页病理(bngl)结节型 肿瘤结节大小不一，遍及全肝 伴严重肝硬化巨块型 单发大块状或由许多密集结节 融合(rngh)而成 弥漫性肝癌 全肝满布无数灰白结节 与肝硬化难以区别大体类型共一百七十三页病理(bngl)病理形态分类: 巨块型:直径(zhjng)5cm 结节型:直

12、径5cm,单个或多个 弥漫型:结节小,弥漫分布大体类型共一百七十三页病理(bngl)现在新的分类: 微小肝癌：直径(zhjng)2cm 小肝癌:直径 2cm ,5cm 大肝癌:直径 5cm ,10cm 巨大肝癌:直径10cm 大体类型共一百七十三页巨块型共一百七十三页结节(ji ji)型共一百七十三页弥漫型共一百七十三页病理(bngl)肝细胞型 （ HCC ） 占91.5% 胆管(dngun)细胞型混合型纤维板层型肝细胞癌 （ fibrolamellar HCC）组织学类型共一百七十三页 Edmondson分级，高分化者为级，中度(zhn d)分化者为-，低分化为，中度(zhn d)分化最多，

13、其AFP常阳性，而高度和低度分化者则AFP常为阴性。HCC共一百七十三页小肝癌(n i)大肝癌(n i)共一百七十三页血行播散 肝癌(n i)易侵犯血窦，经门静脉、肝静脉转移 肝外转移以肺居多，肾上腺、骨、脑等 淋巴道 以肝门淋巴道转移多见 转 移共一百七十三页 缺乏早期特征性临床表现, 待病人自感不适, 肿瘤中位直径已达9cm，此时40% 左右已伴黄疸、腹水(fshu)或远处转移。 为此(wi c)，肝癌的临床表现基本上是 中晚期肝癌的临床表现临床表现共一百七十三页临床表现肝区疼痛 约半数以上，持续性钝痛、刺痛或胀痛，为肿瘤迅速生长，肝包膜张力增加所致。右肝癌累及膈肌，有背部牵涉痛；癌破裂出

14、血致突然腹痛肝肿大 主要体征，占95%，肝质硬，结节状，表面凹凸不平。右膈抬高(ti o)，肝浊音界上升。共一百七十三页临床表现全身及消化道症状 全身乏力、消瘦、纳差 ， 晚期出现贫血(pnxu)、黄疸、腹水、下肢浮肿、皮下 出血及恶病质等。少数伴低血糖等。并发症 肝性昏迷、上消化道大出血 等 。 合并肝硬化、门脉高压出现脾肿大、腹水肝外转移表现 脑、骨、肺等转移的相应症状共一百七十三页 肝癌的诊断 经历(jngl)了三个阶段 死后诊断 临床(ln chun)诊断 亚临床诊断 70年代 AFP 用于临床 正确率与早期诊断率明显提高共一百七十三页 自1964年Tatarinov发现HCC病人血中

15、可测及AFP以来，HCC整个诊断(zhndun)水平有突破性提高。琼脂(双向)扩散法 阳性者约为3000ng/ml以上对流(duli)免疫电泳 阳性者为500ng/ml反向间接血球凝集法（血凝法） 阳性者约 50ng/ml放射免疫法 测出5-10 ng /ml火箭电流法 测出10-30ng/ml，灵敏度90%甲胎蛋白检测共一百七十三页血液(xuy)酶学检查ALP（血清碱性磷酸酶） 肝癌60-70%升高(shn o)-GT（谷氨酰转肽酶） 肝癌80-90%阳性 LDH 上述酶缺乏特异性共一百七十三页B型超声（Ultrasonography,BUS ）肝癌医生的“听诊器”，可检出 1 cm 以上占

16、位病变观察肿瘤部位(bwi)、大小、与肝内管道关系、毗邻关系、有无门静脉癌栓等，指导手术无创伤性 共一百七十三页原发性肝癌(n i)超声诊断肿瘤(zhngli)外周“声晕征”B 超共一百七十三页原发性肝癌彩色(cis)超声诊断低回声(hushng)及血流信号共一百七十三页原发性肝癌(n i)彩色超声诊断等回声(hushng)及血流信号共一百七十三页原发性肝癌(n i)彩色超声诊断高回声(hushng)及血流信号共一百七十三页 CT 非侵入性，增强造影后填充肝血管，近来(jnli)发展CTA（经肝A注碘油再扫描）共一百七十三页肝硬化 共一百七十三页巨大(jd)右肝癌-CT共一百七十三页CT共一百

17、七十三页CT共一百七十三页 CT的鉴别(jinbi)诊断价值共一百七十三页胆管(dngun)细胞癌共一百七十三页囊腺癌(xin i)共一百七十三页转移性肿瘤(zhngli)共一百七十三页血管瘤共一百七十三页血管瘤共一百七十三页血管瘤共一百七十三页血管瘤共一百七十三页核磁共振(h c n zhn)显像（MRI）与CT相仿，对软组织内部显示优于CT共一百七十三页巨大(jd)右肝癌-MRI（三维）共一百七十三页巨大右肝癌(n i)下腔静脉挤压共一百七十三页选择性腹腔动脉造影 分辨率低限1cm，可见肝动脉变形、移位、动静瘘，血管(xugun)包绕征、肿瘤包膜及静脉癌栓等。 共一百七十三页 VIII段肿

18、瘤(zhngli)VIII 段肿瘤(zhngli)染色共一百七十三页DSA共一百七十三页腹腔镜肝穿刺活检放射性核素肝脏显像 对大肝癌仍有重要价值(jizh)，但CT、超声、MRI、血管造影的迅速发展，使其价值(jizh)下降共一百七十三页原发性肝癌(n i)的诊断1.血清AFP400g/L排除妊娠,活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤和转移性肝癌,影像学检查提示(tsh)肝癌特征性占位性病变。共一百七十三页2. AFP400/L,但影像学检查提示有肝癌特征性占位性病变;或其它(qt)酶学或肝癌标志物，如异常凝血酶原、-谷氨酰转肽酶II、AFP 异质体、岩藻糖苷酶等两种以上高于正常，影像学检查有肝实特

19、征性占位病变者。原发性肝癌(n i)的诊断共一百七十三页3.AFP的局限性约3040%的原发性肝癌(n i)其AFP阴性活动性肝炎、肝硬化可有AFP升高胚胎生殖腺肿瘤,少数胃肠道肿瘤AFP可升高原发性肝癌(n i)的诊断共一百七十三页鉴别(jinbi)诊断肝硬化 发展缓慢，BUS、CT、AFP。慢活肝AFP升高，应进行(jnxng)动态观察。继发性肝癌 AFP（-），无肝病史，寻找肝外原发灶。B超 “牛眼征”，肝A造影 血供比肝细胞癌少肝脓肿 化脓性或肠阿米巴史共一百七十三页鉴别(jinbi)诊断肝包虫病 病史肝腺瘤 避孕药，AFP（-）肝肉瘤 无肝病背景，AFP（-）毗邻脏器(zn q)癌变

20、 高度考虑胆囊癌、结肠肝曲癌、右肾肿瘤共一百七十三页肝癌(n i)的综合治疗外科(wik)治疗姑息性手术根治性切除术中辅助治疗：冷冻、酒精注射、肝动脉门静脉药泵化疗等肝动脉栓塞化疗（TACE）经皮瘤内无水酒精注射经皮射频消融经皮微波固化介入治疗肝脏移植共一百七十三页 癌肿局限(jxin),未超过半肝,无严重肝硬变,肝功能代偿良好,癌肿未侵犯第一、第二肝门及下腔静脉，以及无心肺肾功能严重损害者。 手术(shush)治疗手术切除共一百七十三页有症状肝癌(n i)（中晚期）手术切除5年生存率 仅 20%无症状肝癌（早期，3cm）手术切除5年生存率可达 60% 手术(shush)治疗共一百七十三页 临

21、床上出现黄疸、腹水、下肢(xizh)浮肿、远处转移、全身衰竭等晚期症状者。手术(shush)禁忌证共一百七十三页局限于一个肝叶内，行肝叶切除 累及一叶或刚及邻近(ln jn)叶者，行半肝切除 累及半肝但无肝硬变者，行三叶切除 位于肝边缘者，行肝段次肝段局部切除 小肝癌伴肝硬变者，距肿瘤2cm切除病灶 术 式共一百七十三页共一百七十三页 肝右叶切除术 共一百七十三页共一百七十三页共一百七十三页超声刀（CUSA）共一百七十三页 CUSA断肝CASE-1共一百七十三页 CUSA断肝断面(dun min)共一百七十三页CASE-3共一百七十三页CASE-4共一百七十三页共一百七十三页 肝 左 叶 切

22、除 术共一百七十三页共一百七十三页共一百七十三页共一百七十三页CASE-5共一百七十三页CASE-6共一百七十三页 根治术后复发(f f) 随诊 甲胎蛋白和B超等影像学检查 争取再手术 肝癌破裂出血 肝动脉结扎、填塞止血，急诊肝叶切除共一百七十三页 术中肝动脉结扎、栓塞 肝动脉灌注化疗 液氮冷冻 无水酒精注射(zhsh) 微波热凝 射频消融 单独或联合应用 不能切除肝癌的外科(wik)治疗共一百七十三页经胃网膜右或胃右A作肝A插管。灌注0.5%普鲁卡因溶液5ml，减轻动脉痉挛2.5%枸缘酸钠或50U/ml肝素溶液5ml，以防导管内血凝堵塞。采用皮下埋藏式灌注装置（DDS），行微量连续灌注，导管

23、不易堵塞可长期(chngq)保留，有利于提高疗效且易为病人接受联合门静脉插管双重化疗肝动脉(dngmi)栓塞+化疗共一百七十三页股动脉插管到肝固有动脉，超选择插管至患侧肝动脉进行(jnxng)化疗栓塞。栓塞剂为碘油和（或）剪成小片的明胶海绵.经皮肝动脉化疗(hu lio)栓塞（TACE）共一百七十三页 经皮无水酒精(jijng)注射 （PEI）主要适应证是小肝癌（直径3cm）肝癌细胞-凝固性坏死, 达到原位灭活局限于酒精注射区, 对外周及全身影响甚微简便(jinbin)、费用低酒精在瘤内弥散浸润不均匀、不完全共一百七十三页经皮微波(wib)凝固治疗(PMC)微波作用机理微波辐射可引起组织中带电

24、离子和水分子振荡而产生高热。60W，持续时间60120秒，一次辐射可形成直径(zhjng)2.5cm椭圆体凝固区，微波天线周围3.5cm范围内最低温度5060度。高温可以杀伤组织，肝细胞在50度环境下生存不超过1分钟，60度时即刻死亡。共一百七十三页共一百七十三页射频(sh pn)消融（RFA，Radiofrequency Ablation）治疗肝癌共一百七十三页近十年来，肝肿瘤的微创间质消融疗法蓬勃发展射频(sh pn)消融(RFA) 已被证实是一种可靠的治疗肝肿瘤的方法共一百七十三页RFA基本原理射频发生器产生交变电流致局部分子震荡,磨擦,产热,温度可达90-110 C ，局部形成直径5c

25、m 球性凝固(nngg) 性坏死区. 非电极(dinj)针加热；球形灶；安全边缘共一百七十三页适应症 原发性肝癌（侵及重要血管(xugun)或在开腹后发 现 手术困难） ，最大径6cm 肠癌肝转移，15个结节，最大径3cm 高龄不宜手术 手术后肝癌复发 肝功能较差（CHILD级） 等待肝移植患者共一百七十三页用两根电极(dinj)针同时做2个肿瘤共一百七十三页患者男性,70岁,右前叶原发性肝癌.术前3天行RF治疗。病灶完整(wnzhng)切除，见病灶呈坏死表现,未发现癌细胞残留。共一百七十三页BEFAFT3 WAFT1 MAFT3 M共一百七十三页 5-氟尿嘧啶、阿霉素、丝裂霉素、噻替哌、氨甲

26、喋呤、5-氟尿嘧啶脱氧核苷、喃氟啶等 全身(qun shn)化疗共一百七十三页 不伴肝硬变，无黄疸(hungdn)、腹水，无脾功能亢进和食管静脉曲张，癌肿较局限，尚无远处转移而又不适于手术切除者 常用为60钴、深部X线或其他高能射线外照射，每日剂量1-1.5Gy。一个照射野以100cm2为宜，一个疗程总剂量40-60Gy 放射治疗共一百七十三页 卡介苗、自体或异体瘤苗、免疫核糖核酸(h tn h sun)、转移因子、干扰素、白细胞介素-2、左旋咪唑等。 免疫治疗 中医中药治疗(zhlio)共一百七十三页肝癌(n i)肝移植共一百七十三页 累积生存率()3月6月12月24月良性肝病98.294.

27、583.171.5 HCC10081.855.343.7某中心肝脏移植(yzh)病人生存率共一百七十三页肝血管瘤共一百七十三页肝血管瘤临床表现早期(zoq)无症状增大后：肝肿大或压迫症状偶可或因外伤诱发出现破裂出血症状共一百七十三页肝血管瘤共一百七十三页肝血管瘤的诊断(zhndun)女性病人较多见，年龄(ninlng)30岁50岁。AFP不升高。B超及CT检查多能诊断。共一百七十三页 强回声(hushng)型: 边界清晰,锐利,浮雕样,细筛网状 低回声型: 边界清晰,外周稍强回声带包绕 混合回声型:边界基本清晰,强回声与低或无回声不规则 相间, 多见于较大的海绵样血管瘤肝血管瘤 B超特征(tz

28、hng)共一百七十三页肝血管瘤CT表现(bioxin)CT平扫低密度影,增强表现为(1)动脉期均匀(jnyn)强化,强化程度与主动脉密度相近,门脉期延迟期 始终高于肝实质(2)动脉期周边强化逐渐向中心扩展,延迟期完全被造影剂充盈(3)动脉期瘤体无强化, 门脉期延迟期周边结节性增强,填充缓慢 共一百七十三页肝 囊 肿共一百七十三页 肝囊肿的分类(fn li)非寄生虫性肝囊肿：单发或多发（多囊肝）寄生虫性肝囊肿（如肝棘球蚴病）共一百七十三页肝囊肿(nngzhng)的诊断影像学检查： 1.非寄生虫性肝囊肿 2.肝细粒棘球蚴病(肝包虫病) X线检查:大的包虫囊致肝影增大,右膈肌抬高, 外囊可显示环形或

29、弧形钙化影。 B超、CT、MRI与X线检查有类似发现，对母子 囊型可见有囊中子囊征象。包虫囊液皮内试验(shyn)阳性共一百七十三页肝囊肿(nngzhng) CT平扫共一百七十三页THANKS共一百七十三页南 京 医 科 大 学 第 二 临 床 学 院普外科The Second Affiliated Hospital of Nanjing Medical UniversityThe Second Clinical Medical School of Nanjing Medical University雷亿群门静脉高压(goy)症共一百七十三页胃冠状静脉(jngmi)肠系膜上静脉(jngmi)肠

30、系膜下静脉脾静脉门静脉门静脉系统的合成行程与毗邻一、门静脉系统的外科解剖共一百七十三页 肠系膜上静脉(jngmi) 脾静脉(jngmi) 肠系膜下静脉(jngmi) 门静脉 肝窦 中央静脉 肝静脉 下腔静脉 共一百七十三页门、腔静脉(jngmi)间的侧支循环-A门静脉压力正常值为1.272.35kPa，平均(pngjn)为1.76kPa。如果压力高于此界限，就定义为门静脉高压(portal hypert-ension)肝是人体内唯一接受双重血液供应（门静脉和肝动脉）的器官，正常肝血流量为1500ml/min，相当于心输出量的2025一、门静脉系统的外科解剖共一百七十三页二、门静脉高压(goy)

31、症的分型 本症分肝内和肝外两型，前者95%。 肝内型又可分为窦前阻塞（血吸虫性肝纤维化）和窦后阻塞 窦型肝炎后肝硬化）。 肝外型：肝前型主狭要为门脉主干(zhgn)的血栓形成或其先天性畸型（闭锁、窄、海绵窦样病变）。肝后型布加氏综合征肝静脉血栓形成、下腔静脉血栓 形成、缩窄性心包炎、右心衰竭共一百七十三页二、门静脉高压(goy)症的分型大结节性肝硬化小结节性肝硬化混合性肝硬化共一百七十三页病理变化脾大，功能亢进交通支扩张：食管胃底交通支最明显腹水形成门脉高压(goy)胃病肝性脑病共一百七十三页腹水(fshu)原因门脉压力升高引起毛细血管床滤过压升高，导致组织液漏入腹腔； 窦后阻塞、肝内淋巴产生

32、增多、输出不畅导致淋巴自肝包膜漏入腹腔 肝功能减退(jintu)引，白蛋白合成障碍引起血浆胶体渗透压降低，血浆外渗。 醛固酮、抗利尿激素体内灭活减少，水钠潴留。共一百七十三页三、门静脉高压(goy)症的临床表现共一百七十三页脾肿大和脾功能(gngnng)亢进门静脉压力增高导致(dozh)脾脏充血性肿大。早期脾质软、有活动度，晚期变硬、可达脐下。 脾功能亢进，表现为全血细胞减少，尤其是血小板和白细胞。脾肿大和脾功能亢进 共一百七十三页共一百七十三页呕血(u xu)和黑便出血量大、急，常有呕血、血凝块，伴休克等。 因肝功能损害引起凝血功能障碍及脾功能亢进引起血小板减少，出血(ch xi)不易自止，

33、首次大出血(ch xi)死亡率2550。 首次出血后，12年内50可再次发生大出血。共一百七十三页共一百七十三页三、门静脉高压(goy)症的临床表现 3腹水 约1/3的病人可有腹水。呕血后常引起(ynq)腹水加剧。 4腹壁静脉怒张 因门静脉高压致门脉血流通过脐静脉至脐周腹壁静脉，产生水母头(caput medusae)症。共一百七十三页 三、门静脉高压(goy)症的临床表现 5其他(qt)症状 蜘蛛痣肝 掌共一百七十三页 三、门静脉高压(goy)症的临床表现 5其他(qt)症状 黄 疸男性乳房发育共一百七十三页四、门静脉高压症的辅助(fzh)检查 1.内镜检查食管(shgun)、胃及十二指肠

34、了解食管曲张静脉分布部位、直径、有无红色征等。同时检查胃及十二指肠有无伴发溃疡、糜烂以及肿瘤。共一百七十三页 四、门静脉高压(goy)症的辅助检查2.影像学检查 (1)胸片。 (2)食管吞钡摄片示食管静脉曲张的程度、范围。 (3)肝、脾B超检查，有条件时做门静脉超声多普勒检查，了解门静脉血流量及直径(zhjng)、血流方向。共一百七十三页123血清胆红素（mol/L）51.3血浆清蛋白（g/L）35 3035 30 腹水 无 易控制 难控制 肝性脑病 无 轻 重、昏迷 凝血酶原时间s 6 1根据病史、临床表现和体征。 2实验室检查，评价(pngji)肝功能的代偿能力。五、门静脉高压(goy)症

35、的诊断Child肝功能分级共一百七十三页治疗(zhlio)原则 区别对待不同(b tn)原因的肝硬变，采取相应措施 例如对于血吸虫性肝硬化，为窦前阻塞型门脉高压症，临床上以脾肿大、脾功能亢进为主，肝功良好，因此行脾切除即获得良效。肝炎后肝硬化为窦后阻塞性门脉高压症，脾肿大、脾功能亢进显著而且肝功损害明显，手术效果则不如前者。共一百七十三页外科治疗(zhlio)的目的主要是处理并发症 主要抢救食道胃底曲张V破裂所致(su zh)的大出血、纠正脾亢和处理顽固性腹水 在抢救治疗中必须时刻注意肝功能情况 共一百七十三页 1一般急救措施 曲张静脉破裂出血病人(bngrn)应在重症监护病房(ICU)，由内

36、科肝病医生、内镜医生、外科医生和训练有素的护士共同负责治疗。（一）急性食管胃底曲张静脉破裂出血(ch xi)的治疗六、门静脉高压症的非手术治疗共一百七十三页 复苏及早期处理(chl) 开放周围大静脉和建立中心静脉插管。以维持水、电解质平衡。放置胃管，盐水洗胃，放置导尿管。输液、输血、抗休克六、门静脉高压(goy)症的非手术治疗共一百七十三页 2药物治疗 目前药物治疗可适用于下列情况： 为经内镜硬化剂注射治疗或曲张静脉套扎术作准备(zhnbi)； 经内镜治疗失败； 胃底曲张静脉出血或门脉高压性胃病出血； Child C级病人。 目前常用药物有：加压素(vasopressin)；三甘氨酰赖氨酸加压

37、素(glypressin )；生长抑素(somatostatin)及其八肽衍生物奥曲肽（octreotide)。六、门静脉高压(goy)症的非手术治疗共一百七十三页3三腔管压迫止血：该管有两囊（食管囊、胃囊）三腔，利用充气上述两囊，分别压迫食管下端及胃底破裂的曲张静脉。食管囊充气60100ml，胃囊充气150200ml。放置(fngzh)时间一般为2472h，过久可致食管或胃底粘膜坏死。 六、门静脉高压(goy)症的非手术治疗共一百七十三页内镜硬化剂注射治疗（EVS）： 本疗法目前已成为治疗急性食管曲张(q zhn)静脉破裂出血最常用的方法。注射方法有血管腔内注射、血管旁注射及两者混合。 硬化

38、剂注射疗法最常见的并发症为食管溃疡、吸入性肺炎及食管穿孔。本疗法对胃底曲张静脉和门脉高压性胃病治疗无效。 4.经内镜治疗(zhlio)六、门静脉高压症的非手术治疗共一百七十三页 经内镜曲张(q zhn)静脉套扎(EVL) EVS和EVL在控制曲张静脉破裂出血的有效性方面无显著性差别，但EVL并发症较少，EVL治疗后复发出血率可达10%左右。六、门静脉高压(goy)症的非手术治疗共一百七十三页5经颈静脉肝内门腔静脉分流(fn li)术（TIPS） TIPS的内支撑管直径为812mm。操作步骤：1.导管进入(jnr)门静脉2.送入导丝3.球囊扩张4.置入内支撑5.抽出导丝六、门静脉高压症的非手术治

39、疗共一百七十三页 经过严格的内科治疗48小时内仍不能控制出血，或短暂止血又复发出血，应积极行急诊手术止血，不但可防止再出血，而且是预防发生肝昏迷的有效措施。但因病情严重、多合并休克，所以急诊手术病死率高，应尽量避免。 Child C病人不宜行急诊手术。 急诊手术术式应以贲门(bnmn)周围血管离断术为首选，该术式对病人打击较小，能达到即刻止血，又能维持入肝血流，对肝功能影响较小。六、门静脉高压症的手术(shush)治疗共一百七十三页食管(shgun)胃底曲张静脉曲张破裂出血A级、B级肝功主要采用手术疗法(lio f) 分流手术包括非选择性分流和选择性分流 断流手术肝脏移植 C级肝功能或肝功能衰竭病人更合适共一百七十三页直接(zhji)分流