医学精品课件首发TIA患者溶栓评估

1、1例TIA患者的溶栓治疗周中和 沈阳军区总医院神经内科NICU2021/7/16 星期五1男性，63岁主诉：发作性言语不清、右侧肢体无力3小时现病史：2013.11.14 11:20突发言语不清，右侧肢体无力，站立不能，10余分钟缓解，急诊就诊过程中再次发作，症状类似，约15分钟完全缓解。于14:18收入我科既往：高血压病史30年，最高200/110mmHg，不规律服用降压药物，糖尿病史2年，饮食控制，未规律监测血糖，否认脑梗死病史2021/7/16 星期五2入科查体血压170/102mmHg，身高175CM，体重80kg，双侧颈动脉区听诊未闻及血管性杂音神经专科查体：右利手，无阳性体征GCS

2、:15分，APACH评分5分，NIHSS评分0分，吞咽功能评定：正常周围静脉压：4CMH2O2021/7/16 星期五3辅助检查：血糖（随机）：11.5mmol/l肝功、肾功、血液分析、离子、凝血系列、心肌酶谱等生化指标正常心电图：大致正常头CT:右侧侧脑室旁斑点状陈旧性低密度改变2021/7/16 星期五414日12:40头CT2021/7/16 星期五5诊断：短暂性脑缺血发作（颈内动脉系统）高血压2级（极高危）糖尿病 2型2021/7/16 星期五6TIA的诊断步骤是否为TIA(卒中样、脑/视网膜、短暂、完全恢复、反复)真性/假性（Todd麻痹、偏头痛、晕厥、脑肿瘤、硬膜下血肿、血糖、血压

3、）椎动脉还是颈内动脉系统危险因素（高血压、糖尿病、血脂、心脏病、吸烟、饮酒、体力活动少、女性雌激素）病因机制（血流动力、微栓塞、梗死）2021/7/16 星期五7卒中风险评估对于TIA后短期发生卒中危险的预测：临床风险评价记分法DWI血管成像2021/7/16 星期五8临床风险评价记分法ABCD记分法(2005年)ABCD2记分法(2007年) ABCD3记分法（2009年）ABCD3-I记分法（2010年）2021/7/16 星期五9ABCDA(age)年龄60岁1B(blood pressure)血压增高(SBP140或DBP90mmHg) 1C(clinical feature)偏侧无力

4、 2 言语障碍不伴无力 1D(duration)症状持续1060分钟 1 症状持续60分钟 2最高总分6（5）2021/7/16 星期五10ABCD2A年龄60岁1B血压增高(SBP140或DBP90mmHg) 1C 偏侧无力 2 言语障碍不伴无力 1D1症状持续1060分钟 1 症状持续60分钟 2D2.糖尿病 1最高总分7（6）2021/7/16 星期五11ABCD3A 年龄60岁1B 血压增高(SBP140或DBP90mmHg) 1C 偏侧无力 2 言语障碍不伴无力 1D1.症状持续1060分钟 1 症状持续60分钟 2D2. 糖尿病 1D3.7天内发作2次以上2最高分9（8）2021/

5、7/16 星期五12ABCD3-IA 年龄60岁1B 血压增高(SBP140或DBP90mmHg) 1C 偏侧无力 2 言语障碍不伴无力 1D 症状持续1060分钟 1 症状持续60分钟 2D2. 糖尿病 1D3. 7天内有TIA病史2I.弥散加权成像（DWI）发现病灶2 颈动脉狭窄（50%以上）2最高 score 132021/7/16 星期五13ABCD2记分法与TIA后卒中的发生率（%）危险分层 记分2天7天90天低危 03 1.0 1.2 3.1 中危 45 4.1 5.9 9.8 高危 67 8.1 11.7 17.8 Chandratheva, et al. ABCD2 Score

6、 Predicts Severity Rather Than Risk of Early Recurrent Events After Transient Ischemic Attack. Stroke. 2010 Mar 182021/7/16 星期五14该患者卒中风险评估ABCD2 评分：A1/B1/C2/D1/D16/7ABCD3评分：8/9(7天内发作2次)结论：高卒中风险的TIA患者2021/7/16 星期五15TIA病因机制血流动力学型微栓塞型动脉-动脉心源性梗死型短暂性脑缺血发作2021/7/16 星期五16TIA的病因机制一、微栓子：最重要，最常见心源性：所有心源性卒中的因素均

7、可动脉-动脉栓塞动脉粥样硬化夹层其他2021/7/16 星期五17 二 低灌注TIA的病因与发病机制2021/7/16 星期五18不同机制TIA的鉴别临床表现血流动力学型微栓塞型混合型型发作频率密集稀疏持续时间短暂较长临床特点刻板多变诱因体位/低血压不确定EMS/眼底栓子无可有可有2021/7/16 星期五19 该患者TIA机制不清 血流动力型机制可能性大（密集、刻板、周围静脉压偏低） 也可能为混合性2021/7/16 星期五20治疗抗栓：氯吡格雷 300mg 立即服用（曾间断服用阿司匹林）稳定斑块：立普妥40mg立即服用扩容一：羟乙基淀粉500ml静点扩容二：嘱饮水，拟2500ml/日侧枝循

8、环：丁苯酞、疏血通、尤瑞克林等2021/7/16 星期五21 关于入量：即扩容的力度理论补液：30-60ml/kg患者周围静脉压4CMH20，无心肾功能不全拟入量：50ml/kg80kg=4000ml/d实际入量：500ml羟乙基+350ml静脉+2500饮水+进食=4000余ml/d2021/7/16 星期五22但40min后15:00患者再次发作神清，不全性运动性失语，右侧面舌瘫，右侧同向性偏盲，右侧肢体肌力2级，右侧偏身感觉障碍，右侧偏身痛觉减退，右巴氏征（+）NIHSS:14分2021/7/16 星期五23怎么办？患者4小时内（11:20-15:00）三次发作证实患者确为高卒中风险已给

9、予积极的抗血小板、降脂、活血、改善侧枝循环、扩容等治疗如果TIA发展为脑梗死，意味着治疗失败！双抗？等待？其他？2021/7/16 星期五24我们的决策在原有治疗基础上，给予阿加曲班60mg+NS200ml24h泵入向家属交代患者的高卒中风险转入NICU2021/7/16 星期五25作用机制图 凝血酶原 凝血酶 阿加曲班 t-PA 纤维蛋白原 纤维蛋白 降解产物 （血栓）2021/7/16 星期五26目前各国阿加曲班的临床适应症日本：急性脑梗死：改善脑血循环障碍所至的神经系统症状（偏瘫），急性脑血栓（除外腔梗）发病48小时内应用慢性动脉闭塞症：能促进溃疡愈合、减轻静息痛和肢体发凉的感觉对下列进

10、行体外循环的患者可以防止灌注血液中形成血凝块：(a)先天性AT缺乏或AT减少的患者；(b)AT水平降低的患者2021/7/16 星期五27目前各国阿加曲班的临床适应症美国、加拿大等用于预防肝素诱导的血小板减少（HIT）血栓形成韩国用于急性脑梗死和慢性动脉闭塞症中国发病48h内急性脑梗死2021/7/16 星期五28我科应用进展性卒中频发TIA轻型急性缺血性卒中（48h内）与单抗、双抗比较48h内急性缺血性卒中的临床试验2021/7/16 星期五29病情一波三折25min后，15:25，患者完全恢复NIHSS评分0.16:10 再次复发（第5次）NIHSS评分142021/7/16 星期五30超

11、过1小时未缓解患者于17:10仍未缓解，亦未加重专科查体：神清，运动性失语，右侧面舌瘫，右侧同向性偏盲，右侧肢体肌力2级，右侧偏身感觉障碍，右侧偏身痛觉减退，右巴氏征（+）2021/7/16 星期五31病情回顾6个多小时，5次发作体征刻板持续时间逐渐延长，从10分钟到1小时不缓解已给予抗血小板、他汀、扩容、阿加曲班抗凝患者出现不可逆性脑梗死概率越来越大，下一步怎么办？2021/7/16 星期五32患者明确诊断TIA，现症状持续超过1小时溶栓？介入？等待？ 3h内已给予负荷量氯吡格雷抗血小板+直接凝血酶抑制剂阿加曲班2021/7/16 星期五33我们的决策停阿加曲班急查凝血系列，半小时（阿加曲班

12、半衰期15min）后复查复查头CT,排除出血（短时间内给予负荷量氯吡格雷+阿加曲班）急诊MRI+DWI(因机械故障未能完成)2021/7/16 星期五34复查头CT左侧可疑大脑中动脉高密度征 箭头示未见出血，未见脑梗死早期征象2021/7/16 星期五35凝血指标项目停药时30分钟后APTT60.640.5PT18.214.1INR1.521.222021/7/16 星期五36溶栓适应症年龄18-80发病4.5h内脑功能损害持续存在超过1h，且比较严重头CT排除出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变患者或家属签署知情同意书患者具备溶栓适应症，除了家属签字2021/7/16 星期五37排除条件使用

13、抗凝治疗，停药后复查INR2.7血小板正常血压185/108mmHg无其他排除条件2021/7/16 星期五38如果溶栓，出血风险评估2021/7/16 星期五39SEDAN scoreblood Sugar8.112.0mmol/ 112.0mmol/l 2Early infarct signs on CT 1(hyper)Dense cerebral artery sign 1Age 75 1NIHSS 10 1Total 6 Symptomatic Intracranial Hemorrhage after Stroke Thrombolysis:The SEDAN Score.Dani

14、el Strbian, MD, PhD,et al. ANN NEUROL 2012;71:634641该患者评分2-3分2021/7/16 星期五40评分2-3分，出血风险8.5-12.2%0，1.4%1，2.9%2，8.5%3，12.2%4，21.7%5，33.3% 2021/7/16 星期五41SITS评分Predicting the Risk of sICH in Ischemi Stroke Treated With IV Alteplase Safe Implementation of Treatments in Stroke (SITS) SICH Risk Score。 Mic

15、hael M et al. (the SITS Investigators) Stroke. 2012;43:1524-15312021/7/16 星期五422021/7/16 星期五43SITS评分4-6分，出血风险1.5%-3.6%2021/7/16 星期五44总体评估，轻至中度症状性颅内出血风险2021/7/16 星期五45与家属交代病情，特别是患者应用阿加曲班抗凝，出血风险可能较预计的大家属态度坚决，要求静脉溶栓签署静脉溶栓知情同意书以及特殊病情交代知情书2021/7/16 星期五4618:10（症状持续2小时未缓解）乌拉地尔控制血压：170/95mmHgr-tPA 7mg 静推+63

16、mg1小时内静点体重800.9=72mg，取50+20mg=70mg2021/7/16 星期五47体重测量2021/7/16 星期五48溶栓过程中微栓子信号监测2021/7/16 星期五49溶栓结束1小时后（再发4h）患者言语不清、右侧肢体无力明显好转查体:神清语利、右侧鼻唇沟稍浅、无偏盲，右上肢体3+级，右下肢3-级，无感觉障碍NIHSS评分4分（溶栓前14分）2021/7/16 星期五5010小时后，患者症状完全消失查体无阳性体征NIHSS评分0分2021/7/16 星期五5120h后头MRI+MRA2021/7/16 星期五52溶栓24h后CYP2C19基因检测：快代谢型氯吡格雷75mg

17、1/日 2021/7/16 星期五53病因？经食道超声检查：主动脉硬化，主动脉轻度返流，心房、心室均未见附壁血栓，心功能正常颈动脉超声：双侧颈总动脉至颈内动脉起始处可显示低回声斑块，左侧1.20.3cm，右侧1.20.6cm2021/7/16 星期五54后续变化此后未再发作18日（4天后）复查头CT未见出血改变，与入院时CT比较无变化22日（8天后）出院，随访半年未再复发。2021/7/16 星期五55出院诊断：急性左侧脑梗死多发性陈旧性腔隙性脑梗死高血压2级（极高危）糖尿病2型双侧颈总动脉粥样硬化伴斑块形成出院后二级预防氯吡格雷75mg1/日立普妥20mg 1/日控制血糖、血压低盐、低糖、低脂饮食3-6月监测肝功、颈动脉超声2021/7/16 星期五56几个纠结的问题频发TIA如何阻止发作TIA是否溶栓，如何把握