临床、医技科室需准备的制度和资料目录(三甲)(共8页)

1、 临床(ln chun)、医技科室需准备的制度和资料目录 科 目 内 容科室简介及执业档案 临床各科室（涉及到的相关职能科室：医务科、护理部、信息科、科教科、人事科）目 录1.科室运行构架图2.科室简介、专家简介3.医师人力资源配备表4.护理人力资源配备表5.科室人员流动情况记录6.科室开展的继续教育项目登记表（省、市、院级项目)7.科室参加的社会公益活动登记表8.科室获得的荣誉和奖励（指集体/个人获得院级及以上表彰）9.科室工作数据统计资料（由信息科定期向各科室提供）10.医护人员资格证与执业证复印件11.特殊岗位的上岗证（如大型设备上岗证、放射人员证等相关岗位资质证）12.外出学习、培训、

2、进修登记及证书。13.科室紧急情况下人员替代方案培训考核记录档案临床各科室（涉及到的相关职能科室： 医务科、 质控科、科教科）目录1.医院下发的相关文件2.医院年度培训方案（医务科、质控科、科教科）3.学习考核记录本科室年度培训计划培训记录：包括院级（医务科、质控科、药剂科等职能部门组织的法律法规、三基、业务培训、质量管理内容等）及科室培训记录。4.学习课件、考卷5.职能部门的监管记录6.科室的持续改进记录临床讨论记录档案临床各科室、放射科、B超、病理科、心电图室、医务科、质控科目录1、疑难危重病例讨论记录档案（1）医院下发的相关文件（2）疑难危重病例讨论记录（原始记录一份、打印一份）2.职能

3、部门的监管记录3.科室的持续改进记录会诊记录档案医务科（涉及到的科室：临床各科室、放射科、B超、病理科）目录1、院外会诊记录档案（1）医院下发的相关文件（2）本科医师外出会诊登记表 （3）院外专家来院会诊来院会诊登记表B.会诊记录（打印）2.职能部门的监管记录3.科室的持续改进记录医疗质量管理档案临床各科室、医务科、质控科目录1.医院下发的相关文件2.医院医疗质量考核方案3.科室质量指标（如影像科大型检查阳性率、手术冰冻与石蜡诊断符合例数、恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合例数、B超检查阳性率等).4.科室医疗质量考核细则5.科室医疗质量管理小组及工作职责6.工作记录见医疗质量管理本7.职能

4、部门的监管记录8.科室的持续改进记录医疗技术管理档案 放射科、B超、检验科、临床各科室（涉及到的职能科室：医务科）1.医疗技术准入管理记录档案（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）二类技术准入申报书、审核及相关审批文件（4）科室的一、二类技术目录2.医疗技术风险管理记录档案（1）医院下发的相关文件（包括高风险技术管理）（2）科室高风险诊疗项目目录（3）医疗技术风险处置与损害处置预案及流程3.职能部门的监管记录4.科室的持续改进记录7、医师医疗授权档案 医务科所涉及的科室：放射科、病理科、B超室、心电图室、临床科室、药剂科（含麻、精） 目录1.医院下发的相关文件2.各级医师手术授权表3.一类医

5、疗技术授权档案4.各级医师的能力评价及医疗、处方、手术、操作再授权表5.职能部门的监管记录6.科室的持续改进记录8.科研新技术新业务管理临床各科室科教科目录1.医院下发的相关文件2.可持续性的科研发展（按照以下要求准备资料，除第6项科教科提供统一表格外，其余自行准备材料）科室三年科研发展规划（涵盖1-4项内容） （1）科室有明确的科研研究方向 （2）有合理的科研人才梯队 （3）年度有科研和人才培养计划 （4）科室人才培养记录 （5）科室主要学术或社会兼职记录（学术团体资格证复印件）（6）各项在研项目中期评估表（科教科提供统一表格，一式两份，科室留存一份）（7）科研成果转化为临床医学应用的案例及

6、效益评估（临床性科研项目科室具体应用情况描述、价值评估）3、近3年发表医学论文、开展新技术新业务、各级科研立项登记及项目讨论记录见科研及新业务管理记录本4.项目申报书5.职能部门对科室的监管记录6.科室的持续改进记录9.临床教学管理档案临床各科室科教科1.医院下发的相关文件、通知（科教科准备相关通知的电子版）2.临床教学管理制度（科教科准备电子版）3.近3年科室年度教学工作计划总结（各科室准备）4.日常教学原始资料（学生出科试卷、成绩、请假条、病历、诊断报告、课件、教案、课表、教材、见习手册、实习手册）5.教学记录本（科教科已下发，按要求填写）感染及传染病管理输血科、检验科、病理科、临床各科室

7、、院感科目录1.医院感染管理(1)医院院内感染的培训考核记录(2)医院医疗废物登记本（按年度归档，保留近三年记录）(3)环境卫生学登记本（空气、物表、消毒液、手、无菌物品）（按月登记）(4)科室自查记录本（按月登记，院感科监督并记录检查意见）(5)手卫生依从性监测表2.传染病管理（1）医院下发的相关文件（2）传染病记录本，无漏报3.职能部门的监管记录4.科室的持续改进记录危急值管理档案 临床各科室、医务科 目录1.医院下发的相关文件及“危急值”报告处置流程2.科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录3.科室常见的“危急值”表4.科室“危急值”登记本5.职能部门的监管记录6.科室的持续改进记录

8、12.医疗安全管理档案 临床各科室、医务科目录1.医院下发的相关文件2.医疗风险管理方案、处置预案3.医疗安全（不良事件）报告制度与流程4.医院医疗积分管理办法，科室积分扣罚登记5.医疗安全不良事件讨论记录见医疗安全管理本：A、事件经过B、科室分析讨论意见C、处理结果D、改进措施6.医疗安全不良事件分类包括：医疗管理、护理管理、院内感染事件、药物不良反应、可疑医疗器械、行政管理、用血管理。（1）科室建立医疗安全不良事件登记本。（2）填报医疗安全不良事件登记表，交相关职能部门。（3）药品不良反应、可疑医疗器械不良反应事件应填报特定报表。（4）护理不良事件登记上报按护理部要求执行。7.职能部门的监

9、管记录8.科室的持续改进记录13临床、医技联席会及随访管理档案 医务科、院办（涉及到的科室：临床各科室、质控办、护理部、健教科）目录1.医院下发的相关文件随访登记本临床、医技联席会记录4.每月出院病人满意度调查统计表（双转办统一做,反馈科室）5.职能部门的监管记录6.科室的持续改进记录14.会议及质量评价档案院办三甲办1.会议记录档案（1）目录（2）科室会议记录本（3）职能部门的监管记录（4）科室的持续改进记录2.医院质量评价资料档案（1）目录（2）评审评价领导小组成立文件（3）医院质量评价实施方案（4）评审标准（5）医院质量评价责任书（6）医院质量评价的相关文件、通知等（7）医院自查情况反馈

10、（8）科室整改措施15、制度职责、诊疗指南 临床各科室、质控科、 医务科1.制度职责2.诊疗指南3.操作规范16、应急处置管理档案临床各科室、医务科、护理部、预防保建科、总务科、保卫科目录1.科室各种抢救、防护、火灾等应急处置预案2.各种应急培训与考核、应急演练记录3.科室灾害脆弱性分析报告17.工作计划及文件档案院办目录1.科室年工作计划及总结2.各种管理责任书3.医院各委员会及领导小组成立文件4.科室设置及人员任免文件5.其它文件6.院周报重点专科管理档案 临床相关科室科教科医务科目录1.医院下发的相关文件2.省重点专科资料。（申报书、相关证件复印件等）3.国家优势专科资料（申报书、相关证件复印件等）4.院级重点及扶持专科资料（申报书及证件复印件、相关文件等）大型仪器设备维修保养管理档案 器械科目录1、每日运行记录登记本（各医技科室）2、维修