肺结核患者健康管理工作实施方案

1、肺结核患者健康管理工作实施方案一、工作目标总目标：20XX年国家和省要求将新增加结核病患者健康管理服务，基层医疗卫生机构要在专业公共卫生机构的指导下，认真做好结核病患者健康管理服务。积极做好结核病疑似患者的网络直报、筛查及推介转诊等工作，加强辖区内结核病患者的登记和系统管理，按要求开展患者访视、健康教育、监督服药等工作。认真执行肺结核患者健康管理服务规范以降低我镇结核病及耐多药肺结核的感染、发病与死亡，提高全镇人民的健康水平。二、服务范围和内容(一)服务对象辖区内确诊的常住肺结核患者。（二）服务内容1、肺结核病人免费诊断、治疗在全镇范围内，对本地常住居民、暂住人口及特殊人群中的肺结核可疑病人提

2、供免费结核病诊断检查，所发现的肺结核病人，经确诊后，市疾控中心结核门诊免费提供新型抗结核药品及治疗过程中的痰涂片复查，免费诊断检查包括提供两次胸部X光片和痰涂片检查。2、病例转诊（1）转诊对象：不需要住院治疗的肺结核患者或疑似肺结核患者，以及出院后仍需要治疗的肺结核患者均为转诊对象。（2）转诊程序：填写转诊单一对患者开展健康教育一转诊一寄（送）转诊单到市疾控中心。（3）转诊要求：各级各类医疗机构门诊一律不得收治疗肺结核患者（急重症患者及肺外结核除外），对于发现的不需要住院治疗的肺结核患者和疑似肺结核患者要及时开具转诊单，将患者转诊到市疾控中心结核门诊进行确诊、登记、和治疗管理，转诊同时不得开具

3、抗结核药品。不得在病人离开后开具转诊单。严禁口头转诊。3、病例追踪（1）追踪目的：为了进一步规范结核病项目管理，加大结核病人发现和提高结核病人治愈率、减少病人耐药的产生，开展结核病人网络追踪。并对网络追踪到位的病人一律实行免费X线检查、免费痰涂片检查。（2）追踪对象：现住址在我镇，报告24小时未到结防机构就诊的病人；或在医疗卫生机构住院治疗的肺结核患者、出院后2天未到市疾控中心结核门诊就诊的。（3）追踪方式：利用传染病网络直报系统，了解未在市疾控中心结核门诊登记的肺结核病可疑者情况，通过电话、防痔网络和现场追踪等方式追踪，对其丢失、中断治疗的病人进行追踪登记和线索调查。4、病例督导管理严格按规

4、划指南要求对所辖乡（镇）实施常规督导，通过现场查看病人和电话访视的方式对乡、村级进行督导，县级对乡镇督导每2月1次，并对每乡（镇）抽查1-2个行政村，乡（镇）对村级每1-2月督导1次，覆盖辖区所有自然村。督导工作按国家结核病防治规划指南进行，督导要有重点，围绕着提高知晓率及病人发现、治愈措施的落实。5、肺结核患者治疗管理采用统一的标准化治疗方案，严格按照肺结核患者健康管理服务规范的要求对患者实施有效的规范化治疗管理。（1）管理对象：活动性肺结核患者均为治疗管理对象，其中涂阳肺结核患者是重点管理对象。（2）管理内容：一是督导并确保患者全疗程规律服药。二是观察患者用药后反应，及时采取措施保证患者完

5、成规定的疗程。三是督促患者定期复查并做好记录。四是多形式对患者及家属进行结核病防治知识健康教育，提高患者治疗依从性，增强家属督促服药责任心。（3）肺结核病报病管理：对推荐和报告活动性肺结核病人的乡村医务人员由市疾控中心按项目要求为其发放报病补助费，激励医疗系统及乡村医生参与肺结核病的报告、转诊等公共卫生服务工作。（4）肺结核病治疗管理：按肺结核患者健康管理服务规范的要求对活动性肺结核病人（包括涂阳和涂阴病人）进行规范性治疗管理，对实施化疗管理的医生按项目规定标准发放治疗管理补助费。发放依据是根据辖区内肺结核患者管理率及肺结核患者规则服药率。三、工作要求（一）市直医疗机构：建立健全肺结核病转诊制度和转诊流程并规范转诊，转诊单填写不能漏项，特别是患者的详细住址和联系电话，将患者转诊到市疾控中心结核病门诊进行确诊、登记、和治疗管理，转诊同时不得开具抗结核药品。所有肺结核患者均应在确诊后24小时内进行网络报告，不得漏报、瞒报，迟报。住院病人出院时转诊到疾控中心结核门诊继续治疗，不得有出院带药的现象。（二）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）：严格按照肺结核患者健康管理服务规范要求对辖区内的居民做好以下内容：1、筛查及推介转诊对辖区内前来就诊的居民或患者，如发现有慢性咳嗽、咳痰N2周，咯血、血痰，或发热、盗汗、胸痛或