脂肪肝基本概念、诊断和治疗方案

1、脂肪肝基本概念、诊断和治疗方案 由于各种原因引起的肝细胞内脂肪堆积过多的病变严重威胁国人的健康,成为仅次于病毒性肝炎的第二大肝病轻者无症状,重者病情凶猛属可逆性疾病,早期诊断并及时治疗常可恢复正常脂肪肝的基本概念狭义的定义肝内甘油三酯储积肝脏湿重的5%，光镜下每单位面积肝实质细胞脂变30%.广义的定义脂肪肝是遗传环境代谢应激相关因素所致、病变主体在肝小叶、以肝细胞脂肪变性为主的临床病理综合征，是全身性疾病在肝脏的一种病理改变。相关综合征包括：代谢综合征，胰岛素抵抗综合征，肥胖综合征等发病机制发病机制复杂主要涉及 肝细胞内TG堆积 细胞变性坏死 小叶内炎症细胞浸润 肝纤维化肝细胞脂肪变性的发病机

2、制食物中脂肪供应过多血浆游离脂肪酸过多肝内脂肪酸利用减少肝内甘油三脂合成能力增强极低密度脂蛋白合成及分泌障碍甘油三脂在肝细胞内沉积肝细胞脂肪变性按病理学改变分类单纯性脂肪肝脂肪性肝炎脂肪性肝纤维化脂肪性肝硬化单纯性脂肪肝低倍镜下视野内30%以上的肝细胞脂肪变性，但无明显炎症、坏死和纤维化。可分为轻中重度三型。视野内30-50%以上的肝细胞脂肪变性-轻度 50-75% -中度 75%以上 -重度脂肪性肝炎是进展为肝硬化的关键中间阶段病理特点：肝细胞大泡性或以大泡性为主的混合性脂肪变性；肝细胞气球样变，甚至伴肝细胞不同程度的坏死；小叶内混合性炎症细胞浸润。脂肪性肝纤维化和肝硬化根据肝腺泡3区纤维化

3、、门静脉纤维化、架桥纤维化的程度和有无肝硬化将脂肪性肝纤维化分为4期：当肝硬化发生后，肝细胞脂肪变性和炎症则减轻，甚至可完全消失。肝腺泡3区窦周纤维化门脉周围纤维化桥接纤维化脂肪性肝硬化S1期+S2期+S3期+S4期+肥胖性脂肪肝约30%50%的肥胖症合并脂肪肝，重度肥胖者脂肪肝病变率高达61%94%。肥胖者血液中含有大量游离脂肪酸, 超过了运输代谢能力，引起肝脏脂肪的堆积而造成肥胖性脂肪肝。治疗以调整饮食为主，基本原则为“一适两低”，即适量蛋白、低糖和低脂肪。同时加强锻炼，只要体重下降，肝内脂肪浸润即明显好转。酒精性脂肪肝长期嗜酒者75%95%有脂肪浸润，每天饮酒超过80160克则酒精性脂肪

4、肝的发生率增长525倍。酒精对肝细胞有直接毒害作用，可使转运到肝脏的脂肪增加，并减少脂肪的肝内运出。长期饮酒的人，肝内脂肪酸易堆积于肝脏，造成酒精性脂肪肝。治疗要从限制酒精摄入开始，轻度酒精性脂肪肝只要戒酒46周，转氨酶就有可能降低到正常水平。糖尿病脂肪肝糖尿病患者中约50%可发生脂肪肝糖尿病人有50%80%是肥胖者，其血浆胰岛素水平与血浆脂肪酸增高，脂肪肝变既与肥胖程度有关，又与进食脂肪或糖过多有关。一方面积极采取病因治疗，另一方面要求低糖低脂肪低热卡及高蛋白饮食，病人脂肪热卡占总热卡的25%以下为宜。营养不良性脂肪肝营养不良导致蛋白质缺乏，脂肪动员增加，大量脂肪酸从脂肪组织释放出进入肝脏，

5、使肝内脂肪蓄积而引起脂肪肝。多见于摄食不足或消化障碍，不能合成载脂蛋白，以致甘油三酯积存肝内，形成脂肪肝。在给予高蛋白质饮食后，肝内脂肪很快减少；或输入氨基酸后，随着蛋白质合成恢复正常，脂肪肝迅速消除。快速减肥性脂肪肝禁食、过分节食或其它快速减轻体重的措施可引起脂肪，短期内大量分解，消耗肝内谷光甘肽（GSH），使肝内丙二醛和脂质过氧化物大量增加，损伤肝细胞，导致脂肪肝。一般通过纯节食减肥或药物减肥一个月体重下降1/10或以上者得脂肪肝的可能性非常大，而且一旦停止体重反弹也会非常快。药物性脂肪肝某些药物或化学毒物通过抑制蛋白质的合成而致脂肪肝，如四环素、肾上腺皮质激素、嘌呤霉素、环已胺、吐根硷以

6、及砷、铅、银、汞等。降脂药也可通过干扰脂蛋白的代谢而形成脂肪肝。此类脂肪肝应立即停用该药，必要时辅以支持治疗，直至脂肪肝恢复为止。妊娠脂肪肝多在第一胎妊娠3440周时发病，病情严重，预后不佳，母婴死亡率分别达80%与70%。临床表现为严重呕吐、黄疸上腹痛等，很难与暴发性病毒肝炎区别。及时终止妊娠可使病情逆转，少数可经自然分娩或剖腹产而脱险。其他结核、细菌性肺炎及败血症等感染时也可发生脂肪肝病毒性肝炎病人若过分限制活动，加上摄入高糖、高热量饮食，肝细胞脂肪易堆积；接受皮质激素治疗后，脂肪肝更容易发生。胃肠外高营养性脂肪肝、中毒性脂肪肝、遗传性疾病引起的脂肪肝等。控制感染后或去除病因后脂肪肝迅速改

7、善临床表现单纯性脂肪肝无症状。脂肪性肝炎可出现黄疸、肝功能异常。肝硬化出现相应症状。急性脂肪肝的表现 主要见于晚期妊娠、四环素或丙戊酸钠中毒、应用某些核苷酸类似物或针对有丝分裂的抗肿瘤药物。疲劳、恶心、呕吐、黄疸等急性肝炎的表现。慢性脂肪肝的表现48-100%NAFLD症状轻微无特异性 ALD多无特异性，有的已发生严重的肝脏损伤，可无任何症状或体征由体检或因自愿戒酒而就诊因酒精并发症：肺炎、肋骨骨折、颅脑损伤等而就诊因合并相关疾病：胰腺炎、心肌炎、中枢和周围神经损伤等来诊体征 NAFLD弥漫性肝肿大，多为轻、中度，表面光滑、质地柔软NASH或肝硬化病例可有脾肿大 以不适就诊的NAFLD患者中，

8、肝肿大75%，脾大4-25%多数ALD有肝脏增大，触痛，质地稍硬，表面尚光滑剑突下肝大明显，部分病例可有脾大非酒精性脂肪性肝病诊断标准 （NAFLD） 非酒精性脂肪性肝病是一种病变主体在肝小叶以肝细胞脂肪变性和脂肪贮积为病理特征但无过量饮酒史的临床综合征。包括单纯性脂肪肝、脂肪性肝炎、脂肪性肝硬化三种主要类型。患者常伴有体重过重或肥胖、糖耐量异常或2型糖尿病、以及血脂紊乱等易患因素。 临床诊断 凡具备下列第14项和第5或第6项任一项者即可诊断为非酒精性脂肪性肝病。1无饮酒史或饮酒折含乙醇量每周40g；2除外病毒性肝炎、全胃肠外营养等可导致脂肪肝的特定疾病；3除原发病临床表现外，可出现乏力、腹胀

9、、肝区隐痛等症状，可伴肝脾肿大；4血清转氨酶可升高，并以丙氨酰氨基转移酶增加为主，常伴有谷氨酸转肽酶、三酰甘油等水平增加；5肝脏影像学表现符合弥漫性脂肪肝的影像学诊断标准；6肝脏组织学改变符合脂肪性肝病的病理学诊断标准。酒精性肝病临床诊断标准 (ALD)1.有长期饮酒史，一般超过5年，折合乙醇酒精量40g/d，女性20g/d；或2周内有大量饮酒史 （80g/d）。2.禁酒后血清ALT、AST和GGT明显下降，4周内基本恢复正常，即在2倍正常上限值以下。肿大的肝脏1周内明显缩小，4周基本恢复正常。3诊断时应注意是否合并HBV或HCV感染，除外代谢异常和药物等引起的肝损伤。应注意有遗传易感性等因素

10、时，即使饮酒折合乙醇量2血清糖缺陷转铁蛋白（CDT）增高平均红细胞容积（MCV）增高酒精性肝细胞膜抗体阳性血清谷氨酸脱氢酶（GDH）/鸟氨酸氨甲酰转移酶（OCT）早期CT测定肝体积增加（720cm3/m2体表面积）脂肪肝的影像学诊断 (B超)肝区近场弥漫性点状高回声，回声强度高于脾脏和肾脏，少数表现为灶性高回声远场回声衰减，光点稀疏肝内管道结构显示不清肝脏轻度或中度肿大，肝前缘变钝脂肪肝的诊断标准（ CT ）肝大，密度普遍低于脾脏或肝/脾CT比值1弥漫型或局限型肝脂肪，局灶性与肝癌鉴别ALD在CT上尾状叶增大具有特异性脂肪肝的后果非酒精性脂肪肝的病情演变脂肪肝纤维化肝硬化脂肪堆积致肝肿大可逆转

11、疤痕组织形成疤痕组织无法逆转结缔组织生成破坏肝细胞病变不可逆转脂肪肝的后果15%的患者可以从单纯的脂肪肝转变为肝纤维化、肝硬化3的患者可能进展为肝功能衰竭或需要进行肝移植治疗15肝纤维化、肝硬化3肝功能衰竭脂肪肝的治疗病因治疗找出病因，有的放矢采取措施饮食治疗调整饮食结构，提倡高蛋白质、高维生素、低糖、低脂肪饮食运动治疗适当增加运动，促进体内脂肪消耗药物治疗病因治疗大量饮酒者戒酒营养过剩、肥胖者严格控制饮食糖尿病人有效控制血糖营养不良者增加营养，特别是蛋白质、维生素饮食治疗饮食治疗目标尽可能使病人体重、血脂和血糖维持在正常范围内消除或减轻肝脏脂肪沉积防止低血糖、酮症酸中毒、肝性脑病等急性并发症

12、防止或改善肝脏、心血管、肾脏等慢性并发症尽可能保持重要营养物质的需要量，以维持机体的正常生长发育和日常社会活动饮食治疗原则 高蛋白、适量热能摄取、低糖类、适量脂肪、充足维生素，并补充食物纤维和矿物质，以及戒酒和改变不良饮食习惯饮食治疗目标体重标准体重(Kg)=身高(cm)-105 或=身高(cm)-100(女性及身高10%为超重 20%为肥胖 脂肪肝目标体重以肥胖度0%10%为理想饮食治疗热量以一般工作量成年人为例标准体重者 每公斤体重30千卡超重和肥胖者每公斤体重2025千卡体型消瘦者 每公斤体重35千卡饮食治疗三大营养合理搭配 增加蛋白质摄入，重视脂肪质和量，适量糖类1克蛋白质产热4千卡，

13、1克脂肪产热9千卡，1克糖类产热4千卡蛋白质占总热量15%20%，每日每公斤体重 脂肪占20%25%，每日每公斤体重 糖类占50%60%，每日每公斤体重200350g饮食治疗水成人每日需饮水2000ml，老年人1500ml，肥胖者2200 2700ml，平均每3小时摄入300 500ml饮用水最佳选择是白开水、矿泉水、净化水以及清淡的茶水，不可以饮料、牛奶、咖啡代替营养过剩者，饭前20分钟饮水，可降低食欲，有助于减肥饮食治疗建议禁酒，忌煎炸食品、动物油，不食巧克力、动物内脏每天食新鲜绿色蔬菜500克，盐量56克，鸡蛋黄2个选去脂牛奶或酸奶，常吃少油的豆制品、鱼虾等海产品吃水果后要减少主食的食量

14、山药、芋头、土豆等要与主食调换吃，总量限制降脂的食物有：燕麦、小米、黑芝麻、黑木耳、海带以及菜花等绿色新鲜蔬菜晚饭少吃，临睡前切忌加餐运动治疗运动治疗特点是一种主动疗法 需要病人积极主动参与，提高自我控制能力是一种全身疗法 对局部有治疗作用，对全身、内脏产生积极影响是一种恢复功能的疗法 经常锻炼的人，体力、适应力强是一种防病手段 可以增强人体抵抗力和体质运动治疗益处加快血液循环，促进新陈代谢和脂肪分解改善葡糖糖代谢，增强胰岛素敏感性，降低血糖，减少对胰岛素的需要量降低甘油三酯、低密度脂蛋白、极低密度脂蛋白含量，防止动脉粥样硬化减轻体重，改善血凝状态，增强抵抗力运动治疗项目以低强度、长时间的有氧

15、运动为主，对降脂减肥、促进肝内脂肪消退效果较好可选择：慢跑、中快速步行（115125步/分钟）、骑自行车、上下楼梯、爬坡、打羽毛球、踢毽子、拍皮球、跳舞、广播体操、跳绳和游泳等脂肪肝最好的运动是步行。起初每日半小时5000步，以后加至700010000步。可遵循“3、5、7”原则，即每日3000米（30分钟内），每周5次，每次步行后脉搏与年龄之和为170运动治疗注意点运动贵在养成习惯、持之以恒，频率以每周35次较为合适，每次最少持续20分钟以上运动时间最好选择在下午或晚上，散步的最佳时间是晚饭后45分钟运动减肥的同时，要控制饮食运动必须遵守循序渐进、持之以恒、注意安全等原则，并做到全身运动与局部运动同时进行药物治疗药物治疗目前尚无防治脂肪肝的特效药无症状单纯性脂肪肝一般无需药物治疗并发肝功能损害或临床症状明显的脂肪性肝炎病人，可在饮食、运动等综合疗法的基础上加用药物辅助治疗药物治疗解毒保肝药解毒保肝药主要通过改善肝脏物质代谢、增强肝脏解毒功能、促进肝细胞再生等途径起效。常用：复合维生素B、