昆明市城镇职工基本医疗保险病种付费结算办法ppt课件

1、昆明市城镇职工根本医疗保险病种付费结算方法.病种付费结算方法是根据“昆明市政府令第23号，结合昆明市城镇根本医疗保险实施的实践情况而制定，其实施的目的是为进一步完善我市城镇职工根本医疗保险费用结算方法，加强住院费用管理，规范医疗机构服务行为，合理配置医疗资源，保证职工根本医疗需求。.一、根本原那么 .病种结算是经过一致的疾病诊断分类定额偿付规范的制定和执行，到达医疗资源利用的规范化、规范化。实行病种结算管理，应坚持合理医疗与保证根本医疗需求相结合、定额结算与根本效力规范相结合、总量控制与分类管理相结合的原那么。.二、病种及结算规范确实定.病种范围根据本地域医疗技术设备的实际、疾病发生率、费用支

2、付情况等综合要素确定，首批确定13个病种，今后将逐渐扩展病种范围，由市劳动保证和卫生部门公布实施。 根据病种的医疗规程和治疗方案，按照医疗收费规范及医疗技术目的，确定并公布。根据物价指数的变化、医疗收费标准的调整、医疗技术的改良与更新等要素，应进展适时调整和完善。.三、结算规范.1、白内障晶体摘除术植入单眼2869元， 双眼4447元。2、胆囊摘除术开腹、腹腔镜3742元。3、肾移植术34766元。4、精神类疾病省、市级91元，县级80元，乡 级70元。5、阑尾切除术2343元。6、疝气修补术(单侧) 3268元,双侧4528元。7、子宫切除术次切3411元，子宫切除术全切3513元。.8、股

3、骨头置换术单侧15787元。9、全髋置换术19470元。10、永久性起博器安装术25元。11、经皮经腔冠脉成形术13445元。12、冠脉内支架安顿术21301元。13、慢性肾功能衰竭门诊透析血透3710 元/月、371元/次。.四、结算管理.医保经办机构根据，根据定点医疗机构病种出院的数量，按照“超支不补、节约奖励的原那么，与医疗机构结算 。 结算方法的结算规范是医保经办机构对各定点医疗机构符合病种范围住院费用的统筹结算目的。参保患者就医时，仍按医保政策规定享用相关医疗待遇。.1、符合根本医疗保险支付范围规定的住院医疗费用应控制在病种结算规范以内，超出病种结算规范的符合上述规定范围的医疗费用由

4、医疗机构负担。.2、定点医疗机构应按规定实施检查治疗和提供医疗效力。参保患者发生的符合统筹基金支付规定的实践医疗费低于病种结算规范85%的，那么按实践发生的费用额结算。.3、参保患者因病种范围内的疾病住院的，同时出现病种范围内的两种以上疾病或治疗，其结算规范按本次住院治疗主要疾病中费用最高的一种病种结算规范执行，并在此根底上追加10%的结算费用；因病种范围内的某一种疾病住院同时伴有其他疾病的，其住院费用按该病种结算规范执行，并在此基础上追加10%的结算费用。如因其他疾病住院治疗并有病种结算范围内的疾病或者治疗的，其住院费用按照“考核付费结算方法进展结算。 .4、精神类疾病住院费用按日结算。住院时间超越90日的费用在日结算规范的根底上降低30%，住院超越120日的费用在结算规范根底上降低40%，住院超越180日的费用在结算标准根底上降低50%。.5、门诊腹膜透析、血液透析每月按次数结算。其中：血液透析平均每人每月最多支付10次，超越按10次支付；腹膜透析平均每人每月