阿片类药物和肺癌癌痛PPT通用课件

1、阿片类药物和肺癌癌痛主要内容阿片类药物与肺癌伴发的疼痛控制肺癌伴发的癌痛介绍肺癌伴发癌痛的治疗阿片类药物可以安全有效的缓解肺癌伴发的疼痛阿片类药物与肺癌伴发的呼吸困难的控制阿片类药物可以缓解“肺源性呼吸困难”肺癌伴发癌痛的介绍肺癌的概况我国肺癌发病率肺癌患者癌痛发病率肺癌伴发癌痛对患者生活的影响肺癌伴发癌痛的原因和病理生理类型肺癌伴发癌痛的特点肺癌的概况肺癌是全球最常见的恶性肿瘤，且80-90%的患者在确诊后一年内死亡对于肺癌的治疗来说，姑息治疗显得更为重要在肺癌患者中，疼痛是最恐惧也最常见的症状之一就全球和中国而言，肺癌在所有肿瘤中无论发病率和死亡率均居首位。总(万例)男(万例)女(万例)2

2、000年2005年2633121738502002年和2005年我国肺癌发病情况 数据源于全国肿瘤防治研究办公室肺癌的概况对Medline (1966-2002.6)和Cancerlit (1975-2002.5)的的32篇文献的回顾性分析显示：平均47%(6-100%)的肺癌患者伴有疼痛平均27%(8-85%)的门诊肺癌患者伴有疼痛平均76%(63%-88%)的临终关怀医院的肺癌患者伴有疼痛Lung Cancer.2004 Mar;43(3)247-57肺癌伴发癌痛对171名不卧床的晚期肺癌患者的关于呼吸困难、疼痛、乏力对日常活动(包括正常工作、走路、睡觉、情绪、与他人沟通、一般活动、享受生

3、活)影响的调查显示：50%以上的患者至少一项生活活动受到呼吸困难和乏力的影响，40%的患者受到疼痛的影响。呼吸困难和乏力主要影响物理活动，如走路和工作；疼痛平均的影响所有生活活动。程度较低的症状(1-3，0-10数字量表)足以影响至少一项生活活动。J Pain Symptom Manage. 2002 May;23(5):417-23癌痛严重影响肺癌患者的生活质量肺癌伴发癌痛肺癌癌痛的原因肿瘤浸润或转移73%(44-87%) 治疗引起的疼痛(手术、化疗、放疗)11%(5-17%)与癌症无关的合并症(慢性疼痛疾病如偏头痛等) 14%(5-28%)肺癌癌痛的病理生理类型伤害性疼痛 主要病理生理类型

4、73%(75-86%)躯体性疼痛内脏性疼痛神经病理性疼痛30%(25-32%)1.现代肺癌诊断与治疗 2.Lung Cancer.2004 Mar;43(3)247-57肺癌伴发癌痛组织型与疼痛：疼痛发生率：腺癌小细胞未分化癌 鳞癌临床分期与疼痛：早期(、期)疼痛少而轻中晚期(、期) 疼痛多而重癌转移、浸润器官与疼痛：疼痛发生率及程度：骨、神经系统、腹膜转移软组织、脏器转移精神状态与疼痛：精神状态异常者数量 疼痛病例无疼痛病例辽宁医学杂志,2002,16(3)146-147肺癌伴发癌痛主要内容阿片类药物与肺癌伴发的疼痛控制肺癌伴发的癌痛介绍肺癌伴发癌痛的治疗阿片类药物可以安全有效的缓解肺癌伴发

5、的疼痛阿片类药物与肺癌伴发的呼吸困难的控制阿片类药物可以缓解“肺源性呼吸困难”抗癌治疗消除癌痛的根源：手术、放疗、化疗针对疼痛进行治疗改变疼痛的感受药物治疗 最主要的癌痛治疗方法非阿片类镇痛药非甾体抗炎药阿片类镇痛药辅助用药非药物治疗针灸、理疗、神经电刺激、心理治疗1. 现代肺癌诊断与治疗 查人俊369页 2. 凯氏内科学 Humes,H.D.1876页肺癌伴发的癌痛治疗原则骨转移疼痛：综合治疗包括：放射治疗、阿片类止痛药、非甾体类抗炎药、双膦酸盐类、辅助性药、放射核素、固定术、化疗等神经病理性疼痛：属于难治性疼痛临床表现特点：痛觉过敏及异常。可为灼痛、电击样痛、轻 触摸痛、麻木样痛、刀割样痛

6、、坠胀感等除用阿片药外，合理使用辅助用药，如抗抑郁药、抗惊厥药、局部麻醉剂、糖皮质激素等突发性疼痛按时用药的同时，备用速效或短效止痛药肺癌伴发癌痛治疗特殊类型癌痛的治疗临床误区阿片类药物可引起呼吸抑制，会加重肺源性呼吸困难，不能用于肺癌伴发的癌痛治疗事实上肺部疾病引起的呼吸困难是外周性病变即肺部病变所致，而阿片类药过量时所引起的呼吸抑制是对呼吸中枢抑制的副作用。阿片类药本身不加重肺部病变临床实践证明：阿片类药物可以安全有效的应用于肺癌伴发的癌痛治疗肺癌伴发癌痛治疗疼痛分级中国疼痛医学杂志1998,4（3）179-180疼痛人数硫酸吗啡控释片有效控制肺癌伴发的癌痛肺癌伴发癌痛治疗硫酸吗啡控释片(

7、60-120mg/日)治疗21例-期肺癌患者，治疗有效率达81%。30例、期肺癌癌痛患者应用硫酸吗啡控释片(美施康定)治疗癌痛(60-120mg/日，2周以上)，无1例发生呼吸抑制。临床荟萃 1998,13（22）1031 呼吸频率 PH PaO2 PaCO2 FEV1 FEV1% PEFR (次/分) (KPa) (KPa) (L/s)治疗前 18.12.14 7.400.06 11.722.47 5.390.71 0.710.54 68.213.4 1.280.95用药后5h 18.41.84 7.410.03 11.632.31 5.380.76 0.730.48 69.112.7 1.

8、321.12用药后4d 19.21.43 7.420.05 11.692.62 5.460.98 0.750.61 71.415.65 1.311.03 P值 p0.05 p0.05 p0.05 p0.05 p0.05 p0.05 p0.05 30例肺癌癌痛患者美施康定治疗前后肺功能情况肺癌伴发癌痛治疗美施康定是临床普遍应用的可持续12小时疗效的控释口服强效镇痛药，适用于癌症患者的镇痛治疗，可显著提升患者生活质量。本组部分患者在研究结束后继续观察2-3个月，并继续使用美施康定，亦未发现呼吸抑制。美施康定用于肺癌疼痛治疗是安全、有效的。肺癌伴发癌痛治疗临床荟萃 1998,13（22）1031P=

9、0.0053P=0.0025P=0.0098P=0.0010P=0.0588P=0.0082%肺癌伴发癌痛治疗对非阿片类药物治疗无效的癌症患者(N=20，肺癌为主)奥施康定5mg片剂每12小时给药，并根据疼痛强度调整剂量，进行为期7天的治疗，结果表明，在给药后的24小时即见显著止痛效果，至研究第7天，止痛效果更加明显。 Jpn J Clin Oncol. 2004 Oct;34(10):608-14. %患者比例在上述试验中，研究终点治疗依从性分级显著得到改善(与基线相比，P=0.0024)。 肺癌伴发癌痛治疗Jpn J Clin Oncol. 2004 Oct;34(10):608-14.

10、P=0.013P=0.014外科术后癌痛治疗在外科手术后，分别给予奥施康定（n=70）和标准治疗（n=101）进行止痛，2周后发现，二治疗组疼痛强度及疼痛缓解率无显著性差异，但奥施康定组功能损害评分显著低于标准治疗组而给药间隔时间则显著长于标准治疗组。 控释型奥施康定对非阿片类药物治疗的无效的肺癌（为主）患者具有稳定、持续的镇痛作用。控释型奥施康定可有效缓解术后疼痛。控释型奥施康定以5mg片剂每12小时给药，并根据疼痛强度进行剂量滴定是有效的。患者对控释型奥施康定副作用耐受良好。肺癌伴发癌痛治疗Jpn J Clin Oncol. 2004 Oct;34(10):608-14. 什么是呼吸抑制呼

11、吸功能主要体现在通气和换气两方面，呼吸抑制是指肺通气不足，表现为呼吸频率减低及潮气量减低，PaO2下降、PaCO2升高。对轻度通气不足的病人，如吸入氧浓度高，PaO2可不降低，但PaCO2升高由于呼吸动作是在呼吸中枢调解下由呼吸肌的活动去实现，因此呼吸抑制分为中枢性(呼吸中枢抑制)和外周性(呼吸肌麻痹)两种阿片类药物过量所致的呼吸抑制属于中枢性呼吸抑制强阿片类药物芬太尼具有中枢性及外周性的双重呼吸抑制作用，因此使用时要特别关注此不良反应姚尚龙,王俊科. 临床麻醉学. 人民卫生出版社阿片类所致的呼吸抑制疼痛症状可天然拮抗阿片类药物导致的呼吸抑制副作用肺癌患者长期使用阿片类药能很快对阿片药物导致的

12、呼吸抑制产生耐受阿片药物对呼吸中枢抑制的副作用，一般仅发生在用药过量或肾功能不全导致药物蓄积时麻醉药品、第一类精神药品使用培训和考核指导手册阿片类所致的呼吸抑制呼吸抑制极少发生!阿片类药物治疗肺癌伴发的癌痛阿片所致呼吸抑制的解救偶尔在疼痛迅速缓解和疼痛剌激不再能抵消阿片类药物镇静作用时，会发生呼吸抑制纳络酮：已对阿片类药物耐药者，对拮抗剂非常敏感，应逐渐增加剂量，使改善呼吸功能却不拮抗镇痛作用纳络酮应用指征：呼吸次数降至：8次/分用法：纳络酮0.4mg+NS10ml 每分钟用药0.5ml(0.02mg) 或纳络酮0.4mg+5%GS250ml 不断调整剂量，直到好转 Gerard A.Cari

13、ng for the Dying Patient With Lung Cancer,CHEST 2002; 122:10281036主要内容阿片类药物与肺癌伴发的疼痛控制肺癌伴发的癌痛介绍肺癌伴发癌痛的治疗阿片类药物可以安全有效的缓解肺癌伴发的疼痛阿片类药物与肺癌伴发的呼吸困难的控制阿片类药物可以缓解“肺源性呼吸困难”阿片药物可以缓解“肺源性呼吸困难”呼吸困难定义呼吸困难分类阿片药物治疗呼吸困难的可能机制阿片药物治疗呼吸困难的适应症临床资料显示阿片药物可以成功的治疗肺源性呼吸困难吗啡治疗呼吸困难用药方法阿片药物治疗呼吸困难的注意事项呼吸困难的定义美国胸科协会定义呼吸困难（dyspnoea)是指

14、主观上感到的不同程度、不同性质的呼吸不舒适的感觉，这种感觉是由可能诱导生理、行为反应的多种生理、心理、社会环境因素相互作用的结果。Dyspnoea: mechanisms, assessment and management: a consensus statement. Am J Respir Crit Care Med 1999;159:32140.呼吸困难的病因分类肺源性呼吸困难：气道阻塞、肺部疾病、胸廓胸膜疾病、呼吸肌 膈运动障碍心源性呼吸困难：各种原因所致的左心和(或)右心衰竭、心包压塞、肺栓塞中毒性呼吸困难：各种原因引起的酸中毒、药物和化学物质中毒(吗啡类药物中毒、CO中毒等) 神

15、经精神性呼吸困难：器质性颅脑疾患所致呼吸中枢功能障碍、精神或心理疾病血源性呼吸困难：重度贫血、高铁血红蛋白血症、硫化血红蛋白血症陈文斌 诊断学第六版 33页 人民卫生出版社阿片类药物缓解呼吸困难的机制通过对作用于右后脑回的阿片受体来调节对呼吸困难的感知降低呼吸中枢对CO2的敏感性，减弱过度的反射性呼吸兴奋，使急促浅表的呼吸得到缓解通过对大脑的镇静作用，降低新陈代谢，减少氧耗量，从而减少通气量；镇静作用又有利于消除患者的焦虑、恐惧情绪扩张外周血管、降低外周阻力，减轻心脏前后负担镇痛王雅敏，阿片类药物在治疗晚期COPD呼吸困难中的应用，四川医学，2004，25(12):1365-1367 药理学第

16、六版 人民卫生出版社阿片药物缓解“肺源性呼吸困难”的适应症晚期COPD、肺癌等肺部疾病患者、临终前患者出现持续性呼吸困难，静息时呼吸频率30次/分，轻微用力增加到40次/分或以上时，患者感到痛苦、恐惧、焦虑，生活质量下降以上情况下，针对基础疾病的治疗对缓解呼吸困难不理想此时在氧疗、使用支气管舒张药物的基础上可以考虑采取阿片类药物进行对症治疗 应用阿片药物的目的是减轻气喘的感觉姑息医学，246页，李金祥，Robert Geoffrey Twycross，Mellat Pilgrim Davis主编，人民卫生出版社吗啡可以有效缓解“肺源性呼吸困难”国外一项研究对18项关于阿片药物减轻呼吸困难(主要

17、为COPD)的临床研究结果做了Meta-分析，所选均为双盲、随机对照、交叉设计的临床研究，分析表明：阿片类药物对减轻呼吸困难的感知有显著的统计学意义。(P=0.0008)口服或者肠道外给药较雾化吸入有更强的减轻呼吸困难的作用。(P=0.02)COPD患者、肺癌及其他疾病导致的呼吸困难患者，对阿片的反应性无明显差别。 A-L Jennings , A systematic review of the use of opioids in the management of dyspnoea, Thorax 2002;57;939-944吗啡有效缓解“肺纤维化所致呼吸困难”Stephen Allen

18、，Low dose diamorphine reduces breathlessness without causing a fall in oxygen saturation in elderly patients with end-stage idiopathic pulmonary fibrosis，Palliative Medicine 2005; 19: 128-130治疗前治疗后15m治疗后30mP *呼吸困难指数8336360.0001心率(次/分)9987860.007呼吸频率(次/分)11510986无差异收缩压115109108无差异血氧饱和度(%)939293无差异11例

19、老年终末期未使用过阿片类的特发性肺纤维化患者，皮下注射2.5mg二乙酰吗啡，15分钟后，呼吸困难指数(100mm视觉模型量表)显著降低(P=0.007)，平均呼吸频率、收缩压和血氧饱和度均无显著下降，并维持至给药后30分钟，后续口服吗啡治疗能保持降低呼吸困难的有效状态，并且所有患者均无呼吸抑制症状。*治疗后15m与治疗前相比吗啡有效缓解“肺癌晚期呼吸困难”9例癌症伴呼吸困难患者(7例为原发肺癌，2例为肺转移癌)第一日随机分为吗啡治疗组(未使用过吗啡者：5mg；使用吗啡者：在7.5mg q4h口服剂量基础上3.75mg皮下注射)和安慰剂组，第二日分组对调。呼吸困难程度通过VAS(0-100)和Borg(0-10)评分方法评定。结果显示：给药45分钟后，两种呼吸困难评分均明显下降，给药后15分钟至180分钟呼吸困难程度保持下降。C. Mazzocato，The effects of morphine on dyspnea and ventilatory function in elderly patients with advanced cancer: A randomized double-blind controlled trial. Annals of Oncology